巧囊的內(nèi)分泌治療及方案選擇醫(yī)學(xué)課件

子宮內(nèi)膜異位癥

診斷及治療方案選擇

1子宮內(nèi)膜異位癥

診斷及治療方案選擇

1概述子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，或者引起疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力2概述子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，或發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說淋巴及靜脈播撒學(xué)說誘導(dǎo)學(xué)說遺傳學(xué)說免疫調(diào)節(jié)學(xué)說3發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說3臨床表現(xiàn)盆腔疼痛不育40%-50%患者合并不育盆腔包塊17%-44%患者合并盆腔包塊盆腔檢查雙側(cè)宮骶韌帶、子宮直腸窩或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)血CA125檢查升高見重度內(nèi)異癥、盆腔有嚴(yán)重反應(yīng)影像學(xué)檢查特殊部位4臨床表現(xiàn)盆腔疼痛4診斷腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下的病灶的形態(tài)，不一定全部經(jīng)病理證實(shí)非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛、不育、盆腔檢查、超聲檢查以及血CA125檢測5項(xiàng)，任何3項(xiàng)指標(biāo)陽性都有很高的陽性預(yù)測值5診斷腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”5腹腔鏡診斷是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”是不明原因不孕或腹痛者的首選檢查鏡下看到典型子宮內(nèi)膜異位癥病灶時，即可確定診斷。

只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥R-AFS分期。

6腹腔鏡診斷是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”6異位癥的治療治療目的:減滅和消除病灶，減輕和消除痛苦，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)基本考慮：年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、既往的治療史、病變范圍、病人的意愿治療方法手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助治療如輔助生育治療等7異位癥的治療治療目的:減滅和消除病灶，減輕和消除痛苦，改善和手術(shù)治療手術(shù)目的切除病灶；恢復(fù)解剖手術(shù)種類1.保守性手術(shù)：保留患者的生育，切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫及分解粘連。適合年齡較輕、病情較輕或者需要保留生育功能患者。2.根治性手術(shù)：切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效患者8手術(shù)治療手術(shù)目的切除病灶；恢復(fù)解剖8手術(shù)治療3.半保守手術(shù)：切除子宮，但保留卵巢。主要適合無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者4.輔助性手術(shù)：如宮骶神經(jīng)切除術(shù)（LUNA)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN），適合中線部位的疼痛9手術(shù)治療3.半保守手術(shù)：切除子宮，但保留卵巢。主要適合腹腔鏡手術(shù)

1.腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)

2.巨大內(nèi)膜囊腫、估計(jì)有廣泛腸粘連、需行腸切除術(shù)或判定為很復(fù)雜的手術(shù)以開腹手術(shù)為宜

10腹腔鏡手術(shù) 1.腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)10藥物治療

1.適用于病情較輕、無明確子宮內(nèi)膜異位囊 腫者，療程一般6～9個月

2.若作為手術(shù)前后的輔助治療，療程可縮短 為3～6個月

3.對有疼痛癥狀者,療程有延長趨勢11藥物治療11EBMdata腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥療程以6個月為宜，3個月的療程不能降低疼痛復(fù)發(fā)率重度內(nèi)異癥有生育要求者，術(shù)后是否有必要行藥物治療仍有爭議，雖然藥物治療推遲了患者的妊娠時機(jī)，但也有報(bào)道認(rèn)為積極助孕治療后妊娠機(jī)會還會增加12EBMdata腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥療程以6個月為宜，3個Danazol國內(nèi)外已少用每天600mg-800mg,分次口服，共6個月副作用：主要男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。另外肝功能損害、體重增加國內(nèi)許多醫(yī)生更傾向于使用孕三烯酮或內(nèi)美通13Danazol國內(nèi)外已少用13內(nèi)分泌變化①在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH、LH峰，降低兩者的基礎(chǔ)水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵劑量為10mg/（kg·d），抑制卵巢甾體生成能力并降低周圍循環(huán)中的甾體水平，導(dǎo)致在位和異位內(nèi)膜萎縮，但不影響TSH和PRL分泌；②抗雌、抗孕和類雄激素作用，引起高雄激素血癥和低雌激素血癥；③抑制原位和異位子宮內(nèi)膜增生，減少子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量，增加雄激素受體含量；④減少肝臟性激素結(jié)合球蛋白生成，增加血漿游離睪酮濃度；⑤抑制巨噬細(xì)胞依賴性T淋巴細(xì)胞增生反應(yīng)，抑制B淋巴細(xì)胞免疫抗體生成；⑥同化作用和代謝調(diào)節(jié)作用，長期應(yīng)用可引起高脂血癥、脂溢、肝轉(zhuǎn)氨酶增高、高血糖、鈉水潴留和水腫。14內(nèi)分泌變化①在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH、LH峰，降孕三烯酮用法：2.5mg，2次/周，月經(jīng)第一日服藥，共6月假絕經(jīng)療法治療后50%-100%患者發(fā)生閉經(jīng)，癥狀緩解率達(dá)95%以上副作用：主要抗雌激素及雄激素作用?；就つ沁?。15孕三烯酮用法：2.5mg，2次/周，月經(jīng)第一日服藥，共6月內(nèi)分泌變化①通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，抑制FSH、LH的釋放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾體激素，降低循環(huán)中甾體激素水平，使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮；②抗孕，抗雌和類雄激素作用；③減少性激素結(jié)合球蛋白的合成并與之結(jié)合，降低其血內(nèi)濃度，使游離睪酮水平升高，后者對內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用；④免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞的增殖和生物活性作用，從而通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制異位內(nèi)膜的增生；⑤不影響卵巢和腎上腺甾體激素的酶系統(tǒng)和代謝16內(nèi)分泌變化①通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，抑制FSHGnRH-a治療是發(fā)達(dá)國家最常使用的藥物，緩解疼痛效果明顯（90%以上）保守性手術(shù)后使用，可以推遲疼痛復(fù)發(fā)（BrJObstetGynaecol1999）價格昂貴低雌激素效應(yīng)對不孕患者能提高受孕力?（CurrOpinObstetGynecol2000）17GnRH-a治療是發(fā)達(dá)國家最常使用的藥物，緩解疼痛效果明顯（GnRH-a治療不同的制劑有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共3-6個月亮丙瑞林（抑那通）3.75mg皮下注射，月經(jīng)第一日，28天1次戈舍瑞林(諾雷德）3.6mg，用法同前達(dá)菲林3.75mg，肌肉注射，用法同前副作用：主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應(yīng)用(如超過6個月）有增加骨質(zhì)丟失的可能18GnRH-a治療不同的制劑有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共內(nèi)分泌變化GnRH-a通過門脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體刺激釋放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降大劑量時產(chǎn)生降調(diào)節(jié)和脫敏作用，導(dǎo)致FSH與LH分泌迅速下降類似藥物性卵巢切除，引起短暫閉經(jīng)FSH和LH水平將在14天內(nèi)降到基礎(chǔ)值（＜5m1U／ml）以下并持續(xù)被抑制達(dá)5周以上在健康婦女及婦科良性婦科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于絕經(jīng)婦女或手術(shù)去勢后水平血清E2濃度是監(jiān)測GnRH-a治療的良好指標(biāo)19內(nèi)分泌變化GnRH-a通過門脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體刺激釋放FSH和抑那通對LH及FSH的影響

每4周給藥一次共給藥6次血中FSH、LH濃度維持低值20抑那通對LH及FSH的影響

每4周給藥一次共給藥6次血中FS抑那通對血清雌二醇的影響

每4周給藥一次共給藥6次血中雌二醇濃度變化21抑那通對血清雌二醇的影響

每4周給藥一次共給藥6次血中雌二醇反向添加療法

(add-backtherapy)定義：使用GnRH-a類的同時補(bǔ)充小劑量雌激素和 孕激素作用：即可防止骨質(zhì)丟失，又減少了低雌激素的 副反應(yīng)，同時并不降低對子宮內(nèi)膜異位癥 的治療效果 添加方案：

1．倍美力0.3mg～0.625mg/d和安宮黃體 酮2mg～5mg/天

2．利維愛1.25mg～

2.5mg/d22反向添加療法

(add-backtherapy)定義：避孕藥假孕療法(pseudopregnancytherapy)已少用短效避孕藥1～2片/d，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，連服6～9個月療效和假孕療法相似副作用較多

23避孕藥假孕療法(pseudopregnancytherap左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

曼月樂-LNG-IUS是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，以20ug/d恒定釋放左炔諾孕酮至宮腔，持續(xù)時間達(dá)5年LNG在宮內(nèi)的釋放抑制了子宮內(nèi)膜的生長，使在位及異位內(nèi)膜病灶萎縮，基質(zhì)出現(xiàn)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并使內(nèi)膜對雌激素不起反應(yīng)，月經(jīng)量減少，經(jīng)血反流后種植及生長的可能性降低子宮內(nèi)膜萎縮、變薄、蛻膜化，使內(nèi)源性前列腺素I和血栓素A的產(chǎn)生也相應(yīng)減少加上異位的內(nèi)膜萎縮，避免了出血的刺激，從而有效控制EMs患者的癥狀24左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

曼月樂-LNG-IUS是一種新型激素LNG-IUSVercellini等（FertilSteril1999

）治療20例行保守性手術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā)患者，12個月后隨訪效果：很滿意 4例滿意 11例一般 2例不滿意 3例

Fedele等（FertilSteril2001）治療11例直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥，患者痛經(jīng)、性交痛和盆腔痛癥狀明顯改善，異位結(jié)節(jié)縮小新近報(bào)道：對中重度內(nèi)異癥行腹腔鏡保守性手術(shù)后即刻放置LNG-IUS可明顯降低疼痛的復(fù)發(fā)率25LNG-IUSVercellini等（FertilSteMifepristone25-100mg/日口服國外有學(xué)者用米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥，國內(nèi)近年來報(bào)道明顯增多結(jié)果認(rèn)為閉經(jīng)率高，副反應(yīng)輕，控制疼痛效果滿意米非司酮價格便宜，使用前景好國內(nèi)正在做臨床驗(yàn)證26Mifepristone25-100mg/日口服26Others芳香化酶抑制劑(aromataseinhibitor)瑞寧得（anastrozole，阿那曲唑）環(huán)氧合酶抑制劑