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附錄2職業(yè)病診斷機構(gòu)備案表機構(gòu)(公章): XXXX醫(yī)院填表日期:20XX年XX月XX日XX省衛(wèi)生健康委員會印制
職業(yè)病診斷機構(gòu)備案表機構(gòu)名稱XXX醫(yī)院網(wǎng)址機構(gòu)地址XX省X市X區(qū)(縣)X街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))X路X號郵編35XXXXX法定代表人張某職務(wù)/職稱XXXX-XXXXXXX電話XXXX-XXXXXXX備案聯(lián)系人黃某電話/傳真XXXX-XXXXXXX郵箱備案診斷項目(按照《職業(yè)病分類和目錄》,在相對應(yīng)職業(yè)病類別后面的括號內(nèi)打“J”,并明確具體病種名稱)一、 職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾?。╒)病種名稱:如矽肺、煤工塵肺。二、職業(yè)性皮膚病 (V)病種名稱:如接觸性皮炎。三、職業(yè)性眼病 (V)病種名稱:如白內(nèi)障。四、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病 (V)病種名稱:如噪聲聾。五、職業(yè)性化學中毒 (V)病種名稱:如汞及其化合物中毒。六、物理因素所致職業(yè)病 ( )病種名稱:七、職業(yè)性放射性疾病 ( )病種名稱:八、職業(yè)性傳染病 ( )病種名稱:九、職業(yè)性腫瘤 ( )病種名稱:十、其他職業(yè)病 ( )病種名稱:
備案所需資料清單《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件; (V)職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)技術(shù)人員情況表(清單1);(V)相關(guān)的儀器設(shè)備清單(清單2); (V)職業(yè)病診斷質(zhì)量管理制度等相關(guān)資料(清單3); (V)相關(guān)檢查、檢測項目委托的,提供委托協(xié)議書。(V)本機構(gòu)保證上述資料真實、準確。機構(gòu)法定代表人(簽章):XXX 機構(gòu)(公章):XXX醫(yī)院20XX年XX月XX日填表說明:備案診斷項目,按照《職業(yè)病分類和目錄》,在相對應(yīng)職業(yè)病類別后面的括號內(nèi)打“J”;備案所需資料,資料齊備的在相對應(yīng)括號內(nèi)打
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