食品經(jīng)營許可證申請表2

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A.1-1《食品經(jīng)營許可證》申請書食品經(jīng)營許可證申請表2優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）NO：《食品經(jīng)營許可證》申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照上要求一致。申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》申請書；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件?！妒称方?jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）住所省市縣(市/區(qū))經(jīng)營場所省市縣(市/區(qū))實體門店□是，□否倉庫地址（如有）省市縣(市/區(qū))主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；網(wǎng)絡(luò)銷售：□是，□否；網(wǎng)絡(luò)訂餐：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖。2.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。3.食品銷售經(jīng)營者：（1）商場超市□大型（＞2000㎡）□中型（＞200，≦2000㎡）□便利店（≦200㎡連鎖）；（2）食雜店□（＜200㎡）；（3）食品批發(fā)經(jīng)營者；（4）無實體門店食品經(jīng)營者：4.餐飲服務(wù)經(jīng)營者：□特大型餐飲（＞3000㎡）□大型餐飲（＞500㎡，≦3000㎡）□中型餐飲（＞150㎡，≦500㎡）□小型餐飲（＞50㎡，≦150㎡）□小微餐飲（≧5㎡，≦50㎡）□中央廚房□集體用餐配送單位5.單位食堂：□學(xué)校食堂□托幼機構(gòu)食堂□建筑工地食堂□機關(guān)企事業(yè)單位食堂□養(yǎng)老機構(gòu)食堂□其他食堂。經(jīng)營項目1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品、含熟食制品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品、含熟食制品）銷售3.□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4.□其他類食品銷售5.□熱食類食品制售6.□冷食類食品制售7.□生食類食品制售8.□糕點類食品制售糕點類食品制售（含裱花蛋糕）糕點類食品制售（不含裱花蛋糕）9.□自制飲品制售（□普通類□自釀酒□鮮奶吧）10.□其他類食品制售申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址省市縣(市/區(qū))證件類型證件號固定移動法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定移動委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）A.1-2《食品經(jīng)營許可證》申請審核意見表《食品經(jīng)營許可證》申請審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會信用代碼（證件號碼）住所省市縣(市/區(qū))經(jīng)營場所省市縣(市/區(qū))倉庫地址（如有）省市縣(市/區(qū))主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.1-3核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注印刷經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱（蓋章）敬告1、在簽署文件和填表前，申請人應(yīng)當(dāng)閱讀《印刷業(yè)管理條例》（國務(wù)院令第315號）等相關(guān)法規(guī)和本申請書，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人對其所提交的文件資料、證件的真實性、有效性和合法性承擔(dān)責(zé)任。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，并附屬復(fù)印件，確有特殊情況不能提交原件的，應(yīng)當(dāng)提交加蓋公章的文件、證件復(fù)印件。4、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、申請人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫申請書或簽字。6、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)規(guī)整、潔凈，不得涂改。本人在申請表格中所填項及提供的相關(guān)文件和證件符合國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，不含任何虛假成份，謹(jǐn)此確認(rèn)，否則愿負(fù)一切法律責(zé)任。申請人簽字：申請日期：年月日印刷經(jīng)營許可證申請文件資料清單序號文件名稱備注1《印刷經(jīng)營許可證申請書》原件1份2名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知或《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件1份，驗原件3企業(yè)（公司）章程（個體無需提供）復(fù)印件1份，驗原件4申請人、負(fù)責(zé)人的身份證明材料復(fù)印件1份，驗原件5營業(yè)場所的產(chǎn)權(quán)證明或者經(jīng)房屋租賃管理部門登記的備案的房屋租賃合同復(fù)印件1份，驗原件6法定驗資機構(gòu)出具驗資證明或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件1份，驗原件申請人（單位）提交的文件、資料目錄序號文件名稱有關(guān)說明頁數(shù)123456提交材料人簽字：聯(lián)系：(以上由企業(yè)填寫)(本欄由登記機關(guān)填寫)以上共收到份文件，其中原件份受理人簽字：收齊應(yīng)當(dāng)提交文件的日期：收件人簽字：注:1、“有關(guān)說明”欄應(yīng)注明提交的文件、證件是原件還是復(fù)印件。2、本表不夠填時，可復(fù)印續(xù)填附后。3、申請人指企業(yè)的董事長或者執(zhí)行董事，個體企業(yè)的具體投資經(jīng)營人員。4、負(fù)責(zé)人指公司任命的經(jīng)理。一、申請報告事項企業(yè)名稱企業(yè)地址經(jīng)營地址聯(lián)系郵政編碼廠房建筑面積平方米場地性質(zhì)購建租用注冊資本(小寫)萬元經(jīng)營范圍企業(yè)類型□有限責(zé)任公司□有限責(zé)任公司(國有獨資)□股份公司□股份公司(上市)□個體獨立企業(yè)□中外合資企業(yè)□中外合作企業(yè)□外商獨資企業(yè)□其他企業(yè)設(shè)備清單申辦單位上級主管部門意見(簽章)年月日注:1、“企業(yè)地址”指公司辦公所在地，“經(jīng)營地址”指經(jīng)營場所所在地，這兩欄應(yīng)填寫市、區(qū)、街道名稱、門牌號、房間號。2、“企業(yè)類型”欄打“√”選擇。3、“場地性質(zhì)”欄打“√”選擇。二、法定代表人、負(fù)責(zé)人登記表法定代表人照片性別出生年月住址聯(lián)系個人簡歷負(fù)責(zé)人照片性別出生年月職務(wù)法規(guī)培訓(xùn)證書□有□無住址聯(lián)系個人簡歷注:1、“法定代表人”即董事長或者執(zhí)行董事，個體經(jīng)營者填寫主要投資人。2、“負(fù)責(zé)人”指公司任命的經(jīng)理。3、提交法定代表人和負(fù)責(zé)人的身份證復(fù)印件。4、提交負(fù)責(zé)人的任命書。三、登記主管部門審查意見(本頁內(nèi)容由新聞出版行政部門填寫)現(xiàn)場勘查記錄及審核意見經(jīng)辦人:、、年月日初審人員意見經(jīng)辦人:、、年月日科長意見科長簽名:年月日局長核準(zhǔn)局長簽名:年月日頒發(fā)印刷經(jīng)營許可證號時間危險化學(xué)品經(jīng)營許可證（甲種證）換證申請表申請單位經(jīng)辦人填表日期發(fā)證機關(guān)：申請危險化學(xué)品經(jīng)營許可證的單位應(yīng)提交下列材料（1式5份和電子版1份）：

1、《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表》；2、經(jīng)營單位法定代表人身份證復(fù)印件；3、具有資質(zhì)的安全評價單位出具的安全評價報告；4、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物消防安全驗收文件的復(fù)印件；5、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施產(chǎn)權(quán)或租賃證明文件復(fù)印件；6、劇毒化學(xué)品安全管理制度；7、危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案；8、經(jīng)銷品名祥細(xì)表；9、法律法規(guī)規(guī)定的其他材料。危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表填寫說明一、本表用鋼筆、簽字筆填寫（切勿草書）或用打印機打印。二、本表中的“名稱”、“地址”、“網(wǎng)址”和“信箱”欄目填寫全稱。三、本表中的“企業(yè)類型”是指內(nèi)資企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份、私營企業(yè)、其他企業(yè)）；港、澳、臺商投資企業(yè)（合資經(jīng)營企業(yè)[港或澳、臺資]；港、澳、臺商獨資經(jīng)營企業(yè)；港、澳、臺商投資股份）、外商投資企業(yè)（中外合資經(jīng)營企業(yè)、中外合作經(jīng)營企業(yè)、外資企業(yè)、外商投資股份）。同時，如果是分公司、子公司或辦事處，請在“公司類別”中□上劃“√”。四、本表中的“非企業(yè)類型”、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”、“經(jīng)營場所和儲存設(shè)施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營方式”等欄目分別在□上劃“√”，兼有者兼劃“√”。五、本表中的“企業(yè)屬性”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫中央管理企業(yè)、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）屬企業(yè)、其他隸屬企業(yè)。六、本表中的“登記機關(guān)”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營單位所在地的營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機關(guān)。七、本表中的“劇毒化學(xué)品”應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營的品名，“其他危險化學(xué)品”應(yīng)當(dāng)填寫經(jīng)營的類別。企業(yè)名稱

注冊地址

聯(lián)系郵政編碼

企業(yè)網(wǎng)址電子信箱企業(yè)類型非法人類別分公司□子公司□辦事處□特別類別個體工商戶□零售商店（場）□經(jīng)濟(jì)性質(zhì)全民所有制□集體所有制□私有制□主管單位

登記機關(guān)

法定代表人安全負(fù)責(zé)人

包首先職工人數(shù)技術(shù)管理人數(shù)安全管理人數(shù)注冊資本固定資產(chǎn)上年銷售額經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)自有□租賃□承包□儲存設(shè)施地址建筑結(jié)構(gòu)儲存能力

產(chǎn)權(quán)自有□租賃□承包□申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品

其他危險化學(xué)品成品油液化氣經(jīng)營方式批發(fā)□零售□化工企業(yè)外設(shè)銷售網(wǎng)點□主要管理制度主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注水平式泡沫產(chǎn)生器消防水炮消防泡沫炮消防水罐干粉滅火器主要專業(yè)人員及保管、驗收、養(yǎng)護(hù)人員情況姓名性別年齡專業(yè)何時何校、系（班）畢業(yè)從事危險品工作年限技術(shù)職稱或職務(wù)填表人簽名主管人員簽名法定代表人簽名（單位公章）申請經(jīng)營危險化學(xué)品品名劇毒化學(xué)品編號品名編號品名編號品名其它危險化學(xué)品易制毒化學(xué)品成品油運輸工具用壓宿天然氣縣（市、區(qū)）安監(jiān)部門初審意見一、經(jīng)營單位是否具備以下基本條件：1、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物符合GBJ16標(biāo)準(zhǔn)和《爆炸危險品場所安全規(guī)定》、《倉庫防火安全管理規(guī)則》等規(guī)定□2、經(jīng)營和儲存場所、設(shè)施、建筑物經(jīng)公安消防機構(gòu)驗收合格□3、經(jīng)營條件、儲存條件符合GB18265和GB15603的規(guī)定□4、企業(yè)法定代表人和主管人員經(jīng)過省級專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書□5、企業(yè)業(yè)務(wù)人員經(jīng)過市（州）難專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書□6、有健全的安全管理制度□7、劇毒化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案□8、有危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案□9、法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料□二、經(jīng)營單位是否提交下列材料：1、《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表》□2、企業(yè)法定代表人身份證復(fù)印件