腦梗塞動脈溶栓

腦梗塞動脈溶栓腦梗塞是指由于腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，腦梗塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其相關性較大的幾個疾病是：糖尿病、肥胖、高血壓、風濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。病因：心源性占60%?75%,常見病因為慢性心房顫動，栓子主要來源是風濕性心瓣膜病，心內膜炎贅生物及附壁血栓脫落等，以及心肌梗死，心房黏液瘤，心臟手術，心臟導管，二尖瓣脫垂和鈣化，先天性房室間隔缺損等。非心源性如動脈粥樣硬化斑塊脫落，肺靜脈血栓或凝塊，骨折或手術時脂肪栓和氣栓，血管內治療時血凝塊或血栓脫落等；頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)；肺感染，敗血癥，腎病綜合征的高凝狀態(tài)等可引起腦栓塞。來源不明約30%的腦栓塞治療方案：急性期以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進神經功能恢復為原則。緩解腦水腫梗塞區(qū)較大嚴重患者，可使用脫水劑或利尿劑。改善微循環(huán)可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)。稀釋血液①等容量血液稀釋療法通過靜脈放血，同時予置換等量液體。②高容量血液稀釋療法靜脈注射不含血液的液體以達到擴容目的。溶栓①鏈激酶。②尿激酶。抗凝用以防止血栓擴延和新的血栓發(fā)生。①肝素。②雙香豆素。擴張血管一般認為血管擴張劑效果不肯定，對有顱內壓增高的嚴重患者，有時可加重病情，故早期多不主張使用。其他本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等?；謴推诶^續(xù)加強癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等溶栓的意義：急性腦梗塞以其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復發(fā)率，極大地危害著人類的健康，其發(fā)病機制與心肌梗死一樣，均是血栓堵塞血管所致。只有盡早溶解血栓，再通閉塞的腦血管，及時恢復供血，才有可能挽救缺血腦組織，避免缺血腦組織的壞死?，F有的溶栓劑主要有鏈激酶（SK），尿激酶（UK）和rtPA。SK、UK為非選擇性纖維蛋白溶解劑，血漿中的纖溶酶原亦被激活，造成全身抗凝溶栓狀態(tài)，易引起出血并發(fā)癥°rtPA對血栓內纖溶酶原親和力強，具有特異性局部溶栓作用，而對血循環(huán)中的纖溶酶原親和力小，全身纖溶作用不明顯，因此如患者經濟條件許可，應作為首選的溶栓用藥。動脈溶栓可分為區(qū)域性和超選擇性動脈內溶栓。區(qū)域性動脈內溶栓是采用經皮穿刺借助導管將溶栓劑輸注至病變所在的大血管內，如頸內動脈、椎基動脈內，由于溶栓藥很少抵達血流緩慢或接近血流停止的閉塞血管，因此能到達治療靶點的藥物濃度較小，僅適用于顱內外大血管栓塞或血栓形成。動脈溶栓適應癥1、 急性腦梗死；2、 發(fā)病在4.5h-6h以內者（如懷疑為進展性卒中可延至12h,基底動脈血栓可延至48h）選擇動脈內局部介入溶栓；3、 年齡18-80歲；4、 腦功能損害的體征持續(xù)在一個小時以上，且比較嚴重（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明顯癱瘓等神經定位體征者肌力低于IV級。5、 無明顯意識障礙，神志不應差于嗜睡。但椎基底動脈血栓形成有意識障礙者,也可采用溶栓治療。6、 腦CT無腦出血,未見明顯的與神經功能缺損相對應的低密度病灶?；蜓茉煊白C實顱內血栓及部位。7、 家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。動脈溶栓禁忌癥：既往史有顱內出血，包括可疑SAH；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者體檢發(fā)現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據4.己口服抗凝藥，且INR＞1.5；48小時內接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）血小板計數＜100，000/mm3，血糖＜2.7mmol/L（50mg）血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg妊娠不合作者三.動脈溶栓流程有局灶定位體征患者：生化檢查（血糖、出凝血全套、血常規(guī)、急診九項、肌鈣蛋白）頭部CT結果：1.低密度影或正常：缺血性卒中高密度影：出血性卒中動脈介入溶栓流程術前處理簽署同意書、商討溶栓藥（尿激酶、愛通立）、通知介入室相關人員到位術前準備：備腹股溝區(qū)皮膚術前備藥：尼莫通術前用藥：NS250ml+胞二磷膽堿0.5，介入室已備有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg 碘過敏試驗、左下肢留置留置針，如rtPA則需取藥立即通知介入室、盡快送介入室術中處理用藥方法：先按0.6mg/kg體重計算靜脈rtPA用量，先用10%靜脈推注，余量在60分鐘內滴完；隨后行DSA檢查，造影中若發(fā)現閉塞血管，則在X線電視監(jiān)視下將微導管超選擇送到閉塞動脈栓子近端，根據血管栓塞的部位及閉塞程度，將rtPA5?10mg溶于20ml生理鹽水內，20?30分鐘內緩慢注完。15分鐘后復查造影，若未達到血管再通要求，則追加rtPA10mg。再次血管造影，不論再通與否，均不再追加溶栓藥。術后處理術后處理：密切觀察生命體征，血壓控制在160/90mmHg或患者發(fā)病前水平為宜溶栓結束拔出導引導管與導管鞘，穿刺部位壓迫15?20分鐘，“8”字繃帶包扎。24小時內，囑病人絕對臥床24h,24h后復查CT,不用抗凝、抗血小板藥，測顱規(guī)、NIHSS評分q1hX6，穿刺部位沙袋壓迫24小時后，觀察足背動脈q1hX6，阿司匹林300mg/d，共10天，觀察穿刺口有無活動性出血，以后改為維持量50?150mg/d，右下肢制動6h實驗室及影像學檢查：①治療前、后24h及1周頭顱CT；②治療前、后1、3、7d檢查凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（KPTT）、纖維蛋白原、血小板計數及大便隱血試驗；③治療前、后7、14天血、尿常規(guī)，肝腎功能檢查四、動脈介入溶栓注意事項對經過嚴格選擇的發(fā)病3h內的腦梗死者應積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA（＜0.85mg/kg），無條件采用rtPA時，可用尿激酶（50-80萬U）替代。出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，緊急進行頭顱CT檢查。血壓的監(jiān)測：如果收縮壓＞185mmHg或者舒張壓