內(nèi)科學(xué)第六講泌尿系統(tǒng)疾病課件

泌尿系統(tǒng)疾病

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心陳江華1泌尿系統(tǒng)疾病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院1總論腎小球疾病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭2總論腎小球疾病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭2總論泌尿系統(tǒng)的組成腎臟的結(jié)構(gòu)與功能腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)及綜合征腎臟疾病診斷原則3總論泌尿系統(tǒng)的組成腎臟的結(jié)構(gòu)與功能腎臟疾病常見臨床表泌尿系統(tǒng)的組成：腎輸尿管膀胱尿道及其血管神經(jīng)4泌尿系統(tǒng)的組成：4總論泌尿系統(tǒng)的組成腎臟的結(jié)構(gòu)與功能腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)及綜合征

腎臟疾病診斷原則5總論泌尿系統(tǒng)的組成腎臟的結(jié)構(gòu)與功能腎臟疾病常見臨床表66腎組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎單位：腎小體腎小管腎小球旁器腎間質(zhì)、血管、神經(jīng)7腎組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎單位：腎小體腎小球毛細血管袢8腎小體腎小球毛細血管袢8腎小管9腎小管9腎小球旁器血管部分：入球動脈壁上的球旁顆粒細胞、腎小球血管極的無顆粒的球外系膜細胞小管部分：遠曲小管起始部的致密斑

功能：與腎素分泌和調(diào)節(jié)有關(guān)10腎小球旁器血管部分：入球動脈壁上的球旁顆粒細胞、腎小球血管極腎臟的血管腎動脈段動脈葉間動脈弓形動脈小葉間動脈入球小動脈腎小球毛細血管出球小動脈腎靜脈段靜脈弓形靜脈小葉間靜脈球后毛細血管網(wǎng)或直小血管11腎臟的血管腎動脈腎靜脈球后毛細血管網(wǎng)或直小血管11腎臟生理功能

排泄代謝廢物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持機體內(nèi)環(huán)境恒定內(nèi)分泌功能12腎臟生理功能

排泄代謝廢物12腎臟的內(nèi)分泌功能腎素血管緊張素前列腺素激肽系統(tǒng)EPO1,25-(OH)2VitD313腎臟的內(nèi)分泌功能腎素血管緊張素13腎臟的功能14腎臟的功能14總論泌尿系統(tǒng)的組成腎臟的結(jié)構(gòu)與功能腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)及綜合征腎臟疾病診斷原則15總論泌尿系統(tǒng)的組成腎臟的結(jié)構(gòu)與功能腎臟疾病常見臨床

水腫腎病性水腫腎炎性水腫16水腫16

高血壓按解剖分為腎血管性和腎實質(zhì)性按主要發(fā)生機理分為：①容量依賴型高血壓②腎素依賴型高血壓17高血壓17

腎區(qū)鈍痛常見于急、慢性腎盂腎炎、腎下垂與腎腫瘤常伴有腎區(qū)叩痛為腎包膜被牽拉引起。18腎區(qū)鈍痛18

腎絞痛常呈發(fā)作性劇烈腰痛，疼痛向外陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射多為腎、輸尿管結(jié)石嵌頓，或血塊、壞死組織脫落堵塞輸尿管引起疼痛常伴有血尿重者可引起神經(jīng)性休克。19腎絞痛19

尿路刺激征表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感多為下尿路炎癥或結(jié)石、腫瘤、前列腺炎等引起。20尿路刺激征20

蛋白尿24小時尿蛋白排出：>150mg21蛋白尿21蛋白尿的分類腎小球性蛋白尿：是由于腎小球濾過膜損傷，導(dǎo)致膜通透性改變及負電荷喪失腎小管性蛋白尿：是由于腎小管疾病致蛋白質(zhì)重吸收障礙，以小分子蛋白質(zhì)為主溢出性蛋白尿：血中某些小分子蛋白質(zhì)濃度過高造成濾液中蛋白質(zhì)濃度高于腎吸收閾值，多為全身性疾病分泌性蛋白尿：多是由于腎小管間質(zhì)病變造成腎小管分泌IgA過多所致組織性蛋白尿：是由于組織破壞后釋出胞質(zhì)中各種酶及蛋白質(zhì)，從尿中排出所致22蛋白尿的分類腎小球性蛋白尿：是由于腎小球濾過膜損傷，導(dǎo)致膜通

血尿：尿沉渣鏡檢，每高倍視野超過3個紅細胞腎小球源性非腎小球源性可利用相差顯微鏡觀察尿紅細胞形態(tài)加以區(qū)分23血尿：23

管形尿

由蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固而成其形成與尿蛋白的性質(zhì)、濃度、尿液酸堿度以及尿量有密切關(guān)系宜采集清晨標本作檢查。24管形尿24管型尿由于蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固所致，與所形成的蛋白質(zhì)性質(zhì)、濃度、尿液酸堿度有關(guān)透明管型：常見于正常個體紅細胞管型：最常見于腎小球疾病白細胞管型：間質(zhì)性腎炎，也見于腎小球腎炎顆粒管型、蠟樣管型：非特異性25管型尿由于蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固所致，與所形成的蛋白質(zhì)性質(zhì)、濃透明管型蠟樣管型顆粒管型紅細胞管型26透明管型蠟樣管型顆粒管型紅細胞管型26

白細胞尿在尿沉渣檢查中，白細胞超過5個/每高倍視野為異常提示各種泌尿系統(tǒng)器官炎癥可受鄰近組織炎癥的影響27白細胞尿27

尿量異常

多尿：24小時尿量超過2500ml少尿：24小時尿量少于400ml無尿：24小時尿量少于100ml28尿量異常28臨床上常見的綜合征

1.腎病綜合征：大量蛋白尿（>3.5g/d）低白蛋白血癥（<30g/d）水腫高脂血癥。“大量蛋白尿”和“低白蛋白血癥”是診斷本綜合癥的必備條件29臨床上常見的綜合征“大量蛋白尿”和“低白蛋白血癥”是診斷本臨床上常見的綜合征

2.腎炎綜合征:以血尿、蛋白尿、少尿、高血壓為表現(xiàn)其中血尿為必備癥狀30臨床上常見的綜合征30臨床上常見的綜合征

3.無癥狀性尿異常常表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿和/或血尿無高血壓、水腫或氮質(zhì)血癥31臨床上常見的綜合征31臨床上常見的綜合征

4.尿路感染綜合征有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥可伴膿尿或菌尿。32臨床上常見的綜合征32總論泌尿系統(tǒng)的組成腎臟的結(jié)構(gòu)與功能腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)及綜合征腎臟疾病診斷原則33總論泌尿系統(tǒng)的組成腎臟的結(jié)構(gòu)與功能腎臟疾病常見臨床

診斷原則病因診斷部位診斷功能診斷病理診斷34診斷原則34

腎功能試驗1）清除率測定菊粉清除率內(nèi)生肌酐清除率3）腎血流量測定

對氨馬尿酸法2）尿濃縮稀釋試驗

反映遠端腎小管和集合管的功能常用晝夜尿比重試驗4）ECT35腎功能試驗2）尿濃縮稀釋試驗35總論腎小球疾病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭36總論腎小球疾病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭36腎小球疾病原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性37腎小球疾病原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性37

臨床表現(xiàn)

蛋白尿血尿水腫高血壓腎功能損害38臨床表現(xiàn)高血壓38原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型

急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎腎病綜合癥39原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型39原發(fā)性腎小球疾病的病理分型

輕微病變性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎膜性腎病增生性腎炎硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎致密沉積物性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎40原發(fā)性腎小球疾病的病理分型輕微病變性腎小球腎炎系膜增生性腎輕微病變性腎小球腎炎腎小球毛細血管袢41輕微病變性腎小球腎炎腎小球毛細血管袢41局灶性節(jié)段性病變42局灶性節(jié)段性病變42膜性腎病43膜性腎病43系膜增生性腎小球腎炎44系膜增生性腎小球腎炎44毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎45毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎45系膜毛細血管性腎小球腎炎46系膜毛細血管性腎小球腎炎46新月體腎小球腎炎47新月體腎小球腎炎47硬化性腎小球腎炎48硬化性腎小球腎炎48急進性腎小球腎炎

定義是臨床以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰為特征，病理呈現(xiàn)新月體腎小球腎炎表現(xiàn)的一組疾病。49急進性腎小球腎炎定義49

病理腎臟體積增大病理類型為新月體腎小球腎炎，50%以上腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成。50病理50

按照免疫熒光可分為三型：Ⅰ型-抗GBM型IgG及C3呈光滑線條狀沿腎小球毛細血管壁分布Ⅱ型-免疫復(fù)合物型IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁Ⅲ型-非免疫復(fù)合物型腎小球內(nèi)無或僅有微量免疫沉積物51按照免疫熒光可分為三型：51

臨床表現(xiàn)急驟起病臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征進行性少尿或無尿腎功能急驟惡化(數(shù)周內(nèi))至尿毒癥，常伴中度貧血52臨床表現(xiàn)52

診斷及鑒別診斷凡急性腎炎綜合征伴腎功能急性惡化應(yīng)疑及本病并及時行腎活檢若病理為新月體腎炎，根據(jù)臨床及實驗室檢查排除其他系統(tǒng)疾病可診斷需與急性腎小管壞死、急性過敏性間質(zhì)性腎炎，梗阻性腎病相鑒別。53診斷及鑒別診斷53

治療血漿置換強化治療甲強龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療腎衰已達透析指征者應(yīng)及時透析經(jīng)強化治療腎功能無法逆轉(zhuǎn)者可考慮長期透析或腎移植。54治療54慢性腎小球腎炎

定義慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，以蛋白尿，血尿，高血壓，水腫為基本臨床表現(xiàn)，病變緩慢進展，最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭的一組腎小球病。55慢性腎小球腎炎定義55病理類型多變，常見:系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化疾病晚期均有腎小球硬化及玻璃樣變，腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮。56病理類型多變，常見:56診斷凡尿化驗異常（蛋白尿，血尿，管型尿），水腫及高血壓病史達一年以上，無論是否有腎功能損害均應(yīng)考慮本病。應(yīng)與以下疾病鑒別。57診斷凡尿化驗異常（蛋白尿，血尿，管型尿），水腫及高血壓病史達鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎:有相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，不難鑒別遺傳性腎小球腎炎:Alport綜合征-常起病于青少年，有陽性家族史

急性腎小球腎炎:有前驅(qū)感染史，血清C3的動態(tài)變化有助于鑒別隱匿性腎小球腎炎:表現(xiàn)為無癥狀的蛋白尿和/或血尿原發(fā)性高血壓腎損害:有長期的高血壓病史，其后再出現(xiàn)腎功能損害，臨床上遠端腎小管功能損害早于腎小球功能損害，尿改變輕微58鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎:有相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，治療

治療目的:防止和延緩腎功能進行性惡化積極控制血壓,尿蛋白>1g/d,Bp<125/75mmHg;尿蛋白<1g/d,Bp<130/80mmHg;首選ACEI和/或ARB限制食物中蛋白和磷的攝入量應(yīng)用抗血小板藥物避免加重腎損害的因素59治療治療目的:59腎病綜合癥

定義和診斷標準：尿蛋白超過3.5g/d血漿白蛋白低于30g/L水腫血脂升高其中1）2）兩項為診斷所必需。60腎病綜合癥定義和診斷標準：60病理分型微小病變系膜增生性腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化61病理分型微小病變61并發(fā)癥感染血栓形成、栓塞急性腎衰蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂62并發(fā)癥感染62診斷要求確診腎病綜合癥區(qū)分原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性判定有無并發(fā)癥63診斷要求確診腎病綜合癥63治療一般治療正常量優(yōu)質(zhì)蛋白低鹽飲食對癥治療:利尿消腫減少尿蛋白:ACEI和/或ARB免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素、CTX、環(huán)孢素、FK506、MMF

并發(fā)癥治療預(yù)防感染,預(yù)防性抗凝治療等64治療一般治療并發(fā)癥治療64預(yù)后主要決定因素病理類型臨床因素：大量蛋白尿，高血壓和高血脂并發(fā)癥65預(yù)后主要決定因素65總論腎小球疾病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭66總論腎小球疾病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭66定義由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的危重綜合征。

每日BUN升高3.57mmol/L（10mg/dl）及Scr升高44.2μmol/L（0.5mg/dl）時應(yīng)考慮為急性腎功能衰竭67定義由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和分類腎前性腎性腎后性68分類腎前性68腎前性因素：①血容量不足②心排血量過少

常見原因:出血性休克大量脫水心包填塞急性心肌梗塞導(dǎo)致心排血量過少69腎前性因素：常見原因:69腎后性因素：尿路梗阻主要原因結(jié)石、血塊、腫瘤壓迫、誤扎雙側(cè)輸尿管、磺胺及尿酸結(jié)晶、凝溶蛋白（見于多發(fā)性骨髓瘤）等。70腎后性因素：70

腎性因素：①急性間質(zhì)性腎炎②腎小球和腎血管疾?、奂毙阅I小管壞死是臨床最常見的急性腎功能衰竭的類型約占臨床75％－80％左右其中大多數(shù)是可逆性。

71腎性因素：71發(fā)病機制:①腎小管阻塞②腎小管液回漏③腎血管血流動力學(xué)變化④彌漫性血管內(nèi)凝血72發(fā)病機制:72ATN病理腎小管細胞顆粒變性、腫脹，阻塞腎小管腔腎小管腔內(nèi)大量蛋白管型73ATN病理腎小管細胞顆粒變性、腫脹，阻塞腎小管腔73臨床表現(xiàn):少尿期多尿期恢復(fù)期74臨床表現(xiàn):74臨床表現(xiàn)少尿期多尿期恢復(fù)期75臨床表現(xiàn)少尿期多尿期恢復(fù)期75少尿期：指24小時內(nèi)尿量少于400毫升，或每小時尿量少于17毫升一般持續(xù)時間為1～2周，但亦有長達4周以上者。76少尿期：76少尿期主要表現(xiàn)：水中毒電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂尿毒癥表現(xiàn)77少尿期主要表現(xiàn)：77多尿期：表現(xiàn)為24小時尿量增至1500毫升以上，多則達到6000毫升。持續(xù)時間約為7～14天。并不意味著已經(jīng)恢復(fù)氮質(zhì)血癥仍存在腎小管濃縮功能未恢復(fù)仍存在水電解質(zhì)等的紊亂。78多尿期：78恢復(fù)期：時間長短不一，一般為3個月～12個月。常存在腎小管功能障礙79恢復(fù)期：79非少尿型急性腎小管壞死定義：指患者在氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在500ml以上，甚至在1000～2000ml。發(fā)生率近年來有增加趨勢，高達30％～60％。80非少尿型急性腎小管壞死定義：80非少尿型的常見病因腎毒性藥物的長期應(yīng)用腹部大手術(shù)和心臟直視手術(shù)后腎移植缺氧性損傷等81非少尿型的常見病因81診斷要點:多有嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染、過敏、誤輸異型血、藥物中毒等病史。尿量突然減少是腎衰的突出表現(xiàn)。24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。

尿呈酸性，比重低而穩(wěn)定于1.010～1.014。鏡下可見大量紅細胞、腎小管上皮細胞或有寬大棕色的腎衰管型。

82診斷要點:多有嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染、過敏、誤輸異型血、藥診斷要點:可伴發(fā)多種水、電解質(zhì)及酸堿失衡及代謝產(chǎn)物積聚表現(xiàn)，嚴重時可有出血傾向甚至發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血。

5.腎功能指標異常83診斷要點:可伴發(fā)多種水、電解質(zhì)及酸堿失衡及代謝產(chǎn)物積聚表現(xiàn)，診斷要點補液試驗：用于區(qū)別腎前因素或腎臟本身病變引起的少尿。在30～60分鐘內(nèi)迅速補液250～500ml，并觀察尿量及化驗指標，若尿量增加，比重大于1．020，尿鈉小于20mmol/L者為腎前的血容量不足。

84診斷要點補液試驗：84①臥床休息。②保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進水量為前一天液體總排出量加500ml。少尿期的治療85①臥床休息。少尿期的治療85③飲食與營養(yǎng)：每日熱量應(yīng)＞30kcal/kg其中蛋白質(zhì)為0.6g/kg，以牛奶、蛋類、魚或瘦肉為佳葡萄糖不應(yīng)＜100g/d據(jù)病情給予適量脂肪重癥可給全靜脈營養(yǎng)療法,蛋白質(zhì)或氨基酸>1-1.2g/kg86③飲食與營養(yǎng)：86④防止高鉀血癥：嚴格限制食物及藥品中鉀的攝入徹底清創(chuàng)防止感染糾正酸中毒87④防止高鉀血癥：87高鉀血癥的緊急處理：10％葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注25％葡萄糖液300ml加普通胰島素15IU，靜滴5%NaHCO3100-200ml靜滴鈉型離子交換樹脂20－30g加入25％山梨醇100－200ml作高位保留灌腸重癥高鉀血癥應(yīng)及時作透析療法對其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。88高鉀血癥的緊急處理：88⑤糾正酸中毒：根據(jù)血氣、酸堿測定結(jié)果，補給堿性藥物。⑥積極控制感染：急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染選用針對性強，效力高而腎臟無毒性的抗菌素，如羧芐青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、林可霉素等。89⑤糾正酸中毒：89⑦血液凈化療法：是救治急性腎衰的主要措施血液透析、腹膜透析、CRRT作用：迅速解除體內(nèi)水、鈉潴留快速糾正高鉀血癥改善尿毒癥癥狀糾正內(nèi)環(huán)境90⑦血液凈化療法：90各種血液凈化療法各有優(yōu)缺點常規(guī)血透腹膜透析CRRT91各種血液凈化療法各有優(yōu)缺點常規(guī)血透腹膜透析CRRT91血液凈化治療指征急性肺水腫高鉀血癥，血鉀達6.5mmol/L以上BUN21.4mmol/L以上或SCr442μmol/L以上高分解代謝狀態(tài)Scr上升>176.8μmol/L/天血鉀上升>1mmol/L/天92血液凈化治療指征92血液凈化治療指征無明顯高分解代謝，但無尿2天以上或少尿4天以上酸中毒：二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下少尿2日以上，而伴有下列情況之一者體液潴留、尿毒癥癥狀、高血鉀93血液凈化治療指征93多尿期的治療多尿期早期：從24小時尿量超過400毫升至BUN開始下降多尿期后期：從BUN開始下降起至降至正常值94多尿期的治療多尿期早期：94多尿期治療：防止脫水及電解質(zhì)紊亂逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量逐漸減少透析次數(shù)特別是：多尿早期，尿量雖然增加腎臟功能仍未完全恢復(fù)極易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂及高氮質(zhì)血癥95多尿期治療：95多尿期后期的治療：1.維持水的平衡：液體的補充應(yīng)按尿量的1/3～2/3量即可，若按尿量等量補充，將使多尿期延長。盡量采用胃腸道補充2.維持電解質(zhì)酸堿平衡：96多尿期后期的治療：96多尿期后期的治療：3.防治感染4.加強營養(yǎng)除繼續(xù)病因治療外，一般無需特殊治療，注意營養(yǎng)5.避免使用損害腎臟的藥物。97多尿期后期的治療：97恢復(fù)期治療：一般無需特殊處理定期隨訪腎功能避免使用對腎臟有損害的藥物。98恢復(fù)期治療：98總論腎小球疾病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭99總論腎小球疾病急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭99

概念：慢性腎功能衰竭是一個臨床綜合征。是在各種慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上,緩慢出現(xiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害而至腎衰竭，及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀綜合征100概念：100慢性腎病的分期和發(fā)病率

期GFR人數(shù)（1000）發(fā)病率（%）總發(fā)病率19059003.32608953003.03305976004.310.9%415294000.25<153000.1101慢性腎病的分期和發(fā)病率期G慢性腎衰的流行病學(xué)CRF患病率

1970s:300－500/106

(0.3-0.5/103)

1998:1100-1300+/106

在人類死亡原因中的位置：第5－9位102慢性腎衰的流行病學(xué)CRF患病率

1970s:300－500病因國外：糖尿病腎病高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎等我國：原發(fā)性慢性腎炎梗阻性腎病糖尿病腎病狼瘡腎炎高血壓腎病多囊腎等103病因國外：我國：103慢性腎衰竭進行性惡化的機制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說

104慢性腎衰竭進行性惡化的機制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說10臨床表現(xiàn)早期：除氮質(zhì)血癥外，往往無臨床癥狀僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀晚期：尿毒癥癥狀逐漸顯現(xiàn)105臨床表現(xiàn)早期：105一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

(一)鈉、水平衡失調(diào)水腫、高血壓和心力衰竭稀釋性低鈉血癥106一、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

(一)鈉、水平衡失調(diào)106(二)鉀的平衡失調(diào)（高鉀血癥）高鉀血癥的加重因素：酸中毒輸庫存血攝人鉀增加(包括含鉀的藥物)使用抑制尿中排鉀的藥物，如螺內(nèi)酯(安體舒通)等心電圖是監(jiān)測高鉀血癥的快速而準確的方法表現(xiàn)為：T波高尖、PR間期延長及QRS波增寬。107(二)鉀的平衡失調(diào)（高鉀血癥）107(三)代謝性酸中毒癥狀：呼吸深長食欲不振嘔吐虛弱無力昏迷心力衰竭或(和)血壓下降108(三)代謝性酸中毒108(四)鈣和磷的平衡失調(diào)低鈣高磷鈣磷乘積升高PTH升高(五)高鎂血癥109(四)鈣和磷的平衡失調(diào)109二、各系統(tǒng)癥狀

（一)心血管系統(tǒng)1．高血壓2．心力衰竭3．心包炎4．動脈粥樣硬化5．呼吸系統(tǒng)癥狀110二、各系統(tǒng)癥狀（一)心血管系統(tǒng)110(二)血液系統(tǒng)表現(xiàn)1．貧血2．出血傾向3．白細胞數(shù)量和功能異常111(二)血液系統(tǒng)表現(xiàn)111(三)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀(四)胃腸道癥狀(五)皮膚癥狀(六)腎性骨營養(yǎng)不良癥(七)內(nèi)分泌失調(diào)(八)易于并發(fā)感染(九)代謝失調(diào)112(三)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀112診斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷二、尋找促使腎衰竭惡化的因素①血容量不足③尿路梗阻⑤腎毒性藥物⑦高血壓②感染④心力衰竭和嚴重心律失常⑥急性應(yīng)激狀態(tài)⑧高鈣血癥，高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化

113診斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷②感染113治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥的治療四、藥物的使用五、追蹤隨訪六、透析療法七、腎移植114治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素114二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

(一)飲食治療1．限制蛋白飲食每天給予0.6g/kg（根據(jù)GFR適當調(diào)整）優(yōu)質(zhì)蛋白占60％以上如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等2．高熱量攝人30kcal/kg3．鈉、鉀、磷、水的攝入根據(jù)尿量和GFR調(diào)整115二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展115二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

(二)必需氨基酸、α－酮酸的應(yīng)用(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力首選ACEI、ARB(四)高脂血癥和高尿酸血癥的處理(五)中醫(yī)藥治療116二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展116三、并發(fā)癥的治療(一)水、電解質(zhì)失調(diào)1．鈉、水平衡失調(diào)

利尿藥物透析適量的水攝入117三、并發(fā)癥的治療1172．高鉀血癥

血鉀>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無力，必須緊急處理5％碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5分鐘注射完10％葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜脈注射50％葡萄糖50～100ml加普通胰島素6～12U靜脈注射經(jīng)上述處理后，應(yīng)即作透析1182．高鉀血癥1183．代謝性酸中毒

口服碳酸氫鈉l~2g，每日3次二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿因糾正酸中毒而引起低血鈣，發(fā)生手足搐搦，可給予10％葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射1193．代謝性酸中毒1194．鈣磷平衡失調(diào)

碳酸鈣氫氧化鋁凝膠葡萄糖酸鈣骨化三醇

1204．鈣磷平衡失調(diào)120(二)心血管和肺并發(fā)癥

1.高血壓利尿透析降壓藥應(yīng)用ACEI時注意高鉀2.尿毒癥心包炎加強透析心包穿刺或心包切開引流3．心力衰竭121(二)心血管和肺并發(fā)癥121(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥

–貧血重組人紅細胞生成素，rHuEPO.補足造血原料，如鐵和葉酸122(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥–貧血122(四)腎性骨營養(yǎng)不良癥

早期時就注意糾正鈣磷平衡失調(diào)骨化三醇甲狀旁腺次全切除術(shù)123(四)腎性骨營養(yǎng)不良癥123(五)感染抗生素的選擇和應(yīng)用的原則，與一般感染相同注意抗生素的代謝和排泄途徑根據(jù)Ccr和透析清除率調(diào)整劑量124(五)感染124四、腎臟替代治療血液透析(HD)腹膜透析(PD)腎移植(RT)125四、腎臟替代治療125何時開始腎臟替代治療CCr(ml/min)透析時間透析開始時病人存活20151050126何時開始腎臟替代治療CCr(ml/min)透析時間透析開始腎臟替代治療殘腎功能CCvr(ml/min)20151050病人存活時間PDRTHDPD127腎臟替代治療殘腎功能CCvr(ml/min)病人存活時間腎臟移植現(xiàn)狀128腎臟移植現(xiàn)狀128腎臟移植手術(shù)已日益成為治療終末期腎臟衰竭的最有效的治療手段129腎臟移植手術(shù)已日益成為治療終末期腎臟衰竭的最有效的治療手段1130130KidneyKidney-PancreasPancreasLiverHeartLungStemCell57816111323723311728028,2981,1116229,5793,2671,6618,987585,87714,1614,917112,15366,55915,490136,635OrganCenters2002Total