醫(yī)療損害鑒定制度的比較研究

醫(yī)療損害鑒定制度的比較研究

評(píng)估醫(yī)療損害是《刑事責(zé)任法》實(shí)施后的一個(gè)重要問(wèn)題。雖然《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施是我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度構(gòu)建的里程碑。它創(chuàng)造性地采用了統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任概念,科學(xué)地確定了醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型與醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則體系,然而,它也存在一些不足之處,其中之一就是沒有規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。1為了配合《侵權(quán)責(zé)任法》的順利實(shí)施,最高人民法院2010年6月30日下發(fā)了《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉若干問(wèn)題的通知》(以下簡(jiǎn)稱為《通知》)?！锻ㄖ返?條規(guī)定,人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件,根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,按照《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》、《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國(guó)家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定。由該規(guī)定可以看出,我國(guó)目前的醫(yī)療損害鑒定制度并沒有因最高人民法院的司法解釋而明確。部分地方司法機(jī)關(guān)對(duì)最高人民法院的《通知》作出了不同的理解。目前,已經(jīng)出臺(tái)的地方性指導(dǎo)意見是:(1)2010年7月9日江蘇省高級(jí)人民法院《關(guān)于做好〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉實(shí)施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱為《江蘇鑒定工作通知》)2以及2010年10月11日江蘇省高級(jí)人民法院、江蘇省衛(wèi)生廳發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)療損害鑒定工作的若干意見(試行)》(江蘇省高級(jí)人民法院審委會(huì)2010年第30次全體會(huì)議討論通過(guò)),3依據(jù)這兩個(gè)審判指導(dǎo)文件建立起來(lái)的鑒定模式稱為江蘇模式;(2)以及北京高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見》(2010年京高法發(fā)第400號(hào)),4依據(jù)這個(gè)審判指導(dǎo)文件建立起來(lái)的鑒定模式稱為北京模式;(3)浙江省高級(jí)人民法院民一庭頒布并于2010年7月1日施行的《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問(wèn)題的意見(試行)》;(4)上海市高級(jí)人民法院頒布并于2011年1月1日起施行的《上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問(wèn)題的暫行規(guī)定》(滬高法363號(hào)),這是在原《關(guān)于人民法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定若干問(wèn)題的意見》、《關(guān)于人民法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定若干問(wèn)題的補(bǔ)充意見》的基礎(chǔ)上修改而成的關(guān)于鑒定委托的操作規(guī)范。見表1。江蘇模式和北京模式有一定的代表性,在一定程度上反映了我國(guó)未來(lái)醫(yī)療損害鑒定制度的不同發(fā)展趨勢(shì),加之本文的篇幅所限,故我們選取這兩個(gè)模式進(jìn)行比較研究,以期有肋于我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度的完善和發(fā)展。一、評(píng)估醫(yī)療損傷的嚴(yán)重性(一)結(jié)論:民事訴訟證據(jù)鑒定是指鑒定人運(yùn)用專門知識(shí)、專門技術(shù)對(duì)案件中的專門性問(wèn)題進(jìn)行分析、鑒別、判斷后作出結(jié)論的活動(dòng)。鑒定結(jié)論作為民事訴訟證據(jù)之一,具有如下特點(diǎn):(1)它是對(duì)訴訟中有待查明的事實(shí)問(wèn)題作出結(jié)論,鑒定過(guò)程中即使涉及法律問(wèn)題,也不屬于鑒定人的工作范圍;(2)它是對(duì)專門性問(wèn)題作出結(jié)論,鑒定結(jié)論雖然也敘述作為鑒定對(duì)象的案件事實(shí),但其核心是鑒定人利用其專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)鑒定對(duì)象進(jìn)行分析鑒別后得出的結(jié)論性意見。6(二)醫(yī)學(xué)專門性問(wèn)題的根源醫(yī)療損害鑒定可以界定為鑒定人運(yùn)用醫(yī)學(xué)專門知識(shí)、專門技術(shù)對(duì)案件中的醫(yī)學(xué)專門性問(wèn)題進(jìn)行分析、鑒別、判斷后作出結(jié)論的過(guò)程。一般而言,在醫(yī)療損害案件中涉及的醫(yī)學(xué)專門性問(wèn)題包括以下幾個(gè)方面。1.規(guī)制“醫(yī)學(xué)專門性問(wèn)題”的必要性這個(gè)問(wèn)題表面上看起來(lái)是一個(gè)一般的法律問(wèn)題而非鑒定問(wèn)題,其實(shí)不然。一方面,雖然醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章通常是在宏觀層面規(guī)制醫(yī)療行為,然而,每一個(gè)具體的醫(yī)療行為更受診療規(guī)范的影響和引導(dǎo),對(duì)診療規(guī)范的規(guī)制,很顯然是一個(gè)醫(yī)學(xué)專門性問(wèn)題。另一方面,對(duì)任何一個(gè)特定案件中醫(yī)療行為的分析,離不開對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的分析和判斷,也離不開對(duì)醫(yī)療技術(shù)的理解和掌握。因此,在絕大多數(shù)情形下,對(duì)醫(yī)療行為是否有過(guò)失的分析需要鑒定人來(lái)回答。2.基礎(chǔ)疾病的影響醫(yī)療損害不同于一般的人身?yè)p害。醫(yī)療損害通常是發(fā)生在患者存在自身疾病的前提下。在醫(yī)療行為介入之前,自身疾病可能或者往往已經(jīng)對(duì)患者的身體造成了程度不等的損害或潛在損害,而且,由于疾病本身的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,有時(shí)會(huì)對(duì)人身起著不可估量的威脅作用,有些情形甚至是實(shí)質(zhì)性地影響著患者的預(yù)期壽命或生命安全。一個(gè)醫(yī)療損害結(jié)果的出現(xiàn),常常是醫(yī)療行為的介入、基礎(chǔ)疾病的影響以及其他相關(guān)因素相互作用共同形成的結(jié)果。因此,對(duì)醫(yī)療過(guò)失行為與醫(yī)療損害結(jié)果之間進(jìn)行因果關(guān)系的分析也離不開鑒定人的鑒定。3.醫(yī)療過(guò)失行為的因果關(guān)系第二,必須是具有因果關(guān)系對(duì)這個(gè)問(wèn)題的回答是在第二個(gè)問(wèn)題有了答案的基礎(chǔ)之上進(jìn)行的。如果沒有因果關(guān)系,就不存在參與度的問(wèn)題;如果有因果關(guān)系,則涉及醫(yī)療過(guò)失行為的作用力大小的具體量化性的判斷。要回答這個(gè)問(wèn)題,必須了解疾病本身的發(fā)展規(guī)律,而這恰恰又是一個(gè)純醫(yī)學(xué)的問(wèn)題。二、江蘇省和北京模式的主要內(nèi)容(一)江蘇省模式的主要內(nèi)容結(jié)合《江蘇鑒定工作通知》、《江蘇鑒定工作意見》兩個(gè)司法指導(dǎo)文件的內(nèi)容,江蘇模式的主要內(nèi)容可歸納為如下4個(gè)方面。1.鑒定的委托方式《江蘇鑒定工作通知》第1條規(guī)定,根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉若干問(wèn)題的通知》精神,結(jié)合我省實(shí)際,醫(yī)療損害鑒定仍應(yīng)委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行,統(tǒng)稱為醫(yī)療損害鑒定;當(dāng)事人均同意委托其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,應(yīng)予準(zhǔn)許。《江蘇鑒定工作意見》第2條規(guī)定,醫(yī)療損害鑒定一般應(yīng)委托本行政區(qū)域內(nèi)市醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行,當(dāng)事人均同意委托其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的,應(yīng)予準(zhǔn)許。本地醫(yī)學(xué)會(huì)存在回避等情形的,人民法院可委托本省其他市醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定,必要時(shí)經(jīng)省高級(jí)人民法院司法技術(shù)部門同意后,商請(qǐng)省醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。醫(yī)療損害需要重新鑒定的,由省醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織。2.醫(yī)療損害鑒定結(jié)論未明確的,應(yīng)采取的原則《江蘇鑒定工作通知》第2條規(guī)定,人民法院委托醫(yī)療損害鑒定的,可根據(jù)案件審理需要,要求鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)涉案醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在醫(yī)療損害后果中的原因力大小及傷殘等級(jí)作出明確認(rèn)定。醫(yī)療損害鑒定結(jié)論未明確作出上述認(rèn)定的,人民法院可以要求其作出補(bǔ)充鑒定或出具相應(yīng)的意見。《江蘇鑒定工作意見》第9條規(guī)定,鑒定書應(yīng)針對(duì)人民法院委托的事項(xiàng)詳細(xì)分析說(shuō)明,結(jié)論要具體、明確。(1)醫(yī)療行為是否存在違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范的過(guò)錯(cuò)。但對(duì)該過(guò)錯(cuò)屬于過(guò)失或者故意,可不予判定;(2)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者的人身?yè)p害后果是否存在因果關(guān)系;(3)患者人身?yè)p害后果及傷殘等級(jí);(4)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者人身?yè)p害后果產(chǎn)生的作用。醫(yī)療損害涉及多種原因時(shí),要對(duì)各種原因在產(chǎn)生損害后果的過(guò)程中原因力大小進(jìn)行分析,并根據(jù)原因力的大小分別表述為:直接因素、主要因素、同等因素、次要因素及輕微因素及無(wú)因果關(guān)系。3.鑒定的申請(qǐng)程序(1)鑒定材料的質(zhì)證制度。《江蘇鑒定工作通知》第3條規(guī)定,人民法院在委托鑒定前,應(yīng)當(dāng)組織雙方當(dāng)事人對(duì)提交的病歷等鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證,未經(jīng)質(zhì)證的,不得委托鑒定。當(dāng)事人對(duì)病歷等鑒定材料有爭(zhēng)議的,由人民法院給予認(rèn)定。病歷等材料真實(shí)性難以判斷的,人民法院應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人先申請(qǐng)相關(guān)鑒定。(2)鑒定方式的合議制度。《江蘇鑒定工作意見》第5條規(guī)定,醫(yī)療損害鑒定,實(shí)行專家合議制。鑒定組專家由醫(yī)學(xué)會(huì)組織雙方當(dāng)事人協(xié)商確定;協(xié)商不成的,由醫(yī)學(xué)會(huì)在備選的鑒定專家?guī)熘须S機(jī)確定。鑒定組專家人數(shù)為三人以上(含三人)單數(shù),涉及的學(xué)科設(shè)置應(yīng)根據(jù)醫(yī)療損害鑒定的相關(guān)內(nèi)容確定。醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)積極探索建立醫(yī)療損害鑒定常任專家?guī)?。同時(shí)建立分類專家?guī)旌统Ｈ螌＜規(guī)斓尼t(yī)學(xué)會(huì),在選擇鑒定組專家時(shí),分別在兩個(gè)專家?guī)熘须S機(jī)確定。(3)鑒定會(huì)陳述制度。《江蘇鑒定工作意見》第6條規(guī)定,醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療損害鑒定會(huì)7日前,將鑒定會(huì)的時(shí)間、地點(diǎn)和要求等書面通知醫(yī)患雙方當(dāng)事人,要求其參加鑒定會(huì)并聽取其意見。審理案件的法官可以列席鑒定會(huì)。4.實(shí)施鑒定專家柏拉圖鑒定《江蘇鑒定工作意見》第11條規(guī)定,醫(yī)療損害鑒定書應(yīng)當(dāng)由鑒定專家簽署姓名、專業(yè)和職稱,加蓋菖菖菖醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定專用章;《江蘇鑒定工作意見》第18條規(guī)定,人民法院要求鑒定專家出庭接受質(zhì)詢的,醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)組織鑒定專家出庭。鑒定專家確因特殊原因無(wú)法出庭的,經(jīng)人民法院準(zhǔn)許,可以書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢。(二)北京模式的主要內(nèi)容根據(jù)《北京鑒定指導(dǎo)意見》)相關(guān)規(guī)定,北京模式的主要內(nèi)容可歸納為如下4個(gè)方面。1.北京司法鑒定鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置《北京鑒定指導(dǎo)意見》第20條規(guī)定,人民法院根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,按照《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》及國(guó)家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定;《北京鑒定指導(dǎo)意見》第21條規(guī)定,人民法院委托進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)北京市高級(jí)人民法院關(guān)于司法鑒定工作的相關(guān)規(guī)定,委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定。在國(guó)家有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前,人民法院也可以委托各區(qū)、縣醫(yī)學(xué)會(huì)或北京醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定。2.醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判定《北京鑒定指導(dǎo)意見》第17條規(guī)定,對(duì)下列醫(yī)療專門性問(wèn)題,當(dāng)事人雙方有權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò);(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù);(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查;(4)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系;(5)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害結(jié)果中的責(zé)任程度;(6)人體損傷殘疾程度;(7)其他專門性問(wèn)題。3.涉案鑒定制度(1)不配合鑒定的法律責(zé)任。《北京鑒定指導(dǎo)意見》第22條規(guī)定,當(dāng)事人無(wú)正當(dāng)理由拒不同意、不配合進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。(2)審理人員列席鑒定會(huì)的制度?！侗本╄b定指導(dǎo)意見》第23條規(guī)定,醫(yī)療損害賠償糾紛案件的審判人員,可以參加涉案醫(yī)療鑒定會(huì),并可以就有關(guān)問(wèn)題向鑒定專家詢問(wèn)。(3)重新鑒定制度?！侗本╄b定指導(dǎo)意見》第26規(guī)定,對(duì)有缺陷的醫(yī)療損害鑒定結(jié)論,可以通過(guò)補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的,不予重新鑒定;當(dāng)事人有證據(jù)證明醫(yī)療損害鑒定結(jié)論有《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條第1款規(guī)定的情形之一的,可以申請(qǐng)重新鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定的,應(yīng)當(dāng)在人民法院指定的期限內(nèi)提出。4.它規(guī)定了評(píng)估結(jié)論的效力制度。第27條。《北京宣言》規(guī)定，醫(yī)療損害的評(píng)估文件應(yīng)當(dāng)由法院提交，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)。醫(yī)療損害評(píng)估文件經(jīng)法院確認(rèn)后，機(jī)關(guān)應(yīng)具有證明效力三、分析了江蘇省模式與北京模式的比較(一)江蘇省和北京模式的總體趨勢(shì)1.鑒定對(duì)象的專業(yè)角度因?yàn)獒t(yī)療損害鑒定離不開醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的積累與實(shí)踐,而且各個(gè)專業(yè)的醫(yī)療問(wèn)題又有自己獨(dú)特的專業(yè)特色。因此,從專業(yè)的角度,醫(yī)療專家是醫(yī)療損害鑒定專家的首要候選對(duì)象。然而,基于同行業(yè)的袒護(hù)現(xiàn)象,從公正的視角,醫(yī)療專家似乎又不能很好地完成鑒定制度的真正使命。如何權(quán)衡醫(yī)療損害鑒定制度的專業(yè)性和公正性是擺在醫(yī)療損害鑒定制度設(shè)計(jì)方面的難題。也正為這一點(diǎn),從最高法院到地方高級(jí)法院,都很難在短時(shí)間內(nèi)做出一個(gè)唯一的抉擇。2.鑒定規(guī)定不明確為了避免《侵權(quán)責(zé)任法》視野下醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定雷同于既往的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,江蘇省高級(jí)人民院在指導(dǎo)意見中明確了一些具體的鑒定規(guī)定。北京高院則把醫(yī)療損害鑒定分為醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定與醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定,并規(guī)定了不同的鑒定路徑,同時(shí),指導(dǎo)意見也隱含著醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定不應(yīng)是原來(lái)的是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定,而應(yīng)當(dāng)是圍繞法院委托或當(dāng)事人申請(qǐng)的事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。3.對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)醫(yī)學(xué)損害鑒定的優(yōu)先性認(rèn)識(shí)盡管醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故鑒定在司法實(shí)踐中倍受責(zé)難,但從江蘇省高院的指導(dǎo)意見來(lái)看,醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定在《侵權(quán)責(zé)任法》視野下更具有優(yōu)先性。因此,雖然司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療損害鑒定在最高院的本意中,應(yīng)該是《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后的主流鑒定模式,但是,目前并沒有足夠的證據(jù)提示這一效果的存在。(二)比較江蘇模式和北京模式1.鑒定程序的問(wèn)題第一,規(guī)范了醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容。江蘇模式與北京模式均在自己的指導(dǎo)性文件里對(duì)醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容進(jìn)行了明確的規(guī)定。盡管兩個(gè)模式所規(guī)定的具體內(nèi)容有所不同,但都是圍繞案件中的醫(yī)學(xué)專門性問(wèn)題進(jìn)行設(shè)計(jì)。另外,相比于《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前,目前的醫(yī)療損害鑒定已基本回到了醫(yī)療損害鑒定本質(zhì)的軌道上來(lái),即圍繞醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定,從而有利于法官對(duì)醫(yī)療損害案件的公正處理。第二,對(duì)具體的鑒定制度給予了關(guān)注。由于鑒定程序是否公正明顯影響到鑒定結(jié)論是否公正,因此,兩個(gè)模式都對(duì)一些具體的鑒定制度給予了一定的關(guān)注。雖然兩個(gè)模式所關(guān)注的角度或措施有所不同,比如,江蘇模式對(duì)鑒定材料的質(zhì)證、鑒定人員的組成做出了明確的規(guī)定,北京模式則對(duì)不配合鑒定、重新鑒定等情形進(jìn)行了明確的規(guī)定。總體而言,兩者基本上都在朝著使鑒定程序趨于公正的方向發(fā)展,例如,均規(guī)定了審理案件的法官可以列席鑒定會(huì)。第三,仍然是一種雙軌制的鑒定模式。無(wú)論是最高院的司法解釋,還是兩個(gè)地方性的鑒定模式,制度行文里都體現(xiàn)出了雙軌制的鑒定模式。雖然目前的雙軌制與以前的雙軌制有些不同,以前是明文規(guī)定不同的訴訟案由分屬不同的鑒定路徑,而現(xiàn)在則是基于雙方當(dāng)事人同意或者基于國(guó)家統(tǒng)一的鑒定制度還沒有出臺(tái)等原因,當(dāng)事人可以選擇另外一種鑒定模式。但無(wú)論怎樣,目前的鑒定軌跡仍然是雙軌制的鑒定制度。2.從專業(yè)角度分析基于前面兩種模式主要內(nèi)容的分析,不難發(fā)現(xiàn)江蘇模式與北京模式在一些具體的制度設(shè)計(jì)方面確實(shí)存在不少的差異,從根本上說(shuō),本文認(rèn)為,二者的最大差別在于兩種鑒定模式的優(yōu)先選擇不同。江蘇模式優(yōu)先選擇了醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定,并對(duì)其行了改革;而北京模式雖然也有醫(yī)學(xué)會(huì)組織的相關(guān)鑒定,但總體而言,司法鑒定在醫(yī)療損害鑒定中占有非常重要的地位。這種制度差別在一定程度上反映了我國(guó)目前對(duì)醫(yī)療損害鑒定的兩種傾向性意見。下面對(duì)這一制度差別進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)述。第一,從江蘇模式來(lái)看,它最大限度地體現(xiàn)了醫(yī)療損害鑒定的專業(yè)性。專業(yè)性是任何鑒定的基本要求。對(duì)鑒定中的專門性問(wèn)題進(jìn)行判斷與分析,離不開鑒定人對(duì)這一領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)與專業(yè)技能。如果鑒定缺乏這一基本要求,法官也用不著委托實(shí)施鑒定,因?yàn)槲需b定常常不利于案件及時(shí)審結(jié),也會(huì)增加當(dāng)事人的訴訟成本。對(duì)醫(yī)療損害進(jìn)行鑒定,由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性更為明顯,醫(yī)療損害鑒定的專業(yè)性更為重要。江蘇模式很好地體現(xiàn)和保障了這一專業(yè)要求。因?yàn)榫湍壳暗闹贫然A(chǔ)而言,醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定,無(wú)論是鑒定專家的醫(yī)學(xué)知識(shí)還是醫(yī)學(xué)技能,都是其他鑒定制度在某種程度上無(wú)法相比的。它是一種制度化的專家鑒定制,而不是一種任意的或可選擇的專家鑒定制。雖然目前部分司法鑒定機(jī)構(gòu)在組織醫(yī)療損害的司法鑒定時(shí),也會(huì)請(qǐng)一些臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行會(huì)診,但目前而言,這并不是一種強(qiáng)制性的會(huì)診制度,同時(shí),會(huì)診的專家人數(shù)也不確定,而是鑒定人根據(jù)案件的繁簡(jiǎn)自由定奪。因此,本文認(rèn)為江蘇模式從醫(yī)療損害的專業(yè)性來(lái)看,是一種非常可取的制度,它能夠完成醫(yī)療損害鑒定的基本任務(wù),并且能夠?yàn)榉ü賹徖磲t(yī)療損害案件提供專業(yè)幫助。其實(shí),這也是醫(yī)療損害鑒定的底線和前提。當(dāng)然,這一制度從目前的設(shè)計(jì)來(lái)看,也存在一些不足和缺陷。例如,依然是全醫(yī)式的醫(yī)療損害鑒定制度,缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制,同時(shí),也仍然是本行政區(qū)域內(nèi)的主導(dǎo)鑒定模式,不利于鑒定結(jié)論的公正作出和其在社會(huì)上應(yīng)有的公信力。8第二,從北京模式來(lái)看,它在某種程度上是最高人民法院司法解釋的翻版。這樣的制度導(dǎo)向與制度設(shè)計(jì),從我們國(guó)家的實(shí)際情況來(lái)考察,自有它的正當(dāng)性與合理性。首先,醫(yī)療損害司法鑒定從實(shí)踐的角度看,不是新生事物,它早已存在于我國(guó)的司法實(shí)踐,并在某種程度上承擔(dān)著非常重要的醫(yī)療損害司法鑒定工作。其次,目前醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定,在某種程度上確實(shí)缺乏社會(huì)公信力,甚至連鑒定結(jié)論的證據(jù)能力都值得懷疑,因?yàn)榻^大多數(shù)醫(yī)學(xué)會(huì)出具的鑒定結(jié)論都沒有經(jīng)過(guò)法庭的質(zhì)證程序就直接被法院作為證據(jù)使用。因此,醫(yī)療損害司法鑒定的提出有其正當(dāng)性和合理性的一面。但是,結(jié)合我們國(guó)家目前司法鑒定的現(xiàn)狀,本文認(rèn)為這一鑒定模式需要花大力氣進(jìn)行制度完善,否則,很難真正完成醫(yī)療損害鑒定的本質(zhì)工作。原因如下,在我國(guó)目前的司法鑒定體制下,很難保證醫(yī)療損害鑒定人具有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專門知識(shí)與技能。一方面,目前的司法鑒定沒有對(duì)醫(yī)療損害鑒定人的資格進(jìn)行特別的規(guī)定,只要符合一般鑒定人資格的要求,在理論上均可以進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定,同時(shí),目前的司法鑒定沒有對(duì)醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行特別的規(guī)定,只要取得司法鑒定執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu),理論上也可以從事醫(yī)療損害鑒定業(yè)務(wù);另一方面,即使是目前的法醫(yī)從事醫(yī)療損害鑒定工作,由于其自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的局限性,也很難很好地完成醫(yī)療損害鑒定工作。因此,目前的醫(yī)療損害司法鑒定制度很難保證醫(yī)療損害鑒定人在醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的要求。四、法的原則,在一般法律中,各醫(yī)療損害鑒定制度的構(gòu)建是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。它既涉及醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性、專業(yè)性和技術(shù)性,也涉及法律的權(quán)威性、公正性和平等性。如何完善我國(guó)的醫(yī)療損害鑒定制度一直是許多學(xué)者致力研究的課題。結(jié)合現(xiàn)狀,無(wú)論是采取江蘇模式還是北京模式或其他地方的特色模式,總體而言,醫(yī)療損害鑒定制度的構(gòu)建還是要遵循一些基本的原則。本文試圖對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行探討,并針對(duì)不同的制度設(shè)計(jì)提出一些具體的對(duì)策建議。(一)建立醫(yī)療損害評(píng)估體系的基本原則1.實(shí)踐及其完善的原因醫(yī)療損害鑒定制度的統(tǒng)一性原則,是指醫(yī)療損害鑒定必須建立在一個(gè)統(tǒng)一的框架內(nèi)。首先,由于既往醫(yī)療損害責(zé)任沒有統(tǒng)一,存在醫(yī)療事故責(zé)任與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任之分,因此,在司法實(shí)踐中“名正言順”的產(chǎn)生了雙軌制的鑒定制度并且“順理成章”地存在于我國(guó)的司法實(shí)踐。目前,由于《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布與實(shí)施,醫(yī)療損害責(zé)任已得到統(tǒng)一,無(wú)論是法院審理醫(yī)療損害案件中的法律適用還是賠償依據(jù),都不存在既往的二元化制度現(xiàn)象。因此,基于法律的權(quán)威性,我們國(guó)家有必要統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度。雖然由于種種原因,《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋并沒有很好地完成這一使命,但是,勿容置疑,這應(yīng)該是《侵權(quán)責(zé)任法》框架下必須完成的任務(wù)。其次,雙軌制的鑒定制度也不利于醫(yī)患矛盾的真正解決。因?yàn)獒t(yī)療損害的鑒定非常復(fù)雜,不同鑒定人或鑒定專家已經(jīng)有可能對(duì)同一損害事件得出不同的鑒定結(jié)論。對(duì)于這一事實(shí),這在外行人看來(lái),可能會(huì)認(rèn)為是行業(yè)保護(hù)和職業(yè)偏袒所致,其實(shí)不盡然。PosnerK.L.等報(bào)道,30位麻醉科專家對(duì)103例索賠案件進(jìn)行評(píng)估,每一個(gè)案例被兩個(gè)專家獨(dú)立評(píng)估,結(jié)果發(fā)現(xiàn),評(píng)估者同意索賠的比例是62%,不同意的比例是38%。在同意索賠的案件中,認(rèn)為符合理性的謹(jǐn)慎的醫(yī)療注意標(biāo)準(zhǔn)的比例是27%,認(rèn)為沒有達(dá)到理性的謹(jǐn)慎的注意標(biāo)準(zhǔn)的比例是27%,無(wú)法判斷的比例是3%。9Hartz等對(duì)醫(yī)療過(guò)失案件中通常注意標(biāo)準(zhǔn)的確定性進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果也發(fā)現(xiàn),醫(yī)生與醫(yī)生之間對(duì)同一個(gè)醫(yī)療措施是否符合通常注意標(biāo)準(zhǔn)的意見差異也較大。10如果還有一個(gè)雙軌制的鑒定制度在其中起干擾作用的話,對(duì)醫(yī)患矛盾的真正解決并無(wú)益處。最近發(fā)生的一個(gè)案例也很好地說(shuō)明了這一點(diǎn)。一位因在外跌倒不省人事的患者被送到某醫(yī)院就診,后因不治身亡發(fā)生醫(yī)療糾紛。跌倒前三個(gè)月曾有外傷史。有一位鑒定人根據(jù)病理切片做出了顱腦出血可能是由于三個(gè)月前的外傷有關(guān),而一位腦外科專家從臨床與影像學(xué)的角度認(rèn)定此次出血最多不超過(guò)三天。這兩個(gè)不同的結(jié)論是醫(yī)院是否承擔(dān)損害責(zé)任的關(guān)鍵事實(shí),前一個(gè)鑒定結(jié)論是醫(yī)院要負(fù)責(zé)任,因?yàn)獒t(yī)院沒有在患者第一次跌倒后診斷出腦出血,導(dǎo)致了患者的死亡,后一個(gè)鑒定結(jié)論是醫(yī)院不要負(fù)責(zé)任,因?yàn)槭腔颊弑旧淼牟∏槲Ｖ?直接導(dǎo)致了患者的死亡。無(wú)論法官采用哪個(gè)鑒定結(jié)論,總有一方會(huì)認(rèn)為自己是被冤枉的,從而不相信法律的權(quán)威性和公正性。2.強(qiáng)化科學(xué)證據(jù)的種類和使用醫(yī)療損害鑒定的專業(yè)性原則,是指醫(yī)療損害鑒定人必須具有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能,否則,不能從事醫(yī)療損害鑒定工作。這一原則的提出,主要是基于醫(yī)療損害鑒定是科學(xué)的鑒定工作。所謂醫(yī)療損害鑒定的科學(xué)性,是指醫(yī)療損害鑒定必須建立在醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)之上?？茖W(xué)性是醫(yī)療損害鑒定的生命線。之所以這樣定論,主要基于以下兩點(diǎn)理由。其一,醫(yī)療損害鑒定結(jié)論屬于科學(xué)證據(jù)?？茖W(xué)證據(jù)具有科學(xué)性。科學(xué)證據(jù)本身是科學(xué)原理和技術(shù)與司法證明活動(dòng)相結(jié)合的產(chǎn)物。所以科學(xué)證據(jù)的本質(zhì)特征就是其科學(xué)性?！盀榱朔乐估茖W(xué)、假冒科學(xué)等誤導(dǎo)裁判者的思維,兩大法系國(guó)家均將科技證據(jù)所依據(jù)的科學(xué)之本身的科學(xué)可靠性作為其證據(jù)能力的首要條件予以考慮”。11其二,醫(yī)療損害是基于醫(yī)學(xué)科學(xué)在人體疾病與康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的不利事件。醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué),它具有自身的科學(xué)規(guī)律和內(nèi)在邏輯體系,也具有自身的理論體系與操作標(biāo)準(zhǔn),因此,只有建立在醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)之上的鑒定結(jié)論才能真正客觀科學(xué)地回答醫(yī)療損害案件審理過(guò)程中的專門問(wèn)題。有學(xué)者歸納出科學(xué)證據(jù)必須符合以下五個(gè)方面才具有可采性。(1)科學(xué)知識(shí)要有助益:必須存在科學(xué)、技術(shù)或者其他特定的知識(shí),能夠幫助事實(shí)認(rèn)定者理解證據(jù)或者認(rèn)定爭(zhēng)點(diǎn)事實(shí);(2)(專家)證人要有資格:即證人要具有相應(yīng)的知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)或者教育;(3)(專家)證言要有依據(jù):即專家的意見必須根據(jù)充分的案件事實(shí)或者材料;(4)推斷方法要有可靠性:即專家證言必須是可靠的科學(xué)原理和方法的推理結(jié)果;(5)要有實(shí)際的運(yùn)作性:即科學(xué)證據(jù)的作出是證人將科學(xué)原理和方法可靠地運(yùn)用在案件事實(shí)進(jìn)行推斷的結(jié)果。12因此,科學(xué)性是科學(xué)證據(jù)的生命。沒有科學(xué)性的偽科學(xué)證據(jù)泛濫于庭審,將是一場(chǎng)司法災(zāi)難。我們需要將科學(xué)證據(jù)與偽科學(xué)證據(jù)區(qū)分開來(lái)。至于“何為足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能”可以通過(guò)具體的制度設(shè)計(jì)來(lái)規(guī)范這一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。比如,可以從工作年限、專業(yè)、職稱、學(xué)位等角度來(lái)考慮,也可以通過(guò)一些特定的資格考試來(lái)認(rèn)定這一要求?？傮w而言,醫(yī)療損害鑒定的專業(yè)性原則是一個(gè)基本的、綱領(lǐng)性原則,失去了這一原則,醫(yī)療損害鑒定有可能成為霧里看花的制度秀,絕對(duì)不可能公平、公正地完成醫(yī)療損害鑒定的主要任務(wù)。對(duì)于這一點(diǎn),也可以從美國(guó)對(duì)專家證人的要求中得到印證。近年來(lái),美國(guó)的醫(yī)療法律制度也在不斷地改革,從他們的改革趨勢(shì)來(lái)看,對(duì)專家證人的要求越來(lái)越嚴(yán)格。例如,在蒙他拿州,規(guī)定專家證人必須至少在一個(gè)州執(zhí)業(yè);在過(guò)去的5年中在醫(yī)療過(guò)失索賠案件涉及的學(xué)科中從事診療工作;有證據(jù)顯示熟悉索賠案件學(xué)科的醫(yī)療注意標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐操作。如果專家所從事的學(xué)科與索賠案件涉及的學(xué)科不在同一專業(yè)領(lǐng)域,則必須證明這兩個(gè)專業(yè)的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則與注意標(biāo)準(zhǔn)存在明顯的相似性。在得克薩斯州,要求專家證人必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在阿肯色州,要求專家證言必須是來(lái)自與被告專家同一領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在伊利諾斯州,專家證人必須符合下列條件:(1)與被告在同一個(gè)或相似的領(lǐng)域;(2)主要在索賠案件涉及的專業(yè)內(nèi)從事執(zhí)業(yè)、教學(xué)或在大學(xué)從事研究工作;(3)如果被告是專家(個(gè)人),則要求專家證人與被告是同一級(jí)別同一領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)專家;(4)如果被告不是專家,則也要求專家證人表明其熟悉該專業(yè)的醫(yī)療注意標(biāo)準(zhǔn)以及提供證據(jù)證明其執(zhí)業(yè)活動(dòng)、教學(xué)活動(dòng)或在大學(xué)從事研究工作。如果退休了,專家證人必須提供證據(jù)證明最近三年所完成的繼續(xù)教育情況。專家個(gè)人必須要提供證據(jù)證明在過(guò)去5年中所從事的執(zhí)業(yè)、教學(xué)或大學(xué)研究工作或者其中任何相結(jié)合的情況。133.鑒定標(biāo)準(zhǔn)的模糊性醫(yī)療損害鑒定的標(biāo)準(zhǔn)化原則,是指醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中對(duì)醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定依據(jù)必須有具體、明確的標(biāo)準(zhǔn)。這一原則,對(duì)于醫(yī)技科室而言,應(yīng)該沒有多大的問(wèn)題,只是制定這些標(biāo)準(zhǔn)需要時(shí)間、人力與財(cái)力,不存在許多技術(shù)上或原則上的困難。比如,2009年3月6日衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》就是一個(gè)很好的標(biāo)準(zhǔn)化指南。從病理科的設(shè)置、醫(yī)生的執(zhí)業(yè)條件、病理標(biāo)本的保管到病理報(bào)告的出具都進(jìn)行了明確的規(guī)定,根據(jù)這一規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定無(wú)論與患者一方,還是醫(yī)者一方都公平、公開,據(jù)此得出的鑒定結(jié)論也經(jīng)得起推敲和質(zhì)證。而其他學(xué)科,這樣的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)目前還相對(duì)缺乏,雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)也制定了不少的執(zhí)業(yè)指南,但是,這些指南必須上升到一個(gè)法律的高度,才能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及鑒定人進(jìn)行很好地規(guī)范。否則,目前的情況確實(shí)不容樂觀。無(wú)論是醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定還是司法鑒定機(jī)構(gòu)舉行的鑒定,鑒定的標(biāo)準(zhǔn)基本上是以自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為準(zhǔn)則,盡管這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)也是建立在一定的客觀醫(yī)學(xué)知識(shí)之上,但由于缺乏一個(gè)明確的、具體的鑒定標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致目前的醫(yī)療損害鑒定類似于“百花齊放”、“我的地盤我做主”的局面。當(dāng)然,這種情形也不僅僅是我們國(guó)家要面對(duì)的問(wèn)題,美國(guó)同樣存在同樣的困惑。在普通法里,注意標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)醫(yī)生專家證人制度來(lái)設(shè)定,采取的是相同專業(yè)在相同、類似情形下的通常注意標(biāo)準(zhǔn)。由于這種注意標(biāo)準(zhǔn)在法庭運(yùn)用過(guò)程中并不是經(jīng)常具有一致性和正確性,注意標(biāo)準(zhǔn)的定義和運(yùn)用的不可預(yù)測(cè)性與非理性在很大程度上促進(jìn)了防御性醫(yī)療的實(shí)施。目前,有改革者提議采取根據(jù)操作指南來(lái)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失。操作指南是由一些經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的團(tuán)體頒布的,既可能減少了醫(yī)療過(guò)失的發(fā)生率,也可以作為醫(yī)療過(guò)失索賠的依據(jù)。144.鑒定過(guò)程中避重就輕,造成鑒定難醫(yī)療損害鑒定的監(jiān)督原則,是指醫(yī)療損害鑒定的核心環(huán)節(jié)必須有一定的人員或組織予以監(jiān)督。這主要是基于我們國(guó)家的醫(yī)療損害鑒定制度而言的,英美國(guó)家的專家證人制度不存在這樣的問(wèn)題。采取醫(yī)療損害鑒定的監(jiān)督原則,有兩個(gè)方面的作用。第一個(gè)方面,可以盡可能減少同行鑒定中的不正之風(fēng)。由于醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性,使得鑒定專家對(duì)自己的前途也十分擔(dān)憂。也許今天是別人的鑒定專家,明天則有可能成為被別人鑒定的對(duì)象,所以鑒定過(guò)程中避重就輕的現(xiàn)象客觀存在。15如果沒有一個(gè)合理有效的監(jiān)督機(jī)制,這些鑒定的潛規(guī)則就有可能成為一股強(qiáng)有力的勢(shì)力,嚴(yán)重影響到鑒定結(jié)論的公正性與公平性。第二個(gè)方面,醫(yī)療損害鑒定的監(jiān)督原則也可以使醫(yī)療損害鑒定專家的正氣得到社會(huì)的認(rèn)可和弘揚(yáng)?；诒救耸且幻?jīng)在醫(yī)療行業(yè)過(guò)十多年的臨床醫(yī)生,依我對(duì)醫(yī)學(xué)專家的了解,我相信絕大多數(shù)鑒定專家是客觀的、公正的,也是負(fù)責(zé)任的。但是,無(wú)論是“老子給兒子鑒定”,還是“兄弟之間的相互鑒定”,都無(wú)法滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)療損害鑒定公正性的要求。同時(shí),即使是司法鑒定,其實(shí)也存在一個(gè)鑒定的公正性問(wèn)題,因?yàn)榈谌借b定并不必然代表公正。因此,加強(qiáng)醫(yī)療損害監(jiān)督制度的建設(shè),有利于醫(yī)療損害鑒定的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。(二)鑒定機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療損害評(píng)估與損害鑒定的制度設(shè)計(jì)鑒于目前很難判斷醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定與司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療損害鑒定誰(shuí)主沉浮,鑒于這兩種制度的現(xiàn)狀并結(jié)合前面的研究,下面針對(duì)不同的制度選擇提出不同的制度建議。1.完善鑒定制度在江蘇模式的基礎(chǔ)上,建議做如下改造。(1)加大構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定監(jiān)督制度的力度。監(jiān)督方式可以采取律師、主審法官或其他具有一定資歷的社會(huì)人士必須參與制度,讓這些人對(duì)