省公共衛(wèi)生老年人課件

國家根本公共衛(wèi)生效勞標準〔第三版〕老年人健康管理效勞標準

潘冰瑩第三版標準要點2021年度省考核第三版標準要點效勞流程：健康體檢、健康評估、健康指導(dǎo)〔告知體檢結(jié)果〕；效勞要求：設(shè)備和人員、信息系統(tǒng)更新與質(zhì)控、宣傳發(fā)動轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民老年健康管理的主要目標是提高老年人群健康水平保障生活質(zhì)量每年為老年人提供1次健康管理效勞：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)；三、工作指標老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整健康體檢體檢表填寫要點老年人健康體檢1.問診：病癥、健康狀態(tài)自評、生活自理能力、生活方式、現(xiàn)存主要健康問題、治療及目前用藥、免疫接種情況

---健康風(fēng)險功能心理疾病既往史狀況信息2.體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、雙側(cè)血壓身高、體重腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷；

---軀體情況信息3.輔助檢查6+2：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂4項、肝功3項、腎功2項、心電圖、腹部B超〔肝膽脾胰〕

---器官功能形態(tài)健康風(fēng)險信息4.健康評價和指導(dǎo)：告知體檢結(jié)果并給予針對性指導(dǎo)和建議病癥勿默認填“無病癥〞4類重點人群的年度體檢，血壓必須測量雙側(cè)血壓要有老年人自理能力評估表老年人認知功能、老年人情感狀態(tài)為推薦工程，該*號目前未要求翻開，盡管在填表說明中有具體做法，這兩項不需要填寫。需要做這兩項篩查時，將有正式文件通知評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總得分老年人生活自理能力評估表根據(jù)下表中5個方面進行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；

19分者為不能自理。建議：在表頭自行添加評估時間、姓名、編號。附件:老年人生活自理能力評估表請勿設(shè)置系統(tǒng)默認項“體育鍛煉〞，指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動，不包括因工作或其他需要而必需進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。如一務(wù)農(nóng)者，8小時在地里干活，不能認為是體育鍛煉。鍛煉方式：填寫最常用的具體鍛煉方式。鍛煉頻率：假設(shè)老年人每天都鍛煉，但周末兒女回家團聚，老人忙著買菜做飯而未鍛煉身體。遇到這種情況，仍勾選“每天〞鍛煉，“每天〞的含義其實指“5～7天/周〞；假設(shè)勾選“每周一次以上〞“偶爾〞“不鍛煉〞，那么一定在“危險因素控制〞中要強調(diào)加強鍛煉?！皥猿皱憻挄r間〞目前概念較模糊?！皥猿皱憻挄r間〞的計量單位為“年〞。一種說法為“自從主動鍛煉開始到目前，堅持鍛煉了多少年〞；另一種說法為，健康體檢表針對的是一年內(nèi)的情況，“堅持鍛煉時間〞指的是這一年中堅持鍛煉了多長時間，可以用來表示。目前無統(tǒng)一說法鍛煉頻率的填寫及相應(yīng)的健康指導(dǎo)建議“吸煙情況〞和“飲酒情況〞“已戒煙〞和“已戒酒〞者填寫戒煙/戒酒前相關(guān)情況“日吸煙量〞：根據(jù)自報的吸煙種類及對應(yīng)量估計個體每日吸煙量〔支〕，按以下原那么換算：1g煙草等價于1支香煙，1支雪茄等價于2支香煙種類包括：過濾嘴香煙、無濾嘴香煙量、雪茄、手卷煙/旱煙量、煙斗/水煙量等“飲酒頻率〞：“偶爾〞指每周飲酒次數(shù)缺乏3次，沒有形成飲酒習(xí)慣；“經(jīng)常〞指每周飲酒至少3次，已形成飲酒習(xí)慣“日飲酒量〞折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量“偶爾〞“經(jīng)常〞的“日飲酒量〞的計算公式為：飲酒量〔兩〕/飲酒次數(shù)或天數(shù)。例如，某人一周內(nèi)喝酒3次，共喝了50兩，那么“日飲酒量〞為50/3=17兩，而不是50/7=7兩在詢問時假設(shè)答復(fù)“不吸煙〞“不喝酒〞，一定要追問“以前是否吸煙/喝酒〞，防止將“已戒煙/酒〞的人勾選為“從不吸煙/飲酒〞的人臟器功能的檢查事實上起到初篩功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值〔五分記錄〕，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字〞〔注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外〕，判斷被檢查者聽力狀況。假設(shè)一個耳朵能聽見，另一個耳朵聽不見，勾選“2〞運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。〞判斷被檢查者運動功能。假設(shè)老年人僅為上樓梯較費力，或者是老年性關(guān)節(jié)炎，沒有到“無法獨立完成任何一個動作〞的程度，此時均勾選“2〞肝功能、腎功能、心電圖、B超等檢查結(jié)果假設(shè)有異常，請具體描述異常結(jié)果血脂4項B超驗單中必須寫明檢查部位假設(shè)本人或家屬未記錄病案號，那么在病案號處填寫“不詳〞主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，是回憶一年內(nèi)的服用最長時間的主要用藥，不是指“現(xiàn)用藥〞，也不是指“醫(yī)囑藥〞，是對既往服藥情況的描述，是過去式的主要用藥，與慢性病患者隨訪表中的“用藥情況〞內(nèi)涵不同西藥填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等用藥時間：指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天，如長期服用某藥填“1年〞服藥依從性：患者服用藥品種類及其用法、用量是否按照醫(yī)囑為據(jù)判斷，與隨訪表的內(nèi)涵相同?！伴g斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏?！安环帹暭礊獒t(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史，指的是最近1年二類疫苗接種情況異常評價疾病評價檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果評價管理的疾病控制不佳新發(fā)疾病1、生活能力評估為“輕度、中度依賴或不能自理”2、體格檢查有異常結(jié)果（血壓高、超重肥胖、中心性肥胖、查體異常等）3、輔助檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果（凡做了檢查出現(xiàn)異常指標都要評價，如高糖尿及其并發(fā)癥、血脂、肝腎功等。如輔助檢查結(jié)果異?？商顚懢唧w檢查項目“偏高”、“偏低”等））填寫異常情況異常結(jié)果告知本人，必要時與臨床醫(yī)生溝通確定“健康評價〞3個疑問舉例假設(shè)高血壓患者一年內(nèi)血壓都控制良好，按照填表說明健康評價應(yīng)該勾選體檢無異常。但是過去強調(diào)只要是高血壓就選有異常，不知如何理解？根據(jù)第三版標準，健康評價無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展。如果高血壓患者血壓控制良好，健康評價為無異常對體檢中血壓測量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評價？如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫“血壓高〞，建議非同日復(fù)查，進一步確診。如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意，需要評價，建議填寫“高血壓、高血壓〞患者體檢時血壓正常，但當年的隨訪曾經(jīng)出現(xiàn)血壓控制不滿意，這種情況要不要寫上高血壓？健康評價是通過體檢時詢問、檢查做出的評價，評價依據(jù)來源就是本次體檢結(jié)果，不包括對上一年度內(nèi)管理過程中的血壓監(jiān)測情況。患者已經(jīng)是納入管理的高血壓患者，如果體檢血壓正常，不評價異常只是表示體檢時患者控制良好。不能反映年度內(nèi)血壓情況。按要求不評價高血壓“健康指導(dǎo)〞健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值這句話意味著即使慢阻肺、惡性腫瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾選“納入慢性病患者健康管理〞，因為沒有相應(yīng)的管理標準健康指導(dǎo)中“納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診〞是針對體檢的疾病和發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果而言的針對危險因素的健康指導(dǎo)在“危險因素控制〞中假設(shè)某人未患有高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙疾病，也未發(fā)現(xiàn)異常的檢查結(jié)果，那么健康指導(dǎo)可以空項。但是老年人的健康指導(dǎo)不能空項，因為老年人還存在骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)、跌倒、疼痛等問題，需要給予健康教育等健康指導(dǎo)“健康指導(dǎo)〞建議下情況納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診既往在管的高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者繼續(xù)納入管理新發(fā)現(xiàn)的明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、嚴重精神障礙患者需納入慢性病管理體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高、血糖高，應(yīng)建議復(fù)查，因未確診，不應(yīng)納入管理體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常檢查結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診等例如，一個40歲的高血壓患者，在體檢中發(fā)現(xiàn)新患了冠心病，在健康評價中，需要填寫新發(fā)現(xiàn)的疾病，即體檢有異常，冠心?。辉诮】抵笇?dǎo)中，勾選““建議轉(zhuǎn)診〞，或者手寫“治療冠心病〞更確切“健康指導(dǎo)〞健危險因素控制，主要是針對超重肥胖〔中心型肥胖〕、不良生活方式等提出控制建議BMI≥24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重〞，其“目標值〞是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值，不是理想體重，不是減少X公斤，是減到XX公斤吸煙者需指導(dǎo)“戒煙〞但凡葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)“飲食〞但凡不能每天鍛煉者〔特殊情況除外〕，應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉〞不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒〞預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況腹型肥胖應(yīng)在“其他〞項內(nèi)，指導(dǎo)“減腰圍〞70歲以上老年人可強調(diào)：防跌倒、防骨質(zhì)疏松、防意外傷害等第三版標準要點2021年度省考核現(xiàn)場考核主要流程1.查看資料：1〕樣本機構(gòu)年度報表；2〕查看機構(gòu)已建檔老年人數(shù)、年度管理人數(shù)〔主要在系統(tǒng)中核實，要求與報表數(shù)一致〕；3〕年度轄區(qū)老年人總數(shù)；4〕全區(qū)各機構(gòu)2021年度考核評估結(jié)果〔自帶〕2.抽樣核查：1〕隨機抽取10份已管理老年人檔案，核查有效性，即是否有體檢記錄—管理率2〕另隨機抽取5份不失訪老年人檔案，核查真實性-訪談；3〕對5份不失訪的檔案核查標準性-完整率〔B超為必做工程〕省考新