老年病人的麻醉和術前準備

老年病人的麻醉和術前準備對于明顯的器官功能障礙和生理功能障礙的患者，特別是需要手術的患者，術前應積極治療和糾正。胸上腹手術對呼吸功能影響很大，常導致術后呼吸衰竭。術前應注意肺狀況及肺功能保護。術前應注意患者的營養(yǎng)狀況。貧血患者應進行輸血使血紅蛋白超過100g/，血漿蛋白低者應補充血漿或白蛋白。圍手術期并發(fā)癥包括冠心病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。并存病越嚴重，死亡率越高。一、注意事項1、硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，但它受老年人脊柱鈣化和纖維化的影響，手術難度大，容易降低病人的血壓?？稍谑中g過程中配合小劑量靜脈麻醉使用。硬膜外麻醉也可用于術后鎮(zhèn)痛，有研究表明，完善的術后鎮(zhèn)痛對老年患者手術后的恢復、減少肺部感染、深靜脈血栓形成等問題、有效穩(wěn)定患者情緒、提高手術效果具有重要作用。2、老年人常患各種疾病。術前需長期服用藥物，以提高麻醉和手術創(chuàng)傷的耐受性和安全性。外科醫(yī)生必須知道哪些藥物在手術前應該停藥，如何停藥，停藥多長時間等問題。必要時，還應咨詢有關專家，調整用藥。如果外科醫(yī)生對病人復雜的內科疾病漠不關心，對術前準備不夠重視，麻醉師會改變病人的麻醉方式，可能會使老年人出現(xiàn)嚴重的副作用，甚至暫停手術，直到病人病情好轉。例如，老年冠心病和腦梗死患者需要長期服用阿司匹林，冠狀動脈支架患者需要長期服用氯吡格雷。一般情況下，術前需停藥5-7天。但外科醫(yī)生并沒有嚴格執(zhí)行規(guī)定，提前進行手術。此時，麻醉師在考慮到阿司匹林和氯吡格雷能干擾血小板功能時，會避免使用脊柱麻醉，而使用相對安全的全麻。高血壓患者長期服用利血平，利血平是一種腎上腺素能神經(jīng)升壓藥，它會耗盡囊泡內升壓作用的介質。術中如出現(xiàn)大出血或低血壓，藥物難以使血壓升高，后果嚴重。因此，服用利血平者術前一周內停止服藥，改用其他降壓藥物治療。3、麻醉師應注意選擇合適的麻醉和鎮(zhèn)痛方法，阻斷損傷刺激向中樞的傳遞。目前常用的麻醉方法有區(qū)域麻醉、全麻和全麻復合區(qū)域麻醉。區(qū)域麻醉主要包括兩類：椎管內麻醉和神經(jīng)阻滯，其中椎管內麻醉阻滯效果好，術中應激反應輕，已成為老年下肢骨科手術的主要麻醉方式；神經(jīng)阻滯可提供有效的鎮(zhèn)痛效果不受椎管內麻醉禁忌癥的影響。近年來，超聲等可視化技術在麻醉領域的應用越來越多，神經(jīng)阻滯技術在各個部位的應用也日趨成熟和廣泛。由于大多數(shù)老年患者術前常接受抗凝治療，不能進行局部麻醉，全麻仍然是目前理想的選擇。全麻操作簡單，無需特殊體位，術中循環(huán)呼吸可控，但苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物可增加術后譫妄的風險；肺部感染患者往往不利于術后恢復；單純使用全麻者麻醉常常需要大劑量的阿片類藥物來控制疼痛，阿片類藥物可導致老年患者呼吸抑制，胃腸蠕動減少，以及厭惡心臟嘔吐等不良反應。顯然，這不利于老年患者的早期康復。因此，為了減少阿片類藥物的用量，復合神經(jīng)阻滯可以在全麻的基礎上發(fā)揮多通道鎮(zhèn)痛作用。4、臨床工作中如何選擇是運用各種新技術突破創(chuàng)新還是堅持傳統(tǒng)？麻醉師不能一概而論。應根據(jù)患者個人情況，結合病史、體格檢查、血液生化、超聲影像檢查等，根據(jù)個人水平進行綜合評價，加強與外科醫(yī)生的溝通。最終目的是保證病人盡快健康的痊愈，在手術過程中確保安全，為手術“護航”。二、管理方法1、麻醉管理：要求生命體征處于生理或接近正常生理狀態(tài)，維持重要器官功能，滿足手術要求，抑制手術創(chuàng)傷引起的有害反射，提供足夠的鎮(zhèn)痛，避免麻醉過深引起的循環(huán)抑制，術中也要注意麻醉過淺。保持呼吸道暢通，防止缺氧和二氧化碳積聚。老年人對血容量不足和血容量超負荷耐受性差，尤其是心、腎功能不全患者，應準確計算需求。必要時進行中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓力，失水應及時補充，但不能過量，麻醉期間的輸血根據(jù)病人的情況進行調整。2、麻醉后管理術后早期監(jiān)測呼吸功能和主動呼吸支持是降低死亡率的重要措施。術后循環(huán)功能的穩(wěn)定性取決于血容量和心血管功能。因血量不足或低氧血癥抑制心功能，應積極糾正。必要時給予多巴胺等正性肌力藥物支持循環(huán)。在傷口疼痛或低氧血癥的早期，可適當增加病人血壓，并及時發(fā)現(xiàn)原因和糾正，高血壓應該用血管擴張劑來控制。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估和準備：老年人常有不同程度的腦血管疾病，特別是高血壓、糖尿病或頸椎病。麻醉期間，盡量保持血壓在正常水平，避免大幅度波動。對于糖尿病患者，應將血糖控制在略高于正常水平，以避免術中低血糖。此類患者應盡可能在早晨手術，禁食時間不超過8小時。4、老年人用藥問題：老年人長期服