診療規(guī)范指南修訂印刷版三甲資料兒童鼻鼻竇炎診療規(guī)范鼻出血過敏性鼻炎診療規(guī)范

診療規(guī)范指南修訂印刷版三甲資料目錄：兒童鼻鼻竇炎診療規(guī)范鼻出血診療規(guī)范過敏性鼻炎診療規(guī)范類別耳鼻咽喉科—診療規(guī)范編號EBYH-3-05名稱兒童鼻-鼻竇炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位耳鼻咽喉科修訂日期今年-12-25版本第3版一臨床分類：1急性鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇粘膜細菌感染后的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10天以上，12周內完全緩解。2慢性鼻-鼻竇炎：指鼻腔和鼻竇粘膜細菌感染后的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重。二病因1感染急性鼻竇炎與慢性鼻竇炎的致病菌是有差別的，因此對抗生素的選擇也應不同。根據(jù)中華兒科學會2000～2002北京、上海、廣州三地區(qū)兒童鼻竇炎致病菌的調查顯示：①肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是急性鼻竇炎的主要致病菌（占76%），磺胺、青霉素和大環(huán)內酯類抗生素對其有相當高的耐藥性（50%～90%），而阿莫西林加克拉維酸、二及三代頭孢抑菌效果最好（75%～95%以上）；②厭氧菌是慢性鼻竇炎的主要致病菌（占67%），阿莫西林加克拉維酸、甲硝唑、二及三代頭孢抑菌效果較好。2變態(tài)反應3竇口鼻道復合體的異常三診斷1癥狀：主要癥狀：鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛。伴隨癥狀：嗅覺與聽力下降、行為異常。注:兒、童鼻塞可表現(xiàn)為張口呼吸、氣粗或夜間睡眠打鼾等；行為異?？杀憩F(xiàn)為注意力下降、易煩躁、易激惹等。2體征主要體征：下鼻充血、腫大，鼻腔、中鼻道有粘膿性分泌物，咽后壁淋巴組織增生并可見粘膿性分泌物附著。伴隨體征：腺樣體和扁桃體增生肥大，部分患者可表現(xiàn)為分泌性中耳炎的體征。四輔助檢查：內鏡檢查：下鼻甲充血、腫大，鼻底、下鼻甲表面有粘膿性分泌物，多來源于中鼻道或嗅裂，也可見到來源于中鼻道的息肉。影像學檢查：鼻竇CT顯示竇口鼻道復合體或鼻竇粘膜病變，密度增高。診斷時應依據(jù)主要癥狀和體征，并結合鼻（內）鏡檢查結果進行綜合診斷。如無特殊情況，不進行鼻部CT檢查。五治療原則1藥物治療1.1抗菌藥物1.1.1急性鼻-鼻竇炎：青霉素首選阿莫西林+克拉維酸；頭孢菌類首選第二代頭孢菌素；大環(huán)辦酯類藥物：多用克拉霉素。不推薦多種抗菌藥物聯(lián)合使用。用藥療程:建議臨床癥狀控制后繼續(xù)治療1周。1.1.2慢性鼻-鼻竇炎：慢性鼻竇炎：除非鼻分泌物呈膿性，一般不使用抗菌藥物治療。由于慢性鼻-鼻竇炎的耐藥菌株增多，推薦選擇而B-內酰胺酶類藥物；用藥時間至少2周。也可根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。包括抗厭氧藥物。2鼻用糖皮質激素具有顯著的抗炎、抗水腫作用，無論急性還是慢性鼻-鼻竇炎都是一線治療藥物。2.1急性鼻-鼻竇炎：使用時間2-4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2周。2.2慢性鼻-鼻竇炎：建議使用8-12周，癥狀完全控制后進行臨床評估，可繼續(xù)使用2-4周，對需要較長時間使用鼻用糖皮質激素（特別是手術后）和患兒，建議選擇生物利用度低的制劑。不推薦常規(guī)使用全身糖皮質激素治療。3鼻腔沖洗使用生理鹽水或2.3%的高滲鹽水，進行鼻腔霧化、滴注或沖洗，可改善癥狀、刺激鼻粘膜纖毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微環(huán)境，應作為常規(guī)治療方法。4抗組胺藥：參照《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南》，對伴有變態(tài)反應者可全身和局部使用第二代或新型H1抗組胺藥。5粘膜溶解促排劑具有稀釋粘液并改善纖毛活動的功能，療程至少2周。6鼻用減充血劑伴有持續(xù)性嚴重鼻塞的急性鼻-鼻竇炎患兒可以短時間（<7d）、低濃度用藥。推薦使用賽洛唑啉或羥甲唑啉，禁止使用萘甲唑啉。六手術治療由于兒童鼻腔和鼻竇均處于發(fā)育階段，粘膜在手術后的炎癥反應重，術腔護理患兒不易合作，鼻腔狹窄易發(fā)生粘連，為此對兒童慢性鼻-鼻竇炎原則上不采用手術治療，除非具有下列情況之一者：1影響鼻腔通氣和引流的腺樣體肥大和扁桃體肥大；2鼻息肉和上頜竇后鼻孔息肉對竇口鼻道復合體引流造成阻塞；3出現(xiàn)顱內、眶內或眶周等并發(fā)癥。手術后應定期隨訪，但要避免對術腔過度干預。術后鼻腔沖洗和鼻用糖皮質激素的使用至少持續(xù)12周以上。七療效評估由于兒童年齡特點，自我主觀評估存在不確定性，應考慮兒童的理解和表達能力，根據(jù)患兒和監(jiān)護人的意見，結合鼻部檢查所見進行綜合評估。藥物和手術治療的近期療效評估時間不少于3個月，遠期療效評定不少于1年。療效分為病情完全控制、病性基本控制和病情未控制。參考文獻：兒童鼻鼻竇炎診療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志）類別耳鼻咽喉科—診療規(guī)范編號EBYH-3-06名稱鼻出血診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位耳鼻咽喉科修訂日期今年-12-25版本第3版鼻出血(epistaxis)是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者可導致失血性休克。由于病因復雜，鼻出血診斷方法和治療手段多樣。一臨床分類1按病因分類：分為原發(fā)性鼻出血(特發(fā)性或自發(fā)性)和繼發(fā)性鼻出血(病因明確)。2按出血部位分類：分為鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。二病因導致鼻出血的原因分為局部因素和全身因素。成人鼻出血常與心血管疾病、非甾體類抗炎藥物的使用以及酗酒等因素有關；兒童鼻出血多見于鼻腔干燥、變態(tài)反應、鼻腔異物、血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病以及飲食偏食等。三診斷1臨床表現(xiàn)：多為單側鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可雙側出血。出血劇烈或鼻腔后部的出血常表現(xiàn)為口鼻同時流血或雙側流血。血塊大量凝集于鼻腔可導致鼻塞癥狀。咽人大量血液可出現(xiàn)惡心、嘔吐，需要與咯血、嘔血進行鑒別。成人急性失血量達500ml時，多有頭昏、口渴等癥狀，失血量達到l000ml時可出現(xiàn)血壓下降、心率加快等休克前期癥狀。常見鼻出血的原因有局部因素全身因素：局部因素包括創(chuàng)傷(包括手術創(chuàng)傷）、鼻腔鼻竇炎癥、鼻中隔病變急性傳染病、鼻部腫瘤內分泌疾病、解剖變異、血管畸形。全身因素包括心血管疾病、凝血功能障礙(血液系統(tǒng)疾病、肝臟或。腎臟功能障礙、非甾體類抗炎藥物使用、酗酒等)、遺傳性出血性毛細血管擴張癥等。2檢查：目的在于查明出血原因和確定出血部位。2.1前鼻鏡檢查：多能發(fā)現(xiàn)鼻腔前部的出血點。2.2鼻內鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應特別注意檢查下鼻道穹隆頂部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶篩隱窩等區(qū)域。2.3數(shù)字減影血管造影術(digitalsubtractionangiography，DSA)：對頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應高度警惕頸內動脈破裂、頸內動脈假性動脈瘤、頸內動脈海綿竇瘺等可能，行DSA有助于明確診斷。2.4其他檢查：血常規(guī)、出血和凝血功能、肝腎功能、心電圖、血壓監(jiān)測以及鼻部CT和／或MRI等檢查。四、治療治療原則包括生命體征的維護、選擇恰當?shù)闹寡椒ㄒ约搬槍Τ鲅蜻M行治療。同時應根據(jù)患者處于出血期或問歇期以及是否具備內鏡診療的條件進行相應的處理。在出血期，經前鼻鏡或鼻內鏡檢查出血點明確，應采取電凝止血；如果不具備內鏡診療條件，建議采用指壓止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，應在保證患者生命體征安全的情況下，必要時轉上級醫(yī)院進一步診治。若鼻出血處于間歇期，應行鼻內鏡探查，明確出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。(一)局部治療首先取出鼻腔內填塞物及血凝塊，以1％丁卡因(含減充血劑)棉片收縮、麻醉鼻腔黏膜，詳細檢查鼻腔及鼻咽部，根據(jù)出血部位或出血狀況選擇合理的止血方法。1指壓止血法：適用于鼻腔前部的出血，尤其是兒童和青少年。方法：患者取坐位、頭部略前傾，用手指按壓出血側鼻翼或捏緊雙側鼻翼10～15rain，同時令患者吐出口內血液，避免誤咽。2電凝止血法：適用于出血點明確的患者。注意電凝功率不宜過大，一般雙極電凝<10W、單極電凝<25W。在出血劇烈的情況下，直接燒灼出血點不僅止血困難，且持續(xù)燒灼可導致局部組織過度損傷，建議先用減充血劑棉片局部壓迫止血，或先在出血點周圍燒灼，待出血停止或血流減緩后再封閉血管斷端。位于鼻中隔的出血，應避免同時處理相同部位的兩側黏膜，以防造成鼻中隔穿孔。3鼻腔填塞術：包括前鼻孔填塞術和后鼻孔填塞術。(1)前鼻孔填塞術：適用于內鏡檢查出血部位不明或無內鏡診療條件的應急止血，以及全身疾病引起的彌漫性出血。采用無菌凡士林紗條、高分子膨脹海綿、可吸收止血材料及氣囊或水球囊等材料，填塞24—48h取出。填塞期間酌情使用抗菌藥物。(2)后鼻孔填塞術：適用于前鼻孔填塞無效者。填塞物一般應在3d內取出。因該法有可能引起鼻中隔潰瘍穿孔、鼻一鼻竇炎、中耳炎以及低氧高碳酸血癥等并發(fā)癥，故應嚴格掌握適應證或采取以下替代療法。填塞期間應使用抗菌藥物。4血管凝固(結扎)術：經內鏡檢查出血部位不明或經鼻腔填塞后出血仍不能控制時，應根據(jù)鼻腔血管分布和可疑出血部位考慮進行相應的血管電凝(結扎)術。包括：蝶腭動脈、篩前動脈、篩后動脈、頸外動脈凝固(結扎)術等。(1)經鼻內鏡蝶腭動脈凝固術：適用于頑固、嚴重的鼻腔后部出血?；颊呷⊙雠P位，局部或全身麻醉后，以1％丁卡因(含減充血劑)棉片麻醉收縮鼻腔黏膜，將下鼻甲及中鼻甲分別向外側及內側骨折移位，充分顯露中鼻甲后端和中鼻道。用針狀電刀在中鼻甲尾部外側黏膜處做一弧形切口。然后用吸引器剝離子沿腭骨垂直板表面向內側分離黏骨膜瓣，暴露腭骨垂直板上部及蝶腭切跡，即可在蝶腭孔上方確認蝶腭動脈，用電凝器將血管凝固并切斷o(2)經鼻內鏡篩前動脈、篩后動脈凝固術：主要適用于鼻腔上部及篩竇外傷性鼻出血，或經蝶腭動脈凝固術及上頜動脈栓塞后仍有出血者。方法：開放前組篩竇，暴露額隱窩，在額隱窩后方可見篩前動脈橫跨篩頂。如果篩前動脈骨管缺損，即可用雙極電凝直接燒灼。如果篩前動脈骨管無缺損，應先暴露血管外側端，用剝離子緊鄰血管處將紙樣板骨折，然后分離去除篩前動脈周圍骨片，充分暴露血管，電凝燒灼。注意勿將血管切斷，以防其回縮至眶內造成眶內血腫。必要時沿篩頂向后約10mm處，暴露并凝固篩后動脈。(3)頸外動脈結扎術：鼻腔鼻竇、鼻咽部腫瘤或放療后的嚴重出血，在不具備血管栓塞介人治療的條件下，可考慮頸外動脈結扎。5血管栓塞術：適用于上述方法不能控制的嚴重鼻出血或頭顱外傷所致的嚴重鼻出血。通過DSA，對出血責任血管定位、栓塞治療。(二)全身治療1維持生命體征：嚴重的鼻出血應注意監(jiān)測血壓、心率，必要時予以補液，維持生命體征平穩(wěn)。當血容量減少導致血紅蛋白低于70g／L時，需要考慮輸血。如出現(xiàn)失血性休克，應及時進行抗休克治療等急救處理。2鎮(zhèn)靜劑：有助于緩解患者緊張情緒，減少出血。3止血劑：僅適用于凝血功能障礙導致的黏膜彌漫性出血。動脈性出血不建議應用。4針對病因治療：如有明確的出血原因，應選擇適合的治療措施，積極治療原發(fā)病。(三)幾種特殊鼻出血的處理1頭顱外傷所致的嚴重鼻出血：應高度警惕頸內動脈破裂、頸內動脈假性動脈瘤和頸內動脈海綿竇瘺的可能，與神經外科或血管外科協(xié)作，進行相應的介入治療。2遺傳性出血性毛細血管擴張癥：該病屬于常染色體顯性遺傳病，導致血管壁脆弱和血管畸形。治療包括鼻腔填塞、凝固止血、鼻中隔植皮、抗纖溶治療、全身或局部應用雌激素治療等。無效者可以選擇永久性封閉前鼻孔。3鼻腔、鼻咽部腫瘤及放療后出血：可選用鼻腔填塞術或血管栓塞術。4凝血功能障礙所致鼻出血：建議應用可吸收性止血材料填塞止血，同時治療原發(fā)病。參考文獻：鼻出血診療指南（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2015年4月第50卷第4期）類別耳鼻咽喉科—診療規(guī)范編號EBYHK-3-07名稱過敏性鼻炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位耳鼻咽喉科修訂日期今年-12-25版本第3版【定義】過敏性鼻炎是指個體接觸變應原后產生由IgE介導的炎癥所致的鼻部癥狀，包括鼻癢、鼻塞、流涕和打噴嚏。這些癥狀可自行或經治療后緩解?！痉诸悺砍掷m(xù)性間歇性≥4天/周且≥4周<4天/周或<4周輕度中至重度以下1項或多項睡眠正常睡眠受到影響不影響日?；顒?、運動、娛樂影響日?；顒?、運動、娛樂工作和學習正常工作和學習無法正?；邪Y狀但未達到令人煩惱程度有令人煩惱的癥狀【臨床表現(xiàn)】1癥狀1.1鼻癢、噴嚏、流涕和鼻塞4大癥狀1.2部分患者有眼部癥狀1.3也可能有嗅覺減退1.4全身癥狀：疲倦、乏力、頭痛等2體征：鼻黏膜蒼白、水腫或充血腫脹。3皮膚點刺試驗呈陽性?！驹\斷】：符合上述1、2、3，且4大癥狀至少有3個，即可診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1避免接觸過敏原2藥物治療：主要有三種2.1抗組胺藥（口服或鼻內噴劑）：以三代和新三代為代表是西替利嗪、氯雷他定和左西替利嗪、地氯雷他定。鼻內抗組胺藥噴劑：鹽酸氮卓斯丁鼻噴劑。2.2鼻內激素：雷諾考特、輔舒良、內舒拿。2.3白三烯拮抗劑：孟魯司特3免