老年糖尿病患者的血糖管理-PPT

老年糖尿病患者的血糖管理主要內(nèi)容老年糖尿病的現(xiàn)狀與管理老年糖尿病患者應(yīng)更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治療應(yīng)注重安全性目前，我國老年人口比例高達(dá)16.1%

預(yù)測到2050年，我國老年人口比例將超過30%2015年末人口數(shù)及年齡組成2015年，我國60歲及以上的老年人口達(dá)2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%預(yù)計到2050年，我國老年人口比例將超過30%60歲及以上人口所占百分比，%0~9%10~19%20~24%25~29%≥30%2015年全球60歲及以上老年人口所占比例2.22億16.1%預(yù)測2050年全球60歲及以上老年人口所占比例超過30%糖尿病患病率隨年齡增長，老年糖尿病患者比例大2010年年齡(歲)患病率(%)YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-58.老年患者血糖控制不理想控制率定義：經(jīng)降糖藥治療，HbA1c<7.0%的糖尿病患者比例中國成年人血糖控制率(%)一項橫斷式調(diào)查研究，隨機抽取來自162個糖尿病預(yù)防控制中心的98658例中國成年人YuXuetal.JAMA.2013;310(9):948-958血糖控制率(%)糖尿病減少老年人群壽命10年間20年間糖尿病死亡率隨時間增加糖尿病導(dǎo)致早亡——人均死亡損失壽命年：5.4—6.8人年60歲以上人群死亡率明顯增高《老年糖尿病診療措施專家共識》中華內(nèi)科雜志2014,53(3):243-251.（北京1991-2000）（上海市徐匯區(qū)1986~2005年）（武漢1975-2006年）30年間對老年糖尿病患者進行綜合評估，制定個體化治療方案中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-51.評估內(nèi)容了解血糖控制水平了解自身血糖調(diào)節(jié)能力評估是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖對糖尿病合并癥進行早期篩查評估自我管理水平Step1：評估強化血糖控制的獲益（目標(biāo)值HbA1c＜7%）強化血糖控制可能減少微血管并發(fā)癥，尤其對于新發(fā)糖尿病患者期望壽命＞15年Step1b：評估期望壽命下強化血糖控制的微血管獲益不確定強化血糖控制能否減少微血管并發(fā)癥期望壽命8-15年強化血糖控制不太可能減少微血管并發(fā)癥期望壽命＜8年Step1a：評估強化血糖控制的心血管獲益大多數(shù)的證據(jù)顯示，強化血糖控制不減少老年人的心血管事件LipskaKJ,etal.JAMA.2016,315(10):1034-1045.Step2：評估強化血糖控制的危害強化血糖控制的潛在風(fēng)險增加風(fēng)險可能性的因素降低風(fēng)險可能性的因素低血糖年齡＞80歲年齡≤80歲認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能正常糖尿病病程長糖尿病病程短胰島素治療飲食干預(yù)或口服二甲雙胍治療其他不良事件，包括藥物間相互作用及藥物-疾病相互作用多藥治療飲食干預(yù)或口服單藥治療治療負(fù)擔(dān)沉重胰島素治療口服單藥治療復(fù)方用藥單方用藥經(jīng)濟條件較差經(jīng)濟條件寬裕LipskaKJ,etal.JAMA.2016,315(10):1034-1045.Step3：根據(jù)患者情況設(shè)定個體化降糖目標(biāo)

（HbA1c7.5-9%）采用較高HbA1c目標(biāo)值：b強化血糖控制獲益的可能性小發(fā)生風(fēng)險的可能性大治療負(fù)擔(dān)難以承受采用較低HbA1c目標(biāo)值：a強化血糖控制獲益的可能性大發(fā)生風(fēng)險的可能性小治療負(fù)擔(dān)可接受LipskaKJ,etal.JAMA.2016,315(10):1034-1045.中國共識建議的老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-51.HbA1c分層預(yù)期壽命并發(fā)癥及伴發(fā)疾病低血糖風(fēng)險治療HbA1c<7.5%>10年較輕一般胰島素促泌劑或以胰島素治療為主HbA1c<8.0%>5年中等有胰島素促泌劑或以多次胰島素注射治療為主HbA1c<8.5%<5年完全喪失自我管理能力等情況有避免嚴(yán)重高血糖、消除糖尿，從而改善高血糖滲透性利尿和營養(yǎng)負(fù)平衡主要內(nèi)容老年糖尿病的現(xiàn)狀與管理老年糖尿病患者應(yīng)更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治療應(yīng)注重安全性老年2型糖尿病患者存在早相胰島素分泌缺失MeneillyGS,etal.DiabetesCare.1996;19:1320-5.

葡萄糖刺激后的胰島素分泌情況胰島素(pmol/L)時間（min）胰島素(pmol/L)瘦正常老年人瘦T2DM老年患者肥胖正常老年人肥胖T2DM老年患者時間（min）早相胰島素分泌缺失與餐后高血糖密切相關(guān)早相胰島素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高DelPratoS.,etal.Diabetologia.2003;46(Suppl1):M2–M8餐后高血糖影響患者整體血糖達(dá)標(biāo)WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77:280–5.結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對于HbA1c未達(dá)標(biāo)(>7%)的患者，其血糖不達(dá)標(biāo)主要歸因于餐后血糖升高一項研究對164名血糖控制不佳的T2DM患者進行干預(yù)，觀察餐后及空腹血糖水平對整體血糖達(dá)標(biāo)的意義HbA1c>7%(n=44)HbA1c≤7%(n=120)血糖(mmol/L)時間(h)***組間比較,*P<0.0512.111.110.08.97.86.75.6**和年輕患者相比，老年患者餐后血糖對HbA1c貢獻更大餐后血糖的貢獻度(%)HbA1c（%）MunshiMN,etal.JAmGeriatrSoc.2013;61:535–41.餐后高血糖與CVD死亡風(fēng)險呈線性關(guān)系DECODA(n=6,817)FPG(mmol/L)

經(jīng)餐后2小時血糖校正2hPPG(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多變量風(fēng)險率<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p*=0.81p#=0.83p*<0.001p#<0.001全因死亡*心血管死亡#NakagamiTandDECODAStudyGroup.Diabetologia.2004;47:385–94.餐后高血糖與微血管病變風(fēng)險增加有關(guān)ShiraiwaT,etal.BiochemBiophysResCommun.2005;336(1):339-45.餐后2h血糖水平(mmol/L)視網(wǎng)膜病變—+神經(jīng)病變—+腎臟病變—+12.4±3.915.4±4.312.4±3.914.4±4.312.5±4.114.1±4.1P<0.0005P<0.0005P<0.0005一項在日本進行的橫斷面研究，納入232名T2DM患者，觀察其餐后血糖水平與微血管并發(fā)癥的關(guān)系控制餐后血糖對提高患者達(dá)標(biāo)率很重要僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時，仍有36%的患者HbA1c不達(dá)標(biāo)餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時，僅有6%的患者HbA1c不達(dá)標(biāo)WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77:280–5.HbA1c達(dá)標(biāo)(<7.0%)的患者比例針對年齡30到75歲、21天內(nèi)發(fā)生過急性心梗的T2DM患者使用胰島素分別控制餐后血糖(三餐前給予lispro)和空腹血糖(給予甘精qd或bid)，平均隨訪963天。其中，年齡>65.7歲的患者被分入老年亞組結(jié)果顯示：與基礎(chǔ)胰島素治療相比，重點降低餐后血糖的治療可以降低老年亞組CV事件發(fā)生率重點降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件發(fā)生率RazI,etal.DiabetesCare.2011;34(7):1511–3.餐時胰島素治療(n)189156145143137137135133基礎(chǔ)胰島素治療(n)210158147137132129128125未發(fā)生主要心血管事件的概率P=0.029（天）餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素空腹早餐后午餐前午餐后晚餐后次日空腹組間P<0.05晚餐前血糖(mmol/L)餐時胰島素--基線基礎(chǔ)胰島素--基線餐時胰島素--治療后基礎(chǔ)胰島素--治療后重塑早相胰島素分泌可降低餐后血糖BruceDG,etal.Diabetes.1988;37(6):736-44.△血糖（mmol/L）△胰島素（mU/L）060120180060120180時間（min）時間（min）T2DM患者給予外源性早相胰島素T2DM患者非糖尿病人群對照組5101520250306090120150180時間（min）303540胰島素（mU/L）瑞格列奈模擬生理，重塑早相胰島素分泌IVGTT（靜脈葡萄糖耐量試驗）0格列吡嗪5mg瑞格列奈0.5mg

格列吡嗪控釋片5mg

格列本脲2.5mg安慰劑

過依,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2005;21(3):206-10.老年人中瑞格列奈的藥代動力學(xué)與年輕人沒有顯著差異HatorpV,etal.clinicaltherapeutics.1999;21(4):702-10.時間(h)多次使用后瑞格列奈濃度(ng/ml)年輕成人組老年人組瑞格列奈單藥治療具有理想的降糖療效空腹血糖餐后血糖血糖降幅(mmol/L)P＜0.001P＜0.001HbA1cHbA1c降幅(%)P=0.0018基線5.966.98基線12.0113.0816.8619.20一項為期10周的雙盲、平行、安慰劑對照、隨機研究，納入飲食治療、SU-naive的T2DM患者25例，治療10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)劑量，0.5mg-4mg/餐前VanGaalLF,etal.DiabetesResClinPract.2001;53(3);141-8.在大于65歲老年患者中，

瑞格列奈控制血糖顯著優(yōu)于格列本脲PapaG,etal.DiabetesCare.2006;29(8):1918-20.一項24周隨機、非盲、交叉對照研究，納入年齡≥65歲(平均74.6歲)、平均HbA1c7.9％的T2DM患者90例，隨機接受瑞格列奈治療（三餐前）或格列本脲治療（Bid）。P=0.008P<0.0001(%)(mmol/L)(mmol/L)變化值大于75歲的患者中，

瑞格列奈較格列本脲更有效控制血糖以格列本脲為基線，瑞格列奈在降低HbA1c、FPG和2hPPG方面均明顯優(yōu)于格列本脲PapaG,etal.DiabetesCare.2006;29(8):1918-20.年齡≥75歲，N=37P=0.0006P=0.01P=0.03*變化值*****HbA1c(%)FPG(mmol/L)2hPPG(mmol/L)中國薈萃分析：

瑞格列奈控制餐后血糖優(yōu)于磺脲類藥物及α-糖苷酶抑制劑紀(jì)立農(nóng),等.中國糖尿病雜志.2013;21(10):907-12.WMD:加權(quán)均數(shù)差值；*P<0.05瑞格列奈vs.

安慰劑13(588/574)-3-2-101餐后血糖(mmol/L)研究數(shù)量(研究例數(shù))WMD95%CI-2.28*[-2.88,-1.69]瑞格列奈vs.α-糖苷酶抑制劑4(177/172)瑞格列奈vs.二甲雙胍7(525/521)瑞格列奈vs.噻唑烷二酮類3(79/78)瑞格列奈vs.磺脲類46(2136/1999)瑞格列奈vs.那格列奈23(1196/1197)-1.13*[-1.51,-0.75]-0.86*[-1.65,-0.08]-0.52[-1.15,0.10]-1.23*[-1.54,-0.91]-0.11[-0.34,0.13]瑞格列奈占優(yōu)其他藥物占優(yōu)主要內(nèi)容老年糖尿病的現(xiàn)狀與管理老年糖尿病患者應(yīng)更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治療應(yīng)注重安全性低血糖是老年糖尿病患者常見的代謝并發(fā)癥HuangES,etal.JAMAInternMed.2014;174(2):251-8.事件數(shù)/1000例患者糖尿病病程0-9年年齡事件數(shù)/1000例患者糖尿病病程≥10年年齡老年患者低血糖癥狀、體征不明顯納入老年(≥65歲)及中年(39-64歲)T2DM患者各13例，分別檢測低血糖(2.8mmol/L)穩(wěn)態(tài)下，患者的激素、主觀癥狀及認(rèn)知反應(yīng)時間。結(jié)果顯示：在低血糖穩(wěn)態(tài)末期，中年患者自覺癥狀評分與神經(jīng)癥狀評分均顯著性高于老年患者。BremerJP,etal.DiabetesCare.2009;32:1513-7.老年T2DM中年T2DM神經(jīng)癥狀評分基線低血糖恢復(fù)P<0.01121086420自覺癥狀評線低血糖恢復(fù)P<0.05老年患者低血糖反應(yīng)較慢反應(yīng)時間(ms)基線低血糖恢復(fù)基線低血糖恢復(fù)5505004504003503002500**********P<0.01老年T2DM患者的基線期、低血糖穩(wěn)態(tài)期及低血糖后恢復(fù)期的時間均較中年患者延長老年T2DM中年T2DMBremerJP,etal.DiabetesCare.2009;32:1513-7.老年人癥狀、體征不明顯年齡相關(guān)的變化合并并發(fā)癥與其他疾病情況錯判的胰島素用量多種藥物的聯(lián)合使用與藥物副作用老年糖尿病患者發(fā)生低血糖與多種因素相關(guān)不穩(wěn)定的營養(yǎng)攝入老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的相關(guān)危險因素ScottKOber,etal.ClinicalInterventionsinAging.2006;1(2):107–13.糖尿病合并腎功能不全患者的低血糖發(fā)生率明顯升高一項回顧性隊列研究，以合并CKD,

DM（Type1或2）分層，評估患者的低血糖風(fēng)險（BG<3.8mmol/L）*所有率比率，P<0.0001MaureenF.Moenetal.ClinJAmSocNephrol.2009;4(6):1121–1127.低血糖發(fā)生相對風(fēng)險比***許多老年糖尿病患者不能遵醫(yī)囑規(guī)律飲食研究納入120例老年糖尿病患者，采用自行編制的調(diào)查量表進行調(diào)查，了解其糖尿病控制遵醫(yī)囑情況及個人年齡、文化、工作、家庭等一般情況，分析各因素對不遵醫(yī)囑行為的影響及相關(guān)性

楊建國.中國當(dāng)代醫(yī)藥.2012;19(15):143-4. 不遵醫(yī)囑患者比例不能按建議控制飲食患者比例老年患者選擇降糖藥物需注重安全性腎臟安全性高低血糖風(fēng)險小使用靈活方便瑞格列奈經(jīng)腎臟排泄少瑞格列奈只有＜8%經(jīng)腎臟排泄瑞格列奈代謝產(chǎn)物沒有降糖活性瑞格列奈是第一個被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥經(jīng)尿液排出率參見FDA(美國食品與藥品監(jiān)督管理局)、EMA(歐洲藥品管理局)、CFDA（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書瑞格列奈在T2DM合并腎功能不全的患者中使用

不增加低血糖HasslacherC,etal.DiabetesCare.2003;26(3):886-91.趨勢分析法：

導(dǎo)入期低血糖發(fā)生率隨腎功能損害加重而增加(P=0.007)

瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損害程度不相關(guān)(P=0.074)3個國家/32個中心/281名2型糖尿病患者

肌酐清除率(ml/min/1.73m2)正常大于80輕度損害60-80中度損害40-60重度30-40極重度20-30低血糖發(fā)生率(%)低血糖發(fā)生率(%)導(dǎo)入期瑞格列奈治療組研究對象：N=281，年齡≥35歲的患者，平均年齡>60歲其中腎功能正常151例，不同程度腎功能不全共130例研究終點事件：低血糖事件及降糖療效瑞格列奈隨餐服藥沒有漏餐低血糖DamsboP,etal.DiabetesCare.1999;22:789-94.進餐服藥不進餐不服藥漏餐低血糖發(fā)生率為0瑞格列奈在老年患者中使用低血糖風(fēng)險低一項為期24周的隨機、雙盲、交叉對照研究，共納入90例年齡>65歲的T2DM患者，平均年齡74.6歲，平均HbA1c7.9％，觀察瑞格列奈（餐時服用）和格列本脲（一天兩次）治療的安全性。PapaG,etal.DiabetesCare.2006;29(8):1918-20.*P=0.0004**P<0.0001瑞格列奈格列本脲80607040502030010<4.0mmol/L**<3.3mmol/L<2.7mmol/L**90低血糖事件(次數(shù))老年人常伴胃腸動力障礙TriantafyllouK,etal.BestPractResClinGastroenterol.2010;24:203–15.由藥物引起的胃腸道反應(yīng)在老年人中常見，從而加重老年人的胃腸功能障礙老年人并發(fā)其他臟器病變者