診療常規(guī)指南修訂印刷版三甲資料膿毒性休克診療規(guī)范重癥腦炎診療規(guī)范

診療常規(guī)指南修訂印刷版三甲資料目錄：膿毒性休克診療規(guī)范重癥腦炎診療規(guī)范類別兒科重癥監(jiān)護(hù)室—診療規(guī)范編號(hào)PICU-3-03名稱膿毒性休克診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位兒科重癥監(jiān)護(hù)室修訂日期今年-12-31版本第3版一、定義膿毒性休克（SS）：為嚴(yán)重感染導(dǎo)致的心血管功能障礙(包括低血壓，需要血管活性藥物治療或灌注異常)；膿毒癥相關(guān)器官功能障礙（SAOD）：為嚴(yán)重感染導(dǎo)致的心血管和(或)非心血管器官功能障礙。二、輔助檢查：應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、Ｃ反應(yīng)蛋白，大小便常規(guī)；并進(jìn)行血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖檢查；應(yīng)同時(shí)對臟器功能不全進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的評(píng)價(jià)，包括肝腎功能、凝血功能、心肌損害指標(biāo)（肌鈣蛋白cTnI、B型尿鈉肽BNP等）。病原菌由血液或其他感染病灶培養(yǎng)得以確定診斷，任何人有臨床證據(jù)懷疑血液或其他感染時(shí)，皆應(yīng)在抗感染藥物應(yīng)用前采血或其他標(biāo)本作培養(yǎng)。有條件可進(jìn)行炎癥介質(zhì)IL－6、CRP、PCT等的測定。懷疑顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查和培養(yǎng)。嚴(yán)重病例應(yīng)對多器官功能進(jìn)行監(jiān)測評(píng)估。三、監(jiān)護(hù)治療重點(diǎn)容量復(fù)蘇與液體管理；強(qiáng)調(diào)任何情況下液體復(fù)蘇均需要反復(fù)評(píng)估心輸出量、血乳酸水平和高級(jí)監(jiān)測(中心靜脈壓CVP8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度ScvO2>70％，心臟指數(shù)3.3-6.0L／(min·m2)，當(dāng)出現(xiàn)液體超負(fù)荷如肺水腫及新出現(xiàn)或加重的肝腫大時(shí)，應(yīng)限制液體進(jìn)一步推注；血管活性藥物的合理使用；評(píng)估和防止多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生；病因治療；及時(shí)匯報(bào)主治或以上醫(yī)師，確定呼吸機(jī)、床旁連續(xù)性血液凈化或ECMO治療。四、治療監(jiān)護(hù)措施（一）長期醫(yī)囑PICU護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病危（與家長簽有關(guān)文件）心電、呼吸、氧飽和度監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測（有創(chuàng)血壓監(jiān)測需在總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，首次液體復(fù)蘇20ml/kg后，液體治療無反應(yīng)或加重，原則上應(yīng)監(jiān)測ABP）中心靜脈壓監(jiān)測（需在總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，首次液體復(fù)蘇20ml/kg后，液體治療無反應(yīng)或加重，原則上應(yīng)監(jiān)測CVP）尿量監(jiān)測（留置導(dǎo)尿管）體溫監(jiān)測飲食（首選腸內(nèi)營養(yǎng)）面罩吸氧或呼吸機(jī)抗生素治療：爭取在診斷確定后1h內(nèi)使用抗生素。甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/kg+5%GS50mlivgttqd或q12h（膿毒性休克酌情使用，其它休克不宜使用。超過2mg/kg需加法莫替丁ivgtt，不需要使用血管活性藥物者一般不用）IVIG200-400mg/kgivgtt、qd，連續(xù)5日磷酸肌酸鈉0.5-1g+5%GS50mlivgttqd或q12h（二）臨時(shí)醫(yī)囑1.輔助檢查(1).血常規(guī)急測(2).尿常規(guī)、大便常規(guī)(3).血?dú)夥治?電解質(zhì)+血糖+血乳酸急測（入院15分鐘內(nèi)完成）(4).血培養(yǎng)（雙側(cè)），入院1h內(nèi)抗生素使用前完成(5).肝腎功能+DIC指標(biāo)急測（入院6h內(nèi)完成）(6).血液EV71抗體急測（入院2h內(nèi)完成）(7).CK-MB+肌鈣蛋白急測（入院6h內(nèi)完成）(8).ECG急測(9).床旁心超+心功能監(jiān)測急測(10).血型急測(11).床旁胸片急測（入院2h內(nèi)完成）(12).體液免疫、細(xì)胞免疫等按計(jì)劃(13).其它檢查2.特別治療（1）呼吸機(jī)使用：常規(guī)氧療TCSO2<90%者，或明顯呼吸急促，血?dú)夥治鎏崾綪CO2<30mmHg（即明顯呼吸性堿中毒）時(shí)，宜請操作熟練者插管。（2）血管活性藥物：充分液體復(fù)蘇后，休克未獲得糾正即開始使用：a.建議選擇腎上腺素(0.05-2ug/kg·min)或去甲腎上腺素(0.05-1ug/kg·min)而非多巴胺作為治療膿毒性休克的一線血管活性藥物b.如需要大劑量兒茶酚胺，可添加血管加壓素或進(jìn)一步滴定兒茶酚那注意：使用腎上腺素或去甲腎上腺素必須建立深靜脈通路。（3）容量復(fù)蘇：第1小時(shí)內(nèi)：首選晶體液（生理鹽水或平衡鹽溶液）20ml/kg,5-10min內(nèi)快速輸入，進(jìn)行評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況，如休克無改善，則再予第2、3次液體，可按照10-20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸液速度。第1h內(nèi)液體總量可達(dá)40-60ml/kg，當(dāng)?shù)味ㄖ聊繕?biāo)心輸出量和出現(xiàn)液體超負(fù)荷時(shí)停止推注。繼續(xù)輸液可用1／2-2／3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6-8h內(nèi)輸液速度5-10ml／(kg·h)。維持輸液用1／3張液體，24h內(nèi)輸液速度2-4ml／(kg·h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。（4）在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7．15即可（5）驚厥和鎮(zhèn)靜處理咪唑安定：1-6ug/kg.min芬太尼：1-4ug/kg.h呼吸機(jī)患者建議使用咪唑安定+芬太尼四、注意事項(xiàng)1.病情不穩(wěn)定時(shí)，禁止CSF檢查、禁止CT或MRI檢查；2.應(yīng)及時(shí)仔細(xì)向家長交代病情，告知隨時(shí)死亡可能；3.心肺復(fù)蘇后立即使用納洛酮1次+（磷酸肌酸鈉1g+vitC1g）iv；4.腹腔感染或腸道感染，需請外科緊急會(huì)診排出急腹癥；5.搶救病例必須建立兩路靜脈，其中1路為深靜脈（上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下）；6.PICS、Ramsay評(píng)分、Glasgow昏迷評(píng)分。制定依據(jù)：《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第八版《兒科學(xué)》教材第九版；《2020拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國際指南：兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙管理》解讀中國小兒急救醫(yī)學(xué),2020,27(今年-04-15).類別兒科重癥監(jiān)護(hù)室—診療規(guī)范編號(hào)PICU-3-04名稱重癥腦炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位兒科重癥監(jiān)護(hù)室修訂日期今年-12-31版本第3版一、判斷標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)感染病人出現(xiàn)腦功能障礙進(jìn)行性加重，或伴有呼吸、循環(huán)功能障礙及其它器官功能障礙情況出現(xiàn)。二、輔助檢查腦脊液檢查、血培養(yǎng)、血常規(guī)、降鈣素原、CRP、顱腦CT/MRI。病原學(xué)：腸道病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒、支原體、衣原體、宏基因檢測。血漿氨、血尿篩等。三、監(jiān)護(hù)治療重點(diǎn)1.早期消除病因，積極降低顱壓2.加強(qiáng)腦水腫，顱高壓臨床指標(biāo)監(jiān)測3.注意原發(fā)感染控制4.控制體溫、驚厥、維持內(nèi)環(huán)境等對癥處理5.注意呼吸道管理必要時(shí)予以機(jī)械通氣6.匯報(bào)主治或以上醫(yī)師，充分向患兒家長交代病情四、治療監(jiān)護(hù)措施（一）長期醫(yī)囑1.PICU護(hù)理常規(guī)2.特級(jí)護(hù)理3.病危（與家長簽有關(guān)文件）4.心電、呼吸、氧飽和度監(jiān)護(hù)5.持續(xù)血壓監(jiān)測（有創(chuàng)血壓監(jiān)測可在總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行）6.中心靜脈壓監(jiān)測（需在總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行）7.尿量監(jiān)測（留置導(dǎo)尿管）8.肛溫監(jiān)測、控溫毯使用9.頭肩抬高15-30°、頭部低溫10.吸氧保證氧供11.適當(dāng)液體限制（輸液速度<3.5ml/kg.h，根據(jù)尿量，血壓，電解質(zhì)，滲透壓情況調(diào)整補(bǔ)液）12.飲食（根據(jù)病情確定禁食、或牛奶等流質(zhì)飲食）13.面罩吸氧或呼吸機(jī)（呼吸機(jī)需在總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行）14.脫水劑：20%甘露醇3-5ml/kgivgttq8-12h20%甘油果糖3-5ml/kgivgttq8-12h根據(jù)顱內(nèi)壓改變以上2藥可單獨(dú)或交替使用（即4-12h使用脫水劑1次）3%高滲鹽水2-5ml/kg/次，>10-20分鐘。后可0.5-1.5ml/kg.h維持，每2-4小時(shí)監(jiān)測血鈉，目標(biāo)血鈉145-155mmol/L。15.甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/kg+5%GS50mlivgttqd（化膿性腦膜炎在感染控制情況下使用）16.VitC1-2g+5%GS50mlivgttqd或q12h17.VitB60.1+5%GS50mlivgttqd18.抗驚厥治療：左乙拉西坦：10mg/kgpoq12h19.根據(jù)原發(fā)疾病情況抗感染治療：美羅培南（20-40mg/kgq8hivgtt）或聯(lián)合萬古霉素（20mg/kgq12hivgtt）病毒唑10-15mg/kg.d+5%GS50mlivgttqd更昔洛韋5mg/kg.次ivgttq12h（二）臨時(shí)醫(yī)囑1.血常規(guī)急測2.尿常規(guī)、大便常規(guī)3.血?dú)夥治?電解質(zhì)+血糖+血乳酸急測（入院15分鐘內(nèi)完成）4.肝腎功能指標(biāo)急測（入院6h內(nèi)完成）5.床旁心超+心功能監(jiān)測急測6.血型急測7.床旁胸片急測（入院2h內(nèi)完成）8.頭顱影像學(xué)檢查CT或MRI（生命體征不穩(wěn)定時(shí)暫緩）9.腰穿（生命體征不穩(wěn)定時(shí)暫緩）10.利尿劑：速尿1-2mg/kg+NS2mliv11.鎮(zhèn)靜：安定0.1-0.3mg/kg次咪唑安定0.1-0.3mg/kgh維持（三）特別治療1、呼吸機(jī)使用（1）仔細(xì)監(jiān)測情況允許時(shí)，先使用甘露醇1次再插管。宜請操作熟練者插管。（2）中樞性呼吸衰竭時(shí)，先處理顱高壓和高血壓，再插管。（3）初始PEEP：4~6cmH2O（中樞性呼吸衰竭）（4）呼吸機(jī)2h內(nèi)復(fù)查床旁胸片，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（5）使用呼吸機(jī)時(shí)需留置胃管。2、循環(huán)衰竭或低血壓處理（1）血漿10ml/kgivgtt每日1~2次，或白蛋白10g/次（2）多巴酚丁胺或多巴胺5-20ug/kg.min靜脈泵，可以兩藥聯(lián)合（4）去甲腎上腺素（起始劑量）0.05-0.1ug/kg.min靜脈泵,逐漸提升至2ug/kg.min（多巴胺效果不良時(shí)）（5）根據(jù)CVP、尿量、血壓監(jiān)測調(diào)整液體量3、高血壓處理（血壓>150/100mmHg）（1）心痛定舌下含服（2）硝普鈉0.5-2ug/kg.minivgtt靜脈泵（以血壓低于130~140/90mmHg時(shí)減量或停止使用）（3）利尿劑，速尿1-2mg/kg.次（四）注意事項(xiàng)1.應(yīng)及時(shí)仔細(xì)