胃癌處理規(guī)約

***T4b應(yīng)同時(shí)記錄浸潤(rùn)臟器的名稱，其他臟器是指肝、胰腺、橫結(jié)腸、脾臟、膈肌、腹壁、腎上腺、小腸和后腹膜腔。浸潤(rùn)漿膜累及大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜時(shí)不能定義為T4b。浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜，累及系膜內(nèi)血管或系膜后葉時(shí)為T4b。TNM分類中，僅浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜不能認(rèn)為是T4b。以往，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）定義為肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移及腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性以外的轉(zhuǎn)移，根據(jù)新版《規(guī)約》，區(qū)域淋巴結(jié)以外的轉(zhuǎn)移全部稱為M1。但H（肝轉(zhuǎn)移）、P（腹膜轉(zhuǎn)移）、CY（腹腔脫落細(xì)胞）應(yīng)與其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)別處理，若為H0P0CY0，記載為M0即可。新版日本《胃癌處理規(guī)約》解讀作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科韓方海詹文華日本從1962年開(kāi)始制定和出版了第1版《胃癌臨床和病理處理規(guī)約》，經(jīng)過(guò)多次修訂，到目前巳出版了第14版《胃癌處理規(guī)約》?？梢哉f(shuō)，《胃癌處理規(guī)約》［以下簡(jiǎn)稱《規(guī)約》］反映了日本胃癌診療發(fā)展的歷史，是日本各個(gè)時(shí)期胃癌診治的''金標(biāo)準(zhǔn)”。第13版和第14版《胃癌處理規(guī)約》的出版時(shí)間間隔10年，在這10年間，胃癌的病理學(xué)和臨床研究均有了顯著的進(jìn)步。2001年3月，日本制定了《胃癌治療指南》［以下簡(jiǎn)稱《指南》］。從此，《規(guī)約》和《指南》有了明確分工，《規(guī)約》主要是正確記載胃癌術(shù)前和術(shù)后的情況，與臨床決策有關(guān)；《指南》主要是規(guī)范胃癌治療。為了便于國(guó)際交流和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的需要，日本出版了英文版《規(guī)約》和《指南》采用了與國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）相同的TNM分期，關(guān)于化療和放療的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在RECIST基礎(chǔ)上，增加了胃原發(fā)病灶為非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)。新版《規(guī)約》具體修改要點(diǎn)如下。記載法的原則把原來(lái)的術(shù)前臨床、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后病理及綜合所見(jiàn)簡(jiǎn)化為臨床分類和病理分類。關(guān)于T、N、M，記載認(rèn)為診斷確實(shí)的分類，不采用存在疑問(wèn)的情況，如CT檢查示淋巴結(jié)不能診斷為轉(zhuǎn)移，即為N0。第13版《規(guī)約》將所見(jiàn)（findings）區(qū)分為臨床、手術(shù)、病理、綜合，新版采用了通用的TNM分類，記載為分類（classification），根據(jù)治療前獲得的信息決定臨床分類，聯(lián)合手術(shù)獲得的病理組織學(xué)信息決定病理分類。代表病例綜合所見(jiàn)一詞不再使用，記載臨床分類和病理分類兩者。隨著新抗癌藥物的研發(fā)，新輔助化療的療效提高，切除標(biāo)本的組織學(xué)所見(jiàn)未必能正確表示其腫瘤原來(lái)的進(jìn)展度。本版TNM分類的接頭詞采用y，以區(qū)別術(shù)前治療后的臨床、病理學(xué)分類。腫瘤的進(jìn)展度原發(fā)病灶的記載肉眼類型分類（1）基本分類腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層時(shí)，多數(shù)所見(jiàn)的肉眼形態(tài)為淺表型，累及到固有肌層時(shí)，多半顯示的肉眼形態(tài)為進(jìn)展型。從黏膜面觀察胃癌，將其形態(tài)分為0至5型，0型用于早期胃癌的肉眼形態(tài)分類，可進(jìn)行亞分類。該肉眼分類與浸潤(rùn)深度的判斷沒(méi)有關(guān)系，不必同時(shí)記載浸潤(rùn)深度（臨床分類的推測(cè)九對(duì)于接受過(guò)新輔助放化療的病例，在接頭詞前加y。0型淺表型：癌組織浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)多數(shù)可見(jiàn)的肉眼形態(tài)。1型隆起型：顯示明顯隆起的形態(tài)，和周圍的黏膜界限清楚。2型局限潰瘍型：形成潰瘍，圍繞潰瘍的胃壁肥厚，和周圍黏膜界限形成比較明了的癌堤。3型浸潤(rùn)潰瘍型：形成潰瘍，包繞潰瘍的胃壁肥厚，和周圍黏膜不清，形成不明了的癌堤。4型彌漫浸潤(rùn)型：沒(méi)有顯著的潰瘍和癌堤，以胃壁肥厚、硬化為特征，病灶和周圍黏膜的界限不清楚。5型不能分類：難以分類為上述0?4型中的哪種類型。（2） 0型（淺表型）的亞分類0-1型隆起型：可見(jiàn)明顯的腫瘤狀隆起。0-11型淺表型：輕微的隆起或凹陷，或幾乎不能辨認(rèn)。0-IIa型淺表隆起型：淺表型，可見(jiàn)低的隆起。0-IIb型淺表平坦型：不超過(guò)正常黏膜的凸凹，看不到隆起或凹陷。0-IIc型淺表凹陷型：可見(jiàn)輕度糜爛或者黏膜的淺凹陷。0-III型凹陷型：可見(jiàn)明顯深的凹陷注：應(yīng)注意區(qū)別0-1型和0-IIa型，在第13版《規(guī)約》以前，隆起的高度在正常黏膜2倍以內(nèi)為0-IIa型，超過(guò)該高度則為0-1型，實(shí)際臨床上，一般隆起高度在2?3mm以內(nèi)為0-IIa型，超過(guò)該高度為0-1型。組織學(xué)類型分類惡性上皮性腫瘤進(jìn)行亞分類時(shí)，應(yīng)按照數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)的組織學(xué)類型進(jìn)行分類，在包含不同組織學(xué)類型的情況下，從占優(yōu)勢(shì)的組織學(xué)類型依次列出（如：tub1〉pap）。在TNM分類中，即使腫瘤細(xì)胞的數(shù)量不占優(yōu)勢(shì)，應(yīng)將低分化程度作為組織型進(jìn)行分類。TNM組織分化程度分類如下：GX:不能評(píng)價(jià)分化程度;G1:分化良好；G2:中度分化；G3:低分化；G4:分化不明。浸潤(rùn)深度（T）浸潤(rùn)深度用T分類記載，并表示浸潤(rùn)胃壁各層及其他臟器，記載為M,SM,MP,SS,SE,SI。在表示臨床分類和病理學(xué)分類時(shí)，在T前面分別加接頭詞c和p，但在M和SM中不用（如：病理學(xué)上的黏膜內(nèi)癌pT1a,不能用pM表示），且M層癌包括黏膜肌層。在多發(fā)病灶的情況下，T表示癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度最深部位的腫瘤。無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T1腫瘤為早期胃癌。TX：癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度不明。T0：沒(méi)有癌。T1：癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度局限在黏膜層（M）或黏膜下層（SM）*。T1a:癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度局限在黏膜層。T1b:癌細(xì)胞的浸潤(rùn)深度局限在黏膜下層。T2：癌細(xì)胞浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下層，達(dá)固有肌層（MP）。T3：癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度超過(guò)固有肌層，達(dá)漿膜下層（SS）。T4：癌細(xì)胞浸潤(rùn)接近漿膜表面或露出，或侵犯其他臟器（SE）：T4a：癌細(xì)胞浸潤(rùn)接近漿膜表面或者突破漿膜露出在游離腹腔（SE）**；T4b:癌細(xì)胞直接侵犯其他臟器（SI）***。*對(duì)SM層進(jìn)行亞分類的情況為：癌浸潤(rùn)黏膜肌層不足0.5mm為SM1或pT1b1,超過(guò)0.5mm則為SM2或pT1b2。**腫瘤即使浸潤(rùn)了大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，在沒(méi)有露出漿膜面的情況下，仍為T3。***T4b應(yīng)同時(shí)記錄浸潤(rùn)臟器的名稱，其他臟器是指肝、胰腺、橫結(jié)腸、脾臟、膈肌、腹壁、腎上腺、小腸和后腹膜腔。浸潤(rùn)漿膜累及大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜時(shí)不能定義為T4b。浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜，累及系膜內(nèi)血管或系膜后葉時(shí)為T4b。TNM分類中，僅浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜不能認(rèn)為是T4b。第7版TNM分類統(tǒng)一了從食道到大腸的消化道T分類，新版《規(guī)約》也與此對(duì)應(yīng)。為了避免分期變動(dòng)的混亂，增加T表示浸潤(rùn)深度，如T1b（SM）、T4a（SE）等。癌組織的間質(zhì)量、浸潤(rùn)增殖方式及脈管侵襲（浸潤(rùn)深度在T1b以下腫瘤的記載）（1）癌組織的間質(zhì)量髓樣型（medullarytype,med）：癌組織間質(zhì)量特別少。中間型（intermediatetype,int）：介于髓樣癌和硬性癌中間。硬性型（scirrhoustype,sci）：癌組織間質(zhì)量特別多。注：TNM分類中，多發(fā)（multiple）用5）或（個(gè)數(shù)）表示。如T2（m）、T1（3）等。（2）癌組織的浸潤(rùn)增殖方式（INF）INFa:癌細(xì)胞灶顯示膨脹性生長(zhǎng)，和周圍組織境界清楚。INFb:癌細(xì)胞的生長(zhǎng)狀態(tài)處于INFa和INFc的中間狀態(tài)。INFc:癌細(xì)胞灶顯示浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，和周圍組織的境界不清楚。（3）脈管侵襲有關(guān)淋巴管侵襲：Ly0：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴管侵襲；Ly1：輕度侵襲；Ly2：中度侵襲；Ly3:重度侵襲。有關(guān)靜脈侵襲：v0：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血管侵襲；v1：輕度侵襲；v2：中度侵襲；v3:重度侵襲；注：對(duì)于切除的黏膜標(biāo)本，表示為ly（-），ly（+），v（-），v（+）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的記載淋巴結(jié)的解剖學(xué)定義和區(qū)域淋巴結(jié)第1?12組及14v組淋巴結(jié)為區(qū)域淋巴結(jié)，在此以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M1。但腫瘤浸潤(rùn)食道時(shí)，第19、20、110、111組淋巴結(jié)也可作為區(qū)域淋巴結(jié)。另外，對(duì)于殘胃癌初次手術(shù)時(shí)胃空腸吻合的病例，吻合部位的空腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)也是區(qū)域淋巴結(jié)。手術(shù)時(shí)應(yīng)該清掃的淋巴結(jié)范圍根據(jù)《指南》決定。與TNM分類同步，新版《規(guī)約》引入基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的N分類。第13、14、16組淋巴結(jié)在《規(guī)約》中是清掃對(duì)象的所屬淋巴結(jié)，但在TNM分類中，其沒(méi)有包含在區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)，若這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則為M1，所以，TNM分類不能像《規(guī)約》一樣正確定義淋巴結(jié)的號(hào)碼，尤其是關(guān)于第14v組淋巴結(jié)，并沒(méi)有明確的記載。新版《規(guī)約》修改為，第13、16組淋巴結(jié)與TNM分類相對(duì)應(yīng)，不屬于區(qū)域淋巴結(jié)，保留了第14v組淋巴結(jié)，作為與第6組淋巴結(jié)相連續(xù)的區(qū)域淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的記載方法對(duì)于切除的病例，應(yīng)記載每組淋巴結(jié)的清掃個(gè)數(shù)和轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)。不是胃壁周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在胃壁外脂肪組等發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，記載為淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移。（1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移不明。N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。N1：區(qū)域淋巴結(jié)有1?2個(gè)轉(zhuǎn)移。N2:區(qū)域淋巴結(jié)有3?6個(gè)轉(zhuǎn)移。N3：區(qū)域淋巴結(jié)有7個(gè)以上轉(zhuǎn)移：N3a：7?15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3b：16個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：要確定N因子，推薦取材16個(gè)以上淋巴結(jié)，病理學(xué)報(bào)告不到16個(gè)淋巴結(jié)，也可定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。N的定義是本次修改版中最大的變更點(diǎn)。術(shù)前化療和臨床試驗(yàn)進(jìn)行分期時(shí)，只要發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無(wú)論轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)均定義為CN（+），由此確定最低的臨床分期。（2）淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移度記載清掃的每組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移度（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)：清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)）和全部清掃淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移度。根據(jù)TNM分類，轉(zhuǎn)移灶在2mm以下的為微轉(zhuǎn)移，可以追加記載為pN1（mi）。應(yīng)用免疫組化等方法時(shí)，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)腫瘤細(xì)胞或0.2mm以下的小簇，為游離腫瘤細(xì)胞（ITC），僅在這種情況下，pN0記錄為pN0（i+），有時(shí)，通過(guò)HE染色也可以識(shí)別ITC。TNM分類中，最先接受從原發(fā)病灶流出的淋巴液的淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)，檢查確定時(shí)，記錄為pN0（sn）或pN1（sn）。以往，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）定義為肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移及腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性以外的轉(zhuǎn)移，根據(jù)新版《規(guī)約》，區(qū)域淋巴結(jié)以外的轉(zhuǎn)移全部稱為M1。但H（肝轉(zhuǎn)移）、P（腹膜轉(zhuǎn)移）、CY（腹腔脫落細(xì)胞）應(yīng)與其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)別處理，若為H0P0CY0，記載為M0即可。治療效果的評(píng)價(jià)應(yīng)評(píng)價(jià)術(shù)前治療后的腫瘤藥物、放療的組織學(xué)效果判斷標(biāo)準(zhǔn)胃癌接受藥物治療和放射治療后，可見(jiàn)癌組織中癌細(xì)胞和間質(zhì)反應(yīng)的變化，重視這類變化及反應(yīng)程度，尤其壞死量的變化，在組織學(xué)上進(jìn)行療效分類。建議檢查和判斷時(shí)，至少通過(guò)病灶中心最大切割平面取材，進(jìn)行病理學(xué)檢查。以日本食道疾病研究會(huì)編寫的《放療和化療效果的組織學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)》為基準(zhǔn)。在根據(jù)組織學(xué)切片判斷困難的情況下，須參考臨床所見(jiàn)，如隆起性病變脫落的情況等。關(guān)于療效的判定，不要僅限于癌組織的中心部，即使沒(méi)有治療的病例也會(huì)發(fā)生一定程度的變性、壞死等，要重視癌細(xì)胞浸潤(rùn)周邊的組織學(xué)變化。腺癌與扁平上皮癌不同，對(duì)壞死物質(zhì)及角化物質(zhì)的異物反應(yīng)少見(jiàn)，卻經(jīng)常發(fā)生變形、溶解、消失，且宿主方面的組織反應(yīng)有時(shí)呈現(xiàn)伴多數(shù)泡沫狀組織球的黃色肉芽腫圖像，該圖像是確定病灶范圍的重要線索。須注意對(duì)彌漫性胃癌（硬癌）的辨認(rèn)，有時(shí)通過(guò)組織切片難以確認(rèn)癌細(xì)胞的形態(tài)。治療內(nèi)容、最后治療到手術(shù)切除及尸檢等時(shí)間，均要附加記載。注：對(duì)于活檢材料，原則上，不要基于手術(shù)材料判斷療效，僅記載每個(gè)材料的組織學(xué)所見(jiàn)。切除標(biāo)本的處理有無(wú)淋巴管侵襲（ly）在癌細(xì)胞巢和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間可見(jiàn)空隙的情況下，判斷淋巴管侵襲并不困難，但多數(shù)情況下很難判斷這個(gè)空隙是淋巴管內(nèi)腔還是人工導(dǎo)致的變化，若不清楚的病例則為陰性。接受內(nèi)窺鏡下黏膜切除（EMR）、內(nèi)窺鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）等的病例，須根據(jù)切除標(biāo)本判斷是否需要后續(xù)治療，建議行免疫組化染色（D2-40）確認(rèn)。有無(wú)靜脈侵襲（V）靜脈侵襲時(shí)，在癌細(xì)胞巢和內(nèi)皮細(xì)胞間沒(méi)有空隙，多為腫瘤栓塞，有時(shí)根據(jù)HE染色判斷有無(wú)靜脈侵襲比較困難。對(duì)于可疑病例，建議行彈力纖維染色（VictoriablueHE染色，Elastica-vanGieson染色）和免疫組化（CD31、CD34）等，確認(rèn)癌細(xì)胞巢和靜脈壁彈性纖維及內(nèi)皮細(xì)胞間的關(guān)系。胃活檢組織診斷分類（Group分類）目前，Group分類應(yīng)用在胃和大腸的活檢診斷上。雖同是消化道癌，由于不同臟器存在各自特征性病理學(xué)圖像，以前《大腸癌處理規(guī)約》和《胃癌處理規(guī)約》均分別制定，自從要求消化道癌的病理診斷統(tǒng)一為Group分類后，2009年第7版《大腸癌處理規(guī)約》補(bǔ)充修訂版變更為活檢Group分類。通過(guò)該修訂，Group分類從組織學(xué)異型度的分類變更為病變性質(zhì)的分類。新版《胃癌處理規(guī)約》采用和大腸活檢組織診斷分類（Group分類）同樣的觀點(diǎn)，另外，標(biāo)記方法也統(tǒng)一了運(yùn)用數(shù)字，同時(shí)，在活檢診斷時(shí)，應(yīng)在記錄組織學(xué)診斷名稱后附加記載Group分類。以下顯示和臨床對(duì)應(yīng)的活檢組織診斷分類（Group分類）。GroupX：因取材問(wèn)題，不能進(jìn)行活檢組織診斷沒(méi)有采集到上皮標(biāo)本，即使采取了，但因組織挫滅和熱凝固等原因，活檢組織不能進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。Group1：正常組織及非腫瘤性病變包括正常組織、化生性黏膜、炎癥性黏膜、化生性息肉等。糜爛、潰瘍、化生性息肉等即使鏡下所見(jiàn)再生性反應(yīng)性異型，也診斷為非腫瘤性的組織。Group2：判斷腫瘤性（腺瘤或癌）或非腫瘤性病變困難進(jìn)行該判斷時(shí)，記載為瘤變不明確，建議附加記載判斷困難的原因，這些原因包括以下幾點(diǎn)：存在異型細(xì)胞，但取材組織量不足，根據(jù)細(xì)胞異型判斷腫瘤性病變困難，建議臨床上再次活檢取材，需確定診斷。存在異型細(xì)胞，糜爛和炎癥變化嚴(yán)重，判斷