兒科電除顫課件

常州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科倪永成電復(fù)律/除顫1精選ppt常州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科定義

心臟電復(fù)律利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速和心室纖顫等快速型心律失常恢復(fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。2精選ppt定義心臟電復(fù)律利用外源性電流治療用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫3精選ppt3精選ppt原理

用高功率與短時(shí)限的電脈沖通過胸壁或直接通過心臟，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌纖維同時(shí)除極，中斷折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇房心律。

4精選ppt原理用高功率與短時(shí)限的電脈沖通過除顫儀的基本組成監(jiān)護(hù)顯示儀蓄能開關(guān)蓄能顯示能量釋放開關(guān)電極板同步開關(guān)和非同步開關(guān)5精選ppt除顫儀的基本組成監(jiān)護(hù)顯示儀5精選ppt發(fā)展1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走1889年，provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳1947年德國(guó)鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法6精選ppt發(fā)展1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生6精選ppt分類根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：?jiǎn)蜗嗖ǔ潈x雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀7精選ppt分類根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：7精選ppt單相除顫電流方向圖8精選ppt單相除顫電流方向圖8精選ppt單相波除顫儀分類：?jiǎn)蜗嗨p正弦波型（MDS）除顫儀單相切角指數(shù)波型（MTE）除顫儀9精選ppt單相波除顫儀分類：9精選ppt單相波除顫儀缺點(diǎn)：除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對(duì)心肌功能可能造成一定程度的損傷對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，特別是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳10精選ppt單相波除顫儀缺點(diǎn)：10精選ppt雙相除顫電流方向圖11精選ppt雙相除顫電流方向圖11精選ppt雙相波除顫儀分類：雙相切角指數(shù)波型除顫儀（BTE）雙相方波型除顫儀（RBW）12精選ppt雙相波除顫儀分類：12精選ppt雙相波除顫儀優(yōu)點(diǎn)：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”對(duì)心肌功能的損傷輕微13精選ppt雙相波除顫儀優(yōu)點(diǎn)：13精選ppt經(jīng)胸電阻抗

電復(fù)律是要求有足量電流通過心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時(shí)間間隔、呼吸時(shí)相、電極板之間的距離（有胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω14精選ppt經(jīng)胸電阻抗電復(fù)律是要求有足量電流通過自動(dòng)體外除顫儀（AED）15精選ppt自動(dòng)體外除顫儀（AED）15精選ppt雙相波除顫儀16精選ppt雙相波除顫儀16精選ppt單相波除顫儀17精選ppt單相波17精選ppt心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，

包括四個(gè)環(huán)節(jié)：

（1）早期啟動(dòng)EMS系統(tǒng)（2）早期CPR

（3）早期電除顫

（4）早期高級(jí)生命支持

18精選ppt心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，

包括四個(gè)環(huán)節(jié)：為什么要早期電除顫？19精選ppt為什么要早期電除顫？19精選ppt早期電除顫理由心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是心室顫動(dòng)治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律

20精選ppt早期電除顫理由20精選ppt早期電除顫的原則：越早越好早期除顫的目標(biāo)（對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3±1分鐘內(nèi)21精選ppt早期電除顫的原則：越早越好21精選ppt22精選ppt22精選ppt23精選ppt23精選ppt除顫的最佳時(shí)機(jī)

電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%。24精選ppt除顫的最佳時(shí)機(jī)電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的電復(fù)律/除顫的分類一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律在此我們僅來了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。25精選ppt電復(fù)律/除顫的分類一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律2電復(fù)律/除顫的分類二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)

交流電轉(zhuǎn)復(fù)由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。直流電轉(zhuǎn)復(fù)先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。

26精選ppt電復(fù)律/除顫的分類二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)26電復(fù)律/除顫的分類三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步

同步電復(fù)律利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。非同步電復(fù)律無須用R波來啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。27精選ppt電復(fù)律/除顫的分類三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）

(1)心室顫動(dòng)

(2)心室撲動(dòng)(3)無脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）

⑴心房顫動(dòng)⑵心房撲動(dòng)⑶室上性心動(dòng)過速⑷室性心動(dòng)過速28精選ppt電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）29精選ppt29精選ppt電復(fù)律/除顫的禁忌癥(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。(2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。(3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。30精選ppt電復(fù)律/除顫的禁忌癥(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān)心肌損傷：可發(fā)不緊密所致31精選ppt電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過緩31精選ppt電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫200120—200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-20032精選ppt電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律心律失常單相波能量雙向波能量同步房除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量?。?3精選ppt除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量?。?3精選ppt電復(fù)律/除顫的操作程序經(jīng)典的1——2——3步驟1選擇能量

2-200J2充電（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增減能量水平。3放電（SHOCK）

30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量34精選ppt電復(fù)律/除顫的操作程序經(jīng)典的1——2——3步驟34精選p除顫用物準(zhǔn)備除顫器、導(dǎo)電膏／鹽水紗布電除顫時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。35精選ppt除顫用物準(zhǔn)備35精選ppt1.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。2.向病人家屬說明病情及除顫事宜、征得家屬同意。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)護(hù)4.打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。5.聯(lián)接心電護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號(hào)噪聲和干擾。36精選ppt1.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。36精做好心電監(jiān)護(hù)，明確除顫指征37精選ppt做好心電監(jiān)護(hù)，明確除顫指征37精選ppt6.選擇電極部位:

1)左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第2—3肋間。

2)前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第5～6肋間）快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。38精選ppt6.選擇電極部位:快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范39精選ppt39精選ppt8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。成人：第1次為200J，第2次為300J，第3次為360J。

兒童：第1次為2J/kg，以后按4J/kg。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全40精選ppt8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。40精選ppt11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場(chǎng)人員離開患者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。12.立即觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個(gè)CPR，按30：2）。41精選ppt11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連13.無效時(shí)可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳。14.根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時(shí)，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時(shí)，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。42精選ppt42精選ppt

電擊能量成人第1次為200J，第2次為200J～300J，第3次360J；兒童第1次2J/kg，以后按4J/kg計(jì)算。電除顫后，一般需要20～30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)，直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。43精選ppt電擊能量成人第1次為200J，第2次職業(yè)規(guī)范行為備齊用物病員準(zhǔn)備開機(jī)連接心電監(jiān)護(hù)儀涂抹導(dǎo)電膏，選擇除顫方法，功率記錄除顫完畢整理用物觀察除顫效果充電、放電核對(duì)，解釋；病人取平臥位，暴露前胸；開放氣道；吸氧攜用物至床旁，接通電源除顫方法：同步或非同步功率：非同步單向電除顫360焦耳，雙相200焦耳如室顫持續(xù)存在，應(yīng)按30：2進(jìn)行持續(xù)胸外按壓5個(gè)循環(huán)后，若仍為室顫應(yīng)再次除顫部位：右鎖骨中線第二肋下和心尖部；操作者及周圍人避免接觸床單位；電極板與皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電良好電除顫操作流程圖44精選ppt職業(yè)規(guī)范行為備齊用物病員準(zhǔn)備開機(jī)連接心電監(jiān)護(hù)儀涂抹導(dǎo)電膏，選電除顫的注意事項(xiàng)保證操作中的安全，拔除交流電源，患者去除假牙；導(dǎo)電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；掌握好手柄壓力（11～14Kg）；保持電極板的清潔、間隔＞10cm；為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，記錄應(yīng)以一個(gè)鐘表為準(zhǔn)；避開潰爛或傷口部位；避開內(nèi)置式起搏器部位；誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，2電極板不能對(duì)擊；盡量避免高氧環(huán)境；CPR過程中除顫時(shí)，應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫，以減少跨胸動(dòng)電阻抗。45精選ppt電除顫的注意事項(xiàng)保證操作中的安全，拔除交流電源，患者去除假電極板的尺寸電極板直徑成人：10～13cm兒童：