肋骨骨折與多發(fā)性肋骨骨折病人的護理

肋骨骨折肋骨共12對，平分在胸部兩側(cè)，前與胸骨、后與胸椎相連，構(gòu)成一個完整的腳廓。胸部損傷時，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90%。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。病因肋骨骨折一般由外來暴力所致，直接暴力作用于胸部時，肋骨骨折常發(fā)生于受打擊部位，骨折端向內(nèi)折斷，同時胸內(nèi)臟器造成損傷。間接暴力作用于胸部時，如胸部受擠壓的暴力，肋骨骨折發(fā)生于暴力作用點以外的部位，骨折端向外，容易損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸部血腫。開放性骨折多見于火器或銳器直接損傷，此外，當肋骨有病理性改變?nèi)绻琴|(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化或原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生骨折，稱為病理性肋骨骨折。臨床表現(xiàn)局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時患者可自己聽到或感覺到骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限，呼吸淺快和肺泡通氣減少，患者不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻，肺實變或肺不張，這在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤應(yīng)予以重視。當連枷胸存在時吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部分胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”，反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。檢查X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但對于肋軟骨骨折，“柳枝骨折”，骨折無錯位，或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行CT等進一步檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。診斷肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史，臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。如有胸部外傷史，胸壁有局部疼痛和壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，應(yīng)想到胸廓骨折可能，結(jié)合X線檢查可確診，如果壓痛點可觸到摩擦音，診斷可確立，如果胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動。治療肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。單處閉合性肋骨骨折的治療骨折兩端因有上下肋骨和肋間肌支撐，發(fā)生錯位、活動很少，多能自動愈合。固定胸廓主要是為了減少骨折端活動和減輕疼痛，方法有：寬膠條固定、多帶條胸布固定或彈力胸帶固定。單純性肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染?？煽诜虮匾獣r肌注止痛劑。連枷胸的治療糾正反常呼吸運動，抗休克、防治感染和處理合并損傷。當胸壁軟化范圍小或位于背部時，反常呼吸運動可不明顯或不嚴重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當浮動幅度達3厘米以上時可引起嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當超過5厘米或為雙側(cè)連枷胸軟胸綜合征時，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進行緊急處理。3.開放性骨折的治療應(yīng)及早徹底清創(chuàng)治療。清除碎骨片及無生機的組織，咬平骨折斷端，以免刺傷周圍組織。如有肋間血管破損者，應(yīng)分別縫扎破裂血管遠近端。剪除一段肋間神經(jīng)，有利于減輕術(shù)后疼痛。胸膜破損者按開放性氣胸處理。術(shù)后常規(guī)注射破傷風抗毒血清和給予抗生素防治感染。肋骨骨折多可在2?4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強調(diào)對合斷端。病因肋骨骨折一般由外來暴力所致，直接暴力作用于胸部時，肋骨骨折常發(fā)生于受打擊部位，骨折端向內(nèi)折斷，同時胸內(nèi)臟器造成損傷。間接暴力作用于胸部時，如胸部受擠壓的暴力，肋骨骨折發(fā)生于暴力作用點以外的部位，骨折端向外，容易損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸部血腫。開放性骨折多見于火器或銳器直接損傷，此外，當肋骨有病理性改變?nèi)绻琴|(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化或原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生骨折，稱為病理性肋骨骨折。臨床表現(xiàn)局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時患者可自己聽到或感覺到骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限，呼吸淺快和肺泡通氣減少，患者不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻，肺實變或肺不張，這在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤應(yīng)予以重視。當連枷胸存在時吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部分胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”，反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。檢查X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但對于肋軟骨骨折，“柳枝骨折”，骨折無錯位，或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行CT等進一步檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)來判斷以免漏診。診斷肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史，臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。如有胸部外傷史，胸壁有局部疼痛和壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，應(yīng)想到胸廓骨折可能，結(jié)合X線檢查可確診，如果壓痛點可觸到摩擦音，診斷可確立，如果胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動。治療肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。單處閉合性肋骨骨折的治療骨折兩端因有上下肋骨和肋間肌支撐，發(fā)生錯位、活動很少，多能自動愈合。固定胸廓主要是為了減少骨折端活動和減輕疼痛，方法有：寬膠條固定、多帶條胸布固定或彈力胸帶固定。單純性肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染?？煽诜虮匾獣r肌注止痛劑。連枷胸的治療糾正反常呼吸運動，抗休克、防治感染和處理合并損傷。當胸壁軟化范圍小或位于背部時，反常呼吸運動可不明顯或不嚴重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當浮動幅度達3厘米以上時可引起嚴重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當超過5厘米或為雙側(cè)連枷胸軟胸綜合征時，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進行緊急處理。開放性骨折的治療應(yīng)及早徹底清創(chuàng)治療。清除碎骨片及無生機的組織，咬平骨折斷端，以免刺傷周圍組織。如有肋間血管破損者，應(yīng)分別縫扎破裂血管遠近端。剪除一段肋間神經(jīng)，有利于減輕術(shù)后疼痛。胸膜破損者按開放性氣胸處理。術(shù)后常規(guī)注射破傷風抗毒血清和給予抗生素防治感染。肋骨骨折多可在2?4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對四肢骨折那樣強調(diào)對合斷端。多發(fā)性肋骨骨折病人的護理多發(fā)性肋骨骨折指多根肋骨多處發(fā)生骨折，病情急重，多伴有較嚴重的并發(fā)癥;肋骨斷端可刺破胸膜、肺、肋間動脈或胸廓內(nèi)動脈，血液、氣體流入胸腔而造成血胸、氣胸或血氣胸，如治療、急救不及時，可危及病人的生命。_、治療1、閉合性單處肋骨骨折治療的重點是止痛，固定胸廓和防治并發(fā)癥。（1）固定單根或2?3根肋骨單處骨折，一般以胸帶固定，亦可用大號膏藥貼敷在局部胸壁或用膠布條固定胸廓。（2）鎮(zhèn)痛充分鎮(zhèn)痛,需口服去痛片、曲馬多、雙氯芬酸納等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，必要時可予嗎啡、度冷丁等肌肉注射。亦可用1%普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。（3）中藥治療中藥三七片,云南白藥等亦有良好療效。（4）排痰需鼓勵病人咳嗽排痰，予鎮(zhèn)咳、化痰藥口服，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。老年人或有慢性肺疾病的病人，當有呼吸道分泌物蓄積時，應(yīng)早期使用抗生素。2、 閉合性多根多處肋骨骨折若胸壁軟化范圍較小，須局部壓迫包扎，加強止痛，防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，改善缺氧和二氧化碳蓄積。大塊胸壁軟化或兩側(cè)胸壁有多根多處肋骨骨折時，因反常呼吸運動，呼吸道分泌物增多或血痰阻塞氣道，可致呼吸困難，甚至呼吸循環(huán)衰竭，須采取緊急措施：1)清除呼吸道分泌物,以保證呼吸道通暢。對咳嗽無力，不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做氣管插管或氣管切開，以利吸痰、給氧和施行輔助呼吸。2)對胸壁反常呼吸運動進行局部處理：①包扎固定法：適用于現(xiàn)場或較小范圍的胸壁軟化。用厚敷料壓蓋于胸壁軟化區(qū)，用胸帶包扎固定胸廓，或粘貼膠布固定。②牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化或包扎固定不能奏效者。用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，再用繩帶吊起，做重力牽引，重量約2?3kg,使浮動的胸壁復(fù)位，固定時間為1?2周。另一方法在傷側(cè)胸壁放置牽引支架，把巾鉗固定在鐵絲支架上。③內(nèi)固定法：適用于錯位較大，病情嚴重的病人。切開胸壁以不銹鋼絲固定。3)出現(xiàn)呼吸衰竭時,必須立即氣管插管和正壓通氣，以呼吸機輔助呼吸。3、 開放性肋骨骨折對單根肋骨骨折病人的胸壁傷口須徹底清創(chuàng)，分層縫合后固定包扎。如胸膜已穿破，須做胸膜腔閉式引流術(shù)。多根多處肋骨骨折者，于清創(chuàng)后用不銹鋼絲做內(nèi)固定術(shù)。護理1急救護理①病人入院后，立即通知值班醫(yī)生到場，由3人將病人平托置于搶救床上，測量生命體征，備齊急救用品，如胸帶、胸穿包、胸腔閉式引流瓶等。但要注意根據(jù)病人病情安置合適的體位，如果沒有明顯休克表現(xiàn)，一般給予半臥位。②抗休克治療。多發(fā)性肋骨骨折失血1000mL?4000mL,應(yīng)迅速建立靜脈輸液通路，擴容。但伴有嚴重肺挫傷病人應(yīng)注意控制輸液速度，以防引起肺水腫誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。③給予氧氣吸入，緩解呼吸困難，維持血氧飽和度在93%?100%，保證各重要臟器的氧供。2病情觀察①給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化。記錄每小時尿量。②密切觀察病人意識、瞳孔、血氧飽和度、面色的變化。③觀察有無連枷胸。連枷胸是指多根多處肋骨骨折時，局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運動，即吸氣時，軟化的胸壁內(nèi)陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出。④觀察有無皮下氣腫、氣胸、血胸相應(yīng)體征，如皮下捻發(fā)音、胸廓膨隆、呼吸困難、面色蒼白、脈細數(shù)、血壓下降等。3—般護理疼痛的的護理肋骨骨折的病人疼痛相當嚴重，護士應(yīng)時常陪伴在其身邊，多解釋疼痛的原因，予以心理護理，幫助病人建立治愈的信心，減輕心理性疼痛。還可以鼓勵家屬與其交談，分散注意力。必要時尊醫(yī)囑予以止痛藥物，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。保持呼吸道通暢肋骨骨折后，因創(chuàng)傷引起反射性支氣管痙攣、黏膜水腫，使分泌物增加，加上骨折后，受傷部位出現(xiàn)疼痛，特別是在深呼吸、咳嗽或變換體位時，疼痛加劇。病人常不能進行有效的咳嗽、咳痰，使分泌物潴留，嚴重者造成肺內(nèi)感染。護士應(yīng)向病人詳細講解咳嗽、排痰的重要性，指導(dǎo)協(xié)助病人進行有效咳嗽，護士用雙手掌按壓傷處，以保護骨折部位，減少胸壁震動引起疼痛，吸氣時雙手放松，咳嗽時雙手加壓。可常規(guī)霧化吸入，以使痰液稀釋，易于咳出。胸腔閉式引流的護理伴血胸、氣胸的病人，應(yīng)迅速排除胸膜腔內(nèi)積氣、積液，在抗休克的同時，協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。①保持引流通暢，觀察有無水柱波動，正常的水柱上下波動4cm?6cm。經(jīng)常擠壓引流管，一般情況下，30min?60min擠壓1次。一旦發(fā)生堵塞，切忌由遠向近端擠壓，以免引流管內(nèi)液體逆流造成胸腔內(nèi)感染。②觀察有無漏氣，氣體和血液引流情況，如引流量＞200mL/h,提示胸腔內(nèi)有活動性出血，及時通知醫(yī)生并做好開胸準備。如果胸腔引流量不大，但病人經(jīng)輸血、輸液，血壓不升伴煩躁不安、脈細速等情況，可能是胸內(nèi)出血量大，形成血凝塊阻塞了引流器。引流管內(nèi)大量氣體逸出，經(jīng)一段時間的引流癥狀仍無緩解，引流管內(nèi)水柱波動明顯，提示有支氣管破裂，需通知醫(yī)生協(xié)助采取緊急措施。另外，應(yīng)注意有無閉式引流并發(fā)癥的存在，如損傷肋間血管造成出血，誤將引流管插入腹腔穿透膈肌，誤傷肝臟、脾臟等。③水封瓶應(yīng)置于胸部水平以下40cm?60cm處，引流管下口浸入液面下3cm?4cm，在任何情況下引流瓶及連接管末端不能高于胸壁水平，以防引流液逆流進入胸腔。④引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每日更換，嚴格無菌操作，并用2把止血鉗雙重夾閉引流管，防止引流管脫落，氣體進入胸腔。⑤置管24h?48h后，如查體及胸片證實肺己復(fù)張，8h內(nèi)引流量＜50mL,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔管。心理護理病人大多是意外傷害引起，加上受傷后疼痛、呼吸困難、有瀕危感。因此，護士應(yīng)陪伴在病人身邊，講解與本病有關(guān)的知識和治療措施，消除病人的緊張、恐懼心理，是病人有安全感，樹立信心，主動配合治療。體位護理如無休克傾向，可給予半臥位休息，以緩解呼吸困難和利于引流。協(xié)助病人健側(cè)翻身，向病人講解定期翻身的重要性。環(huán)境護理病室保持適宜的溫濕度，