急性缺血性腦卒中課件

缺血性腦卒中的溶栓治療

滑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科1

缺血性腦卒中的溶栓治療

滑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二腦卒中腦卒中又稱腦血管意外指腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)或死亡。2腦卒中腦卒中又稱腦血管意外指腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉大綱背景卒中早期識別

卒中治療小結(jié)3大綱背景卒中早期識別卒中治療小結(jié)31背景41背景4急性缺血性腦卒中特點(diǎn)發(fā)病率高病死率高致殘率高復(fù)發(fā)率高治療費(fèi)用高對家庭和社會(huì)影響大5急性缺血性腦卒中特點(diǎn)5腦卒中

全世界每6個(gè)人就有1人可能在此生中遭遇卒中每6秒中就有1人死于腦卒中每6秒中就有1人因卒中而永久致殘這個(gè)觸目驚心的六分之一拉近了人們與卒中的距離。對卒中的忽視或無知會(huì)使這種疾病蔓延的更快，情況將更加惡化。6腦卒中腦卒中－不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口7腦卒中－不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年腦血管病是中國第一位死亡原因8腦血管病是中國第一位死亡原因8卒中嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）9卒中嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）腦血管病醫(yī)療費(fèi)用增長數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心。10腦血管病醫(yī)療費(fèi)用增長數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生怎么減少致死率、致殘率？11怎么減少致死率、致殘率？11早發(fā)現(xiàn)！早治療！12早發(fā)現(xiàn)！早治療！121313缺血半暗帶14缺血半暗帶14缺血性腦卒中的處理－溶栓治療腦梗塞建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，挽救梗死腦組織溶栓治療

溶栓治療：建立再灌注的有效藥物治療手段15缺血性腦卒中的處理－溶栓治療腦梗塞建立再灌注，挽救處于溶栓治2卒中早期識別162卒中早期識別16時(shí)間就是大腦17時(shí)間就是大腦17歐美國家中國8-10%<2%“時(shí)間就是大腦”“時(shí)間就是生命”

溶栓率現(xiàn)狀18歐美國家中國8-10%<2%“時(shí)間就是大腦”溶栓率現(xiàn)狀關(guān)鍵是1、觀念轉(zhuǎn)變2、早期識別19關(guān)鍵是1、觀念轉(zhuǎn)變2、早期識別192020國外早期識別腦卒中FAST

檢查21國外早期識別腦卒中FAST檢查21FAST檢查FacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Tell120or999（呼叫救護(hù)車）是否是卒中22FAST檢查FacialWeakness(面部無力）是否中國也有早期識別方法中風(fēng)12023中國也有早期識別方法中風(fēng)120233急性缺血性腦卒中治療243急性缺血性腦卒中治療24急性缺血性卒中的治療中國急性缺血性腦卒中診治指南2018中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組依據(jù)25急性缺血性卒中的治療中國急性缺血性腦卒中診治指南2018中華急性缺血性卒中的治療一般處理特異性治療并發(fā)癥的處理早期康復(fù)二級預(yù)防26急性缺血性卒中的治療一般處理特異性治療并發(fā)癥的處理早期康復(fù)二一般處理吸氧心臟檢測體溫控制血壓控制血糖27一般處理吸氧心臟檢測體溫控制血壓控制血糖27一般處理吸氧

推薦意見：（1）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。28一般處理吸氧推薦意見：28一般處理心臟檢測

推薦意見：（1）腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；（2）避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。29一般處理心臟檢測推薦意見：29一般處理體溫控制

推薦意見：（1）對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。（2）對體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。30一般處理體溫控制推薦意見：30一般處理血壓控制

推薦意見：（1）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓＞200mmHg或舒張壓多110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（2）準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。（3）卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)＞140/90mmHg,無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量。31一般處理血壓控制推薦意見：31一般處理血糖

推薦意見：（1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。32一般處理血糖推薦意見：32特異性治療改善腦血循環(huán)他汀藥物神經(jīng)保護(hù)其他傳統(tǒng)醫(yī)藥33特異性治療改善腦血循環(huán)他汀藥物神經(jīng)保護(hù)其他傳統(tǒng)醫(yī)藥33特異性治療--改善腦血循環(huán)靜脈溶栓血管內(nèi)介人治療抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管其他改善腦血循環(huán)藥物34特異性治療--改善腦血循環(huán)靜脈溶栓血管內(nèi)介人治療抗血小板抗凝特異性治療--改善腦血循環(huán)靜脈溶栓35特異性治療--改善腦血循環(huán)靜脈溶栓35溶栓治療：

靜脈溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，可明顯改善預(yù)后。卒中3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓、最大劑量0.9mgrt-PA/kg。其中10%一次性靜注，其余1小時(shí)內(nèi)滴完。36溶栓治療：靜脈溶栓治療，常用藥物為重組組織

溶栓治療時(shí)間窗：1、發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為患者知道無癥狀的最后時(shí)刻；2、睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為患者就寢前知道的無癥狀的最后時(shí)刻；3、有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時(shí)加重，發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定在出現(xiàn)癥狀的時(shí)間；4、TIA發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二次出現(xiàn)癥狀時(shí)間作為發(fā)病時(shí)間。37溶栓治療時(shí)間窗：37

尿激酶急性腦梗死6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用尿激酶可明顯改善預(yù)后。38

靜脈溶栓的適應(yīng)證適應(yīng)證：1.有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)<3h3.年齡多18歲4.患者或家屬簽署知情同意書39靜脈溶栓的適

靜脈溶栓的禁忌證1.顱內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）2.既往顱內(nèi)出血史3.近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史4.顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤5.近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血8.活動(dòng)性內(nèi)臟出血40靜脈溶栓的禁忌

靜脈溶栓的禁忌證9.主動(dòng)脈弓夾層10.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺11.血壓升高:收縮壓彡180mmHg，或舒張壓彡100mmHg12.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100x109/L或其他情況13.24h內(nèi)接受過低分子肝素治療14.口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s15.48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實(shí)驗(yàn)室檢査異常（如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)，ECT，7T或Xa因子活性測定等）16.血糖<2.8mmol/L或〉22.22mmol/L17.頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）41靜脈溶栓的

靜脈溶栓的相對禁忌證1.輕型非致殘性卒中2.癥狀迅速改善的卒中3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）4.顱外段頸部動(dòng)脈夾層5.近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱）6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史7.孕產(chǎn)婦8.癡呆9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10.未破裂且未經(jīng)治療的動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（<10mm）11.少量腦內(nèi)微出血（1~10個(gè)）12.使用違禁藥物13.類卒中42靜脈溶栓的相對禁忌證424343滑縣人民醫(yī)院卒中中心已經(jīng)正式掛牌44滑縣人民醫(yī)院4445454646滑縣人民醫(yī)院卒中中心急救流程47滑縣人民醫(yī)院卒中中心474848特異性治療--改善腦血循環(huán)

血管內(nèi)介入治療包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)49特異性治療--改善腦血循環(huán)血新開展--介入取栓50新開展--介入取栓50橋接治療

先靜脈溶栓再介入取栓51橋接治療

先靜脈溶栓再介入取栓51特異性治療--改善腦血循環(huán)抗血小板

推薦意見：（1）對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d治療。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。（4）對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分＜3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯毗格雷）并維持21d。52特異性治療--改善腦血循環(huán)抗血小板推薦意見：特異性治療--改善腦血循環(huán)抗凝

推薦意見：（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。（2）對少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。53特異性治療--改善腦血循環(huán)抗凝推薦意見：特異性治療--改善腦血循環(huán)降纖

降纖酶很多研究顯示缺血性腦卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。54特異性治療--改善腦血循環(huán)降纖特異性治療--改善腦血循環(huán)擴(kuò)容

推薦意見：（1）對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)容治療。55特異性治療--改善腦血循環(huán)擴(kuò)容推薦意見：5特異性治療--改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管

推薦意見:對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療。56特異性治療--改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管推薦意見:特異性治療--改善腦血循環(huán)其他改善腦血循環(huán)藥物

推薦意見:促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流，改善腦缺血區(qū)微循環(huán)。代表藥物：丁基苯酞、人尿激肽原酶（國產(chǎn)）。尤瑞克林（進(jìn)口）。57特異性治療--改善腦血循環(huán)其他改善腦血循環(huán)藥特異性治療--他汀藥物

推薦意見:（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。（2）在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度58特異性治療--他汀藥物推薦意見:58特異性治療--神經(jīng)保護(hù)

依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局,安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能。

胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)對其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)評價(jià)胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中的隨機(jī)、安慰劑對照試驗(yàn)未顯示兩組間差異。59特異性治療--神經(jīng)保護(hù)依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑特異性治療--其他療法

推薦意見：高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。60特異性治療--其他療法推薦意見：60特異性治療--傳統(tǒng)醫(yī)藥

推薦意見：中成藥和針刺治療急性缺血性腦卒中的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。61特異性治療--傳統(tǒng)醫(yī)藥推薦意見：61急性缺血性卒中的治療并發(fā)癥的處理62急性缺血性卒中的治療并發(fā)癥的處理62急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高梗死后出血性轉(zhuǎn)化癲癇肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞壓瘡營養(yǎng)支持卒中后情感障礙63急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高梗死后急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高

推薦意見：（1）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。（2）建議對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。（3）甘露醇和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)也可選用甘油果糖或呋塞米。（4）對于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，考慮行去骨瓣減壓術(shù)。（5）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外處理。（6）不推薦使用糖皮質(zhì)激（常規(guī)或大劑量）。64急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理梗死后出血性轉(zhuǎn)化

推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物。（2）恢復(fù)開始抗凝和抗血小板治療時(shí)機(jī)：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d~數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

65急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理梗死后出血性轉(zhuǎn)化急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理癲癇

推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。（2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。（3）卒中后2?3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。66急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理癲癇推急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理肺炎

推薦意見：（1）早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)根據(jù)病因給予抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用。67急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理肺炎推急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理排尿障礙與尿路感染

推薦意見：（1）有排尿障礙者，應(yīng)早期評估和康復(fù)治療。（2）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺。（3）尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。（4）有尿路感染者根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用。68急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理排尿障礙與尿路感染急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成和肺栓塞

推薦意見：（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液。（2）抗凝治療未顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在臥床患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）。（3）對于已發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。（4）可聯(lián)合加壓治療（交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療;但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。（5）對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。69急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成和肺栓塞急性缺血性卒中的治療--并發(fā)癥的處理壓瘡

推薦意見：（1）對有癱瘓者定期翻身，以防止皮膚受壓；保持良好的皮膚衛(wèi)生，保持營養(yǎng)充足。（2）易出現(xiàn)壓瘡患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到