主動(dòng)脈夾層治療體會(huì)1例-西南心血管課件

主動(dòng)脈夾層治療體會(huì)1例成都軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科彭柯主動(dòng)脈夾層治療體會(huì)1例成都軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科病史簡(jiǎn)介患者系86歲老年男性主訴：反復(fù)胸痛10余天，加重4小時(shí)病史特點(diǎn)：患者于10余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛不適，呈脹痛，伴出汗，無(wú)放射痛，持續(xù)數(shù)分鐘，自行含服硝酸甘油可稍緩解，未予重視。入院前4小時(shí)再次發(fā)作胸痛，程度較前加重，伴氣促，大汗等不適，含服硝酸甘油，持續(xù)半小時(shí)左右稍緩解。既往有3年高血壓病史，血壓最高190/90mmHg，未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血壓病史簡(jiǎn)介患者系86歲老年男性病史簡(jiǎn)介—查體BP152/77mmHg，P：80次/分，R：20次/分雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音心界不大，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音腹平軟，肝脾未及，無(wú)壓痛，反跳痛病史簡(jiǎn)介—查體BP152/77mmHg，P：80次/分，R：病史簡(jiǎn)介—ECG1、竇性心律2、左前分支阻滯3、ST-T改變病史簡(jiǎn)介—ECG1、竇性心律血常規(guī)：WBC:6.06*10^9/L,N:78.8%,Hb:132g/L心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白：0.03ug/L,肌紅蛋白：60.13ug/LD-二聚體：血糖、血脂、電解質(zhì)等均正常病史簡(jiǎn)介—化驗(yàn)檢查血常規(guī)：WBC:6.06*10^9/L,N:78.8%,初步診斷胸痛待診：

冠心病？不穩(wěn)定性心絞痛？

肺栓塞？

主動(dòng)脈夾層？高血壓3級(jí)初步診斷胸痛待診：心臟超聲1、雙房及左室增大2、左室壁稍增厚，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)3、升主動(dòng)脈稍增寬，主動(dòng)脈瓣輕-中度反流4、左室舒張功能降低心臟超聲1、雙房及左室增大胸部增強(qiáng)CT胸部增強(qiáng)CT胸部增強(qiáng)CT胸部增強(qiáng)CT診斷主動(dòng)脈夾層高血壓3級(jí)診斷主動(dòng)脈夾層思考一主動(dòng)脈夾層的診斷及臨床分型思考一主動(dòng)脈夾層的診斷及臨床分型2014ESC發(fā)布主動(dòng)脈疾病診斷與治療指南2014ESC發(fā)布主動(dòng)脈疾病診斷與治療指南急性主動(dòng)脈綜合征

Acutethoracicaorticsyndromes急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）的定義為累計(jì)主動(dòng)脈且臨床表現(xiàn)相似的一系列急性疾病，而這些臨床表現(xiàn)都通過(guò)同一條通路影響內(nèi)膜及中膜。AAS會(huì)導(dǎo)致血管壁內(nèi)血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU），甚至引發(fā)AD及胸主動(dòng)脈破裂。小于14天為急性期，15~90天為亞急性期，大于90天為慢性期急性主動(dòng)脈綜合征

AcutethoracicaorticAAS分型AAS分型急性主動(dòng)脈夾層

Acuteaorticdissection主動(dòng)脈夾層（AD）是指血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口，進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成正常動(dòng)脈壁的分離，形成真假腔的一種兇險(xiǎn)疾病。急性主動(dòng)脈夾層

AcuteaorticdissectioAD的定位分類AD的定位分類AD臨床癥狀及主要并發(fā)癥AD臨床癥狀及主要并發(fā)癥懷疑AD應(yīng)做的實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑AD應(yīng)做的實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體在AAD中的應(yīng)用價(jià)值2007年Sodech薈萃分析了14篇共437名患者的臨床資料，其中65例確診為AAD，當(dāng)D-二聚體為500ng/ml時(shí),其檢測(cè)敏感度98%,當(dāng)濃度臨界值界定為100ng/ml時(shí),其檢測(cè)敏感度高達(dá)100%。（EurHeartJ28:3067-3075）2009年Suziki在一項(xiàng)前瞻性多中心研究中，共收入220臨床可疑病例，其中87位患者最后確診為AAD。分析D-二聚體臨界值定為500ng/ml，癥狀出現(xiàn)24h內(nèi)能夠安全的排除主動(dòng)脈夾層。(Circulation119:2702-2707)2011年Shimony分析7篇主動(dòng)脈夾層的研究共298例，發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體小于500ng/ml作為臨界值，敏感度高達(dá)97%、陰性預(yù)測(cè)值為96%、特異性為56%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值60%。(AmJCardiol107:1227-1234)D-二聚體在AAD中的應(yīng)用價(jià)值2007年Sodech薈萃分析AAD的各種影像的診斷價(jià)值A(chǔ)AD的各種影像的診斷價(jià)值A(chǔ)D診斷因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危病情 馬方綜合征（或其他結(jié)締組織疾病）、主動(dòng)脈疾病家族史、確診主動(dòng)脈瓣疾病、確診胸主動(dòng)脈瘤、既往主動(dòng)脈手術(shù)史高危疼痛特征 胸、背或腹部疼痛有如下特點(diǎn)：突發(fā)性、重度疼痛、撕裂性疼痛 高危檢測(cè)特征灌注不良證據(jù)：脈搏短絀、收縮壓差、局限性神經(jīng)功能缺損；主動(dòng)脈舒張期雜音；低血壓或休克AD診斷因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危病情 馬方綜合征（或其他結(jié)締組織主動(dòng)脈夾層治療體會(huì)1例-西南心血管課件思考二急性主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療方案思考二急性主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療方案內(nèi)科治療治療目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動(dòng)脈壓。

治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100~120mmHg，心率60～75次/min。內(nèi)科治療治療目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv一般治療監(jiān)護(hù)及建立靜脈、動(dòng)脈通道；鎮(zhèn)痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。飲食：內(nèi)科治療的第一日最好給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。治療2～3日，病情穩(wěn)定后可以開始進(jìn)食。加強(qiáng)心理護(hù)理一般治療監(jiān)護(hù)及建立靜脈、動(dòng)脈通道；急性主動(dòng)脈夾層常用的藥物治療方案伴有高血壓主動(dòng)脈夾層的治療方案

血壓治療目標(biāo)值為收縮壓降至100～120mmHg左右。硝普鈉〔2.5～5.0μg/（kg?min）〕＋普奈洛爾（每4～6小時(shí)1mg），靜脈滴注。硝普鈉〔2.5～5.0μg/（kg?min）〕＋艾司洛爾或美托洛爾或阿替洛爾，靜脈滴注。然后盡早開始口服給藥。拉貝洛爾靜脈滴注。急性主動(dòng)脈夾層常用的藥物治療方案伴有高血壓主動(dòng)脈夾層的治療方主動(dòng)脈夾層治療體會(huì)1例-西南心血管課件血壓正常的治療方案

使用美托洛爾、阿替洛爾或拉貝洛爾控制心室率。如果可疑主動(dòng)脈夾層的患者表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓，考慮可能存在心包填塞或主動(dòng)脈破裂，須迅速擴(kuò)容。如果迫切需要升壓藥治療頑固性低血壓，最好選用去甲腎上腺素或苯腎上腺素（新福林），而不用多巴胺。急性主動(dòng)脈夾層常用的藥物治療方案血壓正常的治療方案急性主動(dòng)脈夾層常用的藥物治療方案藥物治療方案倍他樂(lè)克12.5mg口服2/日硝普鈉持續(xù)泵入血壓維持在110-120/60-70mmHg藥物治療方案倍他樂(lè)克12.5mg口服2/日復(fù)查ECG心室率60次/分復(fù)查ECG心室率60次/分思考三AAD手術(shù)治療術(shù)式的選擇思考三AAD手術(shù)治療術(shù)式的選擇AD的手術(shù)治療人造血管置換術(shù)胸主動(dòng)脈夾閉術(shù)“象鼻”技術(shù)夾層開窗術(shù)主動(dòng)脈分支重建術(shù)AD的手術(shù)治療人造血管置換術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療應(yīng)用覆膜血管支架封堵主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口，阻斷真假腔之間的血流交通，防止血液流入假腔，防止體循環(huán)的低血容量發(fā)生及破裂出血。適應(yīng)征：趨于一致的意見(jiàn)為慢性主動(dòng)脈夾層StanfordB型，且內(nèi)膜撕裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以上者。急性期B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)存在爭(zhēng)議。腔內(nèi)隔絕術(shù)治療應(yīng)用覆膜血管支架封堵主動(dòng)脈內(nèi)膜主動(dòng)脈夾層治療體會(huì)1例-西南心血管課件主動(dòng)脈夾層治療體會(huì)1例-西南心血管課件主動(dòng)脈夾層治療體會(huì)1例-西南心血