第四章-心臟驟停與心臟性-PPT幻燈片

心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見的是室性快速性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失常或心室停頓，較少見的為無脈性電活動(dòng)。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流的突然中斷，10秒左右即可出現(xiàn)意識(shí)喪失。經(jīng)及時(shí)救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的。由于心臟原因引起的自然死亡?；颊哌^去有或無心臟病史，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。減少心臟性猝死對(duì)于降低心血管病死亡率有重要意義。病因在西方國家，心臟性猝死中約80%由冠心病及其并發(fā)癥所致。而這些冠心病者中約75%有心肌梗死病史。心肌梗死后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟性猝死主要的預(yù)測因素，頻發(fā)性與復(fù)雜性室性期前收縮的存在，亦預(yù)示心肌梗死存活者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。除冠心病以外，心肌病、充血性心力衰竭、心瓣膜病、先天性心血管病、傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、先天性與獲得性QT間期延長綜合征、Brugada綜合征、不明原因的心室顫動(dòng)、神經(jīng)內(nèi)分泌等因素所致電不穩(wěn)定性等均可導(dǎo)致猝死。病理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病理表現(xiàn)。急性冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成等在心臟性猝死的發(fā)生中起著重要作用。心臟性猝死患者冠脈中急性血栓形成的發(fā)生率為15%~64%，有急性心梗者僅為20%左右。猝死者也可見左室肥厚，并與急性或慢性心肌缺血并存。病理研究還顯示，冠狀動(dòng)脈先天性異常、冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈夾層分離、心肌橋等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變也與心臟性猝死有關(guān)。臨床表現(xiàn)心臟性猝死的經(jīng)過大抵可分為四個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。前驅(qū)期：在猝死前數(shù)天至數(shù)月，可有胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀，亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。終末事件期：指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。表現(xiàn)：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸或眩暈等。因室顫猝死者，常先有室性心動(dòng)過速，少部分為循環(huán)衰竭發(fā)病。心臟驟停：意識(shí)突然喪失、抽搐、呼吸斷續(xù)、嘆息樣或短促痙攣性呼吸直至停止。皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大、二便失禁。生物學(xué)死亡：在4~6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性的腦損傷，數(shù)分鐘后過渡至生物學(xué)死亡。心臟驟停的處理一、識(shí)別心臟驟停二、呼救三、初級(jí)心臟復(fù)蘇：稱為ABC三部曲。1、開通氣道：采用仰頭抬頦法開放氣道。2、人工呼吸：2人：5次按壓+1次通氣，1人：15次按壓+2次通氣。3、胸外按壓：掌握方法，按壓頻率：100/分。四、高級(jí)心肺復(fù)蘇：即進(jìn)一步生命支持。（1）插管建立通氣。（2）除顫復(fù)律.（3）靜脈通道。1、糾正低氧血癥：插管、呼吸機(jī)應(yīng)用（血?dú)夥治霰O(jiān)測）2、除顫和復(fù)律：一旦發(fā)現(xiàn)室顫，除顫能量：200-300-360J。3次無效仍需人工按壓?？山o腎上腺素1mg或間隔3-5分鐘重復(fù)一次，必要時(shí)再除顫。3、藥物治療：（1）腎上腺素（2）利多卡因（3）胺碘酮（4）溴芐胺（5）普魯卡因胺（6）難治性、多形性室速、快速單形性室速、室撲（頻率>260次分）及難治性室顫可試用美托洛爾、艾司洛爾、硫酸鎂等。見P230頁，表3-4-1不宜過早使用堿性液體，除非時(shí)間太長有肯定的代酸、高鉀者。緩慢性心律失常（1）腎上腺素（2）阿托品（3）異丙腎（4）起搏器安置。見P231頁，表3-4-2一、維持有效循環(huán)二、維持呼吸三、防治腦缺氧和腦水腫1、降溫。2、脫水：甘露醇、速尿。3、防治抽搐：冬眠藥物。4、高壓氧治療。5、促進(jìn)早期腦血流灌注：可以抗凝，疏通微循環(huán)或用鈣離子拮抗劑解除腦血管痙攣。四、防治急性腎衰五、其他：糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、防治感染、胃腸道營養(yǎng)。

復(fù)蘇后的處理心臟驟停的預(yù)后急性心肌梗死早期的原發(fā)性心室顫動(dòng)，因并非血流動(dòng)力學(xué)異常引起，經(jīng)及時(shí)除顫易獲復(fù)律成功。急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失常或心室停頓所致的心臟驟停，預(yù)后良好。相反，急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預(yù)后往往不良。繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動(dòng)力學(xué)異常的心臟驟停，即時(shí)死亡率高達(dá)59%~89%。心臟驟停的預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防：關(guān)鍵識(shí)別高危人群。1、冠心病的預(yù)防非常重要（為猝死常見原因）：β-受體阻滯劑的使用非常重要2、擴(kuò)心、長QT綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速、心肌橋者：應(yīng)用β-受體阻滯劑有效。3、抗心律失常藥物治療主要基于兩個(gè)假設(shè)：①頻繁的室性期前收縮作為觸發(fā)機(jī)制，可引發(fā)致命性心律失常；②藥物通過改善心電不穩(wěn)定性預(yù)防心律