一例重癥膽管炎患者的病例分析

一例重癥膽管炎患者的病例分析編輯ppt抗感染治療方案藥品名稱劑量給藥途徑及頻次用藥起止時(shí)間注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉—0.9%氯化鈉注射液1.5g100mlivgttq8hivgttq8h5.7-5.8注射用甲硝唑磷酸二鈉—0.9%氯化鈉注射液915mg100mlivgttqdivgttqd5.7-5.8注射用亞胺培南西司他丁鈉—0.9%氯化鈉注射液0.5g60ml泵入q12h20ml/hq12h5.8-5.11注射用頭孢曲松鈉—0.9%氯化鈉注射液2g100mlivgttqdivgttqd5.11-5.12編輯ppt膽管炎的診斷與治療——抗菌治療輕度急性膽管炎首選第一代或二代頭孢菌素〔如頭孢替安等〕或氟喹諾酮類藥物〔如莫西沙星等〕。由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南〔2021版〕編輯ppt膽管炎的診斷與治療——抗菌治療中、重度急性膽管炎首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物〔2級(jí)、3級(jí)〕應(yīng)靜脈用藥。如果首選藥物無(wú)效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3ｇ/ｄ，亞胺培南／西司他丁1.5-3ｇ/ｄ。如果疑心銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)5-7ｄ，之后根據(jù)病癥、體征以及體溫、白細(xì)胞、Ｃ反響蛋白來(lái)確定停藥時(shí)間〔Ａ級(jí)推薦〕急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南〔2021版〕編輯ppt膽管炎的診斷與治療——抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南〔2021版〕編輯ppt膽道系統(tǒng)感染

抗微生物治療初始選擇推薦——?熱病?感染名稱首選方案?jìng)溥x方案輔助診斷或治療方法及說(shuō)明膽囊炎，膽管炎，膽源性全身性感染，膽總管梗阻（不完全梗阻；繼發(fā)于腫瘤、結(jié)石、狹窄）。哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或厄他培南如有生命危險(xiǎn)：亞胺培南或美羅培南或多尼培南注射用三代頭孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或環(huán)丙沙星+甲硝唑或莫西沙星對(duì)嚴(yán)重病例抗生素僅是膽管充分引流的補(bǔ)充；15%-30%的患者需要減壓：手術(shù)，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)ERCP放置支架編輯ppt膽道系統(tǒng)感染?國(guó)家抗微生物治療指南?感染名稱首選方案?jìng)溥x方案?jìng)渥⒓毙阅懩已?，急性膽管炎，膽源性膿毒癥第三代頭孢菌素（頭孢他啶2givq8h，或頭孢曲松2givq24-12h）+甲硝唑0.5givq8h，或頭孢哌酮/舒巴坦2-3givq12-8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8-6h，或厄他培南1givq24h嚴(yán)重感染危及生命：亞胺培南/西司他丁0.5givq6h，或美羅培南1givq8h，或帕尼培南/倍他米隆1givq8h，或比阿培南0.6givq12-8h1、重癥感染和有膽道梗阻者必須充分引流（手術(shù)或置管）2、重癥感染需要覆蓋厭氧菌3、國(guó)外推薦用氟喹諾酮，但國(guó)內(nèi)其耐藥率高4、頭孢曲松不能與鈣劑同用，否則易形成膽管泥沙編輯ppt總膽、直膽趨勢(shì)變化圖編輯ppt肝功轉(zhuǎn)氨酶趨勢(shì)變化圖編輯ppt內(nèi)容膽管炎的診斷與治療醋酸奧曲肽注射液與注射用生長(zhǎng)抑素的比較急性膽管炎患者術(shù)后健康教育編輯ppt膽管炎的診斷與治療——定義膽道炎癥以膽管炎癥為主者稱膽管炎，以膽囊炎癥為主者稱膽囊炎。兩者常同時(shí)發(fā)生，多是在膽汁淤積的根底上繼發(fā)細(xì)菌感染。編輯ppt急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，單純的膽道感染而沒(méi)有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎病癥。膽管炎的診斷與治療——分類分類：

急性膽管炎

慢性膽管炎編輯ppt急性膽管炎：系膽道梗阻〔最常見(jiàn)為膽石梗阻〕使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高所致膽道急性化膿性感染。

慢性膽管炎：急性膽管炎經(jīng)非手術(shù)治療后，急性炎癥得到控制，但膽管內(nèi)的原發(fā)病因并未解決，膽管內(nèi)炎癥病變轉(zhuǎn)為慢性，使膽管壁增厚。膽管炎的診斷與治療——分類編輯ppt膽管炎的診斷與治療——病因膽道梗阻細(xì)菌感染1、膽道結(jié)石2、膽管良性狹窄3、膽道惡心腫瘤4、先天性膽道畸形1、大腸桿菌2、變形桿菌3、克雷伯菌4、綠膿桿菌5、厭氧菌6、革蘭陽(yáng)性球菌膽汁中存在細(xì)菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險(xiǎn)因素。編輯ppt膽管炎的診斷與治療——臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有膽道疾病及膽道手術(shù)史。發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速。除了具有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥〔腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸〕外，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)癥〔腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)〕。編輯ppt膽管炎的診斷與治療——臨床表現(xiàn)1、病癥〔1〕腹痛：病人常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差異，肝內(nèi)梗阻者疼痛較輕，肝外梗阻時(shí)病癥明顯?！?〕寒戰(zhàn)、高熱：體溫呈持續(xù)升高達(dá)39—40℃或更高，呈弛張熱熱型。〔3〕胃腸道病癥：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐編輯ppt膽管炎的診斷與治療——臨床表現(xiàn)2、體征〔1〕腹部壓痛或腹膜刺激征：劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝區(qū)叩痛，可捫及腫大的膽囊?！?〕黃疸：多數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸，假設(shè)僅為一側(cè)膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸。〔3〕神志改變：主要表現(xiàn)為神志冷淡、煩燥、譫妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情嚴(yán)重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)?！?〕休克表現(xiàn)：呼吸急促、出冷汗、脈細(xì)速，可達(dá)120次/分以上，血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速下降，可出現(xiàn)全身發(fā)紺或皮下淤斑。編輯ppt膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血酶原、尿常規(guī)、血?dú)狻?、影象學(xué)檢查B超、必要時(shí)CT、ERCP、MRCP、PTC等檢查，以了解梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量等。編輯ppt膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查檢查：1、生物化學(xué)檢查血、尿淀粉酶的測(cè)定可判斷是否伴發(fā)胰腺炎2、B型超聲顯像3、在術(shù)中將造影劑直接注入膽總管內(nèi)，可顯示肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)和胰管的全部影像，了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的范圍、胰管膽管的反流情況編輯ppt膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查4、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影〔PTC〕肝膽管擴(kuò)張病人，可顯示肝內(nèi)膽管及其流向，明確有無(wú)膽管擴(kuò)張和擴(kuò)張的范圍。編輯ppt膽管炎的診斷與治療——實(shí)驗(yàn)室檢查

用十二指腸鏡可經(jīng)乳頭開(kāi)口插管，將造影劑直接注入膽管和胰管內(nèi)，明確膽管擴(kuò)張的范圍和梗阻部位，并能顯示胰膽管共同通道的長(zhǎng)度和異常情況5、經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影〔ERCP〕編輯ppt膽管炎的診斷與治療——診斷標(biāo)準(zhǔn)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南〔2021版〕編輯ppt膽管炎的診斷與治療——嚴(yán)重程度評(píng)估急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南〔2021版〕編輯ppt膽管炎的診斷與治療——治療急性膽管炎〔1〕非手術(shù)治療：非手術(shù)治療即是治療手段又可作為術(shù)前準(zhǔn)備，主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好氧供；④對(duì)癥治療：降溫、吸氧、支持治療等。藥物方面主要是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽藥物的應(yīng)用編輯ppt膽管炎的診斷與治療——抗菌治療所有疑心急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗菌藥物〔A級(jí)推薦〕進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)〔B級(jí)推薦〕社區(qū)獲得性急性膽管炎的致病菌菌多為腸道需氧菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌那么為各種耐藥菌，如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌以及銅綠假單胞菌。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)假設(shè)為陽(yáng)性，提示急性膽管炎病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳〔２級(jí)〕急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南〔2021版〕編輯ppt膽管炎的診斷與治療——抗菌治療輕度急性膽管炎首選第一代或二代頭孢菌素〔如頭孢替安等〕或氟喹諾酮類藥物〔如莫西沙星等〕。由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南〔2021版〕編輯ppt膽管炎的診斷與治療——抗菌治療中、重度急性膽管炎首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物〔2級(jí)、3級(jí)〕應(yīng)靜脈用藥。如果首選藥物無(wú)效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3ｇ/ｄ，亞胺培南／西司他丁1.5-3ｇ/ｄ。如果疑心銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)5-7ｄ，之后根據(jù)病癥、體征以及體溫、白細(xì)胞、Ｃ反響蛋白來(lái)確定停藥時(shí)間〔Ａ級(jí)推薦〕急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南〔2021版〕編輯ppt膽管炎的診斷與治療——抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南〔2021版〕編輯ppt膽管炎的診斷與治療——治療〔2〕手術(shù)治療中度、重度急性膽管炎通常對(duì)于單純支持治療和抗菌治療無(wú)效，需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)〔A級(jí)推薦〕。編輯ppt膽管炎的診斷與治療——藥師監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)生命體征：監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量等。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)情況：由于長(zhǎng)時(shí)間膽道疾病，肝功能損害及禁食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)。監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)肝功能及凝血：對(duì)凝血機(jī)制障礙的病人，予以維生K1肌肉注射。術(shù)后健康教育：防止暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。編輯ppt內(nèi)容膽管炎的診斷與治療急性膽管炎患者術(shù)后健康教育醋酸奧曲肽注射液與注射用生長(zhǎng)抑素的比較編輯ppt急性膽管炎患者術(shù)后健康教育讓患者了解急性膽管炎術(shù)后相關(guān)知識(shí)讓患者了解急性膽管炎術(shù)后并發(fā)癥對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響讓患者了解術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)胃腸功能恢復(fù)的影響鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，減少下肢靜脈栓塞發(fā)生編輯ppt急性膽管炎患者術(shù)后健康教育健康教育：防止暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。1、宜用食物：宜多項(xiàng)選擇用糧食類〔尤其食粗糧〕豆類及其制品、新鮮的水果和圓蔥、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有調(diào)脂作用的食物以及魚蝦、畜禽的瘦肉等。2、忌用或少用食物：應(yīng)禁用高脂肪的食物如肥肉、動(dòng)物油、油煎和油炸食品，并限制烹調(diào)用用油量；禁用高膽固醇食品如動(dòng)物腦、肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、蟹黃等高膽固醇食物；少用刺激性食品和調(diào)味品如辣椒、胡椒、咖喱、芥末、烈性酒、濃茶和咖啡等；不宜進(jìn)食過(guò)酸食物如山楂、楊梅、食用醋等過(guò)酸食品，以免誘發(fā)膽絞痛。編輯ppt內(nèi)容膽管炎的診斷與治療急性膽管炎患者術(shù)后健康教育醋酸奧曲肽注射液與注射用生長(zhǎng)抑素的比較編輯ppt奧曲肽〔octreotide〕是人工合成的八肽環(huán)狀化合物，因其前端的4個(gè)氨基酸與天然的生長(zhǎng)抑素14肽前端結(jié)構(gòu)相似，故有生長(zhǎng)抑素類似物之稱，其半衰期〔1.5小時(shí)〕比生長(zhǎng)抑素長(zhǎng)，通過(guò)生長(zhǎng)抑素受體發(fā)揮作用.生長(zhǎng)抑素受體分布：胃、小腸、肝、腎、胰腺奧曲肽編輯ppt奧曲肽臨床適應(yīng)癥肝硬化所致食管－胃靜脈曲張出血預(yù)防胰腺術(shù)后并發(fā)癥緩解與胃腸內(nèi)分泌腫瘤有關(guān)的病癥和體征經(jīng)手術(shù)、放射治療或多巴胺受體沖動(dòng)劑治療失敗的肢端肥大癥編輯ppt一、奧曲肽是治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血重要藥物

奧曲肽臨床適應(yīng)癥編輯ppt1、奧曲肽在門脈高壓性出血方面的治療奧曲肽能選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈血流量，可減少門脈主干血流量,降低門脈壓力，并直接作用于小動(dòng)脈血管壁,使腹腔內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，轉(zhuǎn)流入門脈系統(tǒng)內(nèi)的血量減少，從而到達(dá)止血的目的此外,奧曲肽能使奇靜脈側(cè)支循環(huán)血量和曲張靜脈壓力持續(xù)降低30-45%,但不收縮肝動(dòng)脈,不減少肝血流量,對(duì)肝功能無(wú)明顯影響，并且對(duì)其他系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有影響。奧曲肽臨床適應(yīng)癥編輯ppt2.奧曲肽在消化性潰瘍出血方面的治療①具有選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈壓力、減少食道胃底曲張靜脈血流量②具有抑制試餐和五肽胃泌素刺激后所引起的胃酸分泌③奧曲肽同天然生長(zhǎng)抑素一樣,可增加食管下端括約肌張力，從而減輕出血及再出血④還可抑制胃酸和胃蛋白酶源分泌，可直接抑制高血糖素等多種血管活性物質(zhì)，降低內(nèi)臟血管擴(kuò)張程度或間接增強(qiáng)內(nèi)臟血管對(duì)血管收縮劑的反響，對(duì)止血起協(xié)助作用⑤研究說(shuō)明靜脈注射奧曲肽10分鐘可使曲張靜脈內(nèi)壓力降低51%，并見(jiàn)奇靜脈血流量明顯減少，從而可明顯減少內(nèi)臟血流量。奧曲肽具有抑酸的同時(shí)，尚有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮的功能，改善微循環(huán)，促進(jìn)粘膜修復(fù)，有利于永久性的止血。奧曲肽臨床適應(yīng)癥編輯ppt二、急性胰腺炎的治療1.奧曲肽可以抑制胰酶分泌并且抑制胰酶合成2.降低胰管內(nèi)壓，降低Oddi括約肌痙攣；3.減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥；4.有細(xì)胞和臟器保護(hù)作用。靜脈注射25－50μg/h或皮下注射100μg1次/6-8小時(shí)oddi括約肌:膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌一起合稱為Oddi括約肌奧曲肽臨床適應(yīng)癥編輯ppt三、消化道內(nèi)分泌腫瘤的治療奧曲肽對(duì)消化道內(nèi)分泌腫瘤具有一定的作用，尤其是對(duì)失去手術(shù)時(shí)機(jī)的胰高糖素瘤的治療，作用效果好，副作用少，可長(zhǎng)期維持治療．文獻(xiàn)報(bào)道：奧曲肽對(duì)肝細(xì)胞性肝癌、化療相關(guān)性腹瀉具有一定的效果。使用方法：奧曲肽皮下注射100μg1-2次/日,或長(zhǎng)效奧曲肽20mg,肌注，每月１次奧曲肽臨床適應(yīng)癥編輯ppt四、肢端肥大癥的治療奧曲肽能夠降低肢端肥大癥病人的生長(zhǎng)激素和(或)生長(zhǎng)激素遞質(zhì)C濃度。應(yīng)用奧曲肽治療后,幾乎所有肢端肥大癥病人均出現(xiàn)有臨床意義的血生長(zhǎng)激素濃度顯著降低(可降低50%或更多),且有半數(shù)病人血生長(zhǎng)激素濃度降到正常水平(<5ng/L)。大多數(shù)病人的臨床病癥都得到明顯的改