腸結(jié)核學(xué)習(xí)課件

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核1本章學(xué)習(xí)要求掌握:腸結(jié)核的病因和發(fā)病機(jī)制,病理分型,

臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷,常見的英文詞匯熟悉:腸結(jié)核的實(shí)驗室和其他檢查,治療了解:腸結(jié)核的預(yù)后和預(yù)防2腸結(jié)核(intestinaltubercolosis)

結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。發(fā)病以中-青年居多（60-70%），女性略多因艾滋病、吸毒、免疫抑制劑的應(yīng)用、酗酒和貧困等原因，以及耐藥菌株的產(chǎn)生，本病的發(fā)病率又有上升的趨勢。3病因及發(fā)病機(jī)理病菌主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起少數(shù)由牛型結(jié)核分枝桿菌引起4結(jié)核桿菌56感染途徑經(jīng)口途徑開放肺結(jié)核等→吞咽下結(jié)核菌→進(jìn)入腸道→回盲部滯留發(fā)病

7結(jié)核多發(fā)部位肺結(jié)核腸結(jié)核主要位于回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸。偶見胃結(jié)核、食管結(jié)核。

89多發(fā)于回盲部原因：

1.結(jié)核菌停留較久

2.淋巴組織豐富，易受侵犯10血行播散由粟粒性肺結(jié)核引起直接蔓延由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶蔓延引起

11免疫力低下腸功能紊亂菌量多毒力大12病理過敏反應(yīng)強(qiáng)滲出性免疫力好、感染輕增生性菌量大、毒力強(qiáng)潰瘍性13病理潰瘍型腸結(jié)核增生型腸結(jié)核混合型（潰瘍增生型腸結(jié)核）14病理潰瘍型腸結(jié)核

腸壁的淋巴組織充血、水腫、炎癥滲出性病變→干酪樣壞死→潰瘍15潰瘍特點(diǎn)：深淺不一，可達(dá)肌層和漿膜層出血少與周圍組織粘連，急性穿孔少形成包裹性膿腫和腸瘺瘢痕攣縮，變形狹窄16病理增生型腸結(jié)核病變多局限在回盲部病變處大量結(jié)核肉芽組織和纖維組織增生腸壁增厚、變硬，腸腔狹窄17腸結(jié)核病理形態(tài)18潰瘍型腸結(jié)核19增生性結(jié)核20分型腹痛腹瀉與便秘腹部腫塊結(jié)核毒血癥潰瘍型右下腹隱痛腹瀉＋常見進(jìn)餐誘發(fā)伴或與便秘交替低熱、盜汗腹瀉無膿血

增生型右下腹絞痛便秘為主＋＋少見,無發(fā)熱腹脹，腸位于右下腹鳴亢進(jìn)臨床表現(xiàn)21并發(fā)癥腸梗阻慢性穿孔形成瘺管,膿腫偶有急性穿孔結(jié)核性腹膜炎22實(shí)驗室和其他檢查常規(guī)檢查：中度貧血血沉加快結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性糞便糊狀，不混有黏液和膿血23X線檢查鋇餐并發(fā)梗阻者慎用鋇灌腸病變累及結(jié)腸者24X線特征：出現(xiàn)激惹征象跳躍征象（Sterlingsign）回腸鋇劑滯留黏膜皺襞粗亂、邊緣不規(guī)則、鋸齒狀改變腸腔縮窄鋇劑充盈缺損，皺襞紊亂，腸壁僵硬、結(jié)腸袋消失25（Sterlingsign）262728結(jié)腸鏡檢查對全結(jié)腸和回腸末端直接觀察鏡下特征：充血、水腫潰瘍形成炎性息肉形成病理活檢29

潰瘍型腸結(jié)核30增生型切除后

增生型腸結(jié)核

31腸結(jié)核32診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：青壯年有腸外結(jié)核臨床表現(xiàn)X線檢查結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性腸鏡檢查及病理活檢抗結(jié)核治療（2-6周）有效33鑒別診斷

腸結(jié)核Crohn病腸外結(jié)核有無病程長更長、有緩解和復(fù)發(fā)X線回盲病變回腸末端，節(jié)段瘺管少見多見抗結(jié)核有效無效病理干酪樣壞死非干酪樣壞死3435鑒別診斷右側(cè)結(jié)腸癌結(jié)腸鏡和活檢阿米巴病阿米巴滋養(yǎng)體血吸蟲病性肉芽腫血吸蟲卵腸道惡性淋巴瘤少見的感染36治療休息與營養(yǎng)37治療抗結(jié)核治療聯(lián)合化療藥物

異胭肼，利福平，吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等

2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR對癥治療解除疼痛糾正電解質(zhì)紊亂38手術(shù)治療適應(yīng)證完全性腸梗阻腸穿孔，腸瘺腸道大出血診斷困難者39韓國Kim等的研究表明，對于腸結(jié)核患者，９個月療程的聯(lián)合化療與15個月療程的療效沒有顯著性差異。

40研究納入確診的腸結(jié)核患者４０例，患者至少需滿足以下條件之一：（１）染色或組織學(xué)培養(yǎng)證實(shí)有抗酸桿菌存在；（２）組織學(xué)表現(xiàn)為干酪樣肉芽腫；（３）臨床、放射學(xué)及內(nèi)鏡檢查強(qiáng)烈支持腸結(jié)核診斷且抗結(jié)核治療有效。將患者隨機(jī)分為９個月療程組（２２例）和１５個月療程組（１８例）。41患者每２個月接受１次結(jié)腸鏡檢查，直至完全有效或治療完成，然后每６個月檢查１次，１年后每年檢查１次，隨訪期為３年?？菇Y(jié)核化療完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)為腹部癥狀完全消失，內(nèi)鏡檢查顯示活動性潰瘍完全愈合和出現(xiàn)黏膜增生，組織學(xué)檢查未見抗酸桿菌或干酪樣肉芽腫。

42每組患者接受異煙肼（４００ｍｇ／ｄ）、利福平（４５０ｍｇ／ｄ）、乙胺丁醇（８００ｍｇ／ｄ）吡嗪酰胺（５００ｍｇ，ｔｉｄ）。43抗結(jié)核化療對兩組患者均完全有效。結(jié)腸鏡檢查顯示82.5％的患者在治療６個月內(nèi)病變完全消失，病變完全消失的平均時間為４個月，兩組患者的累計完全有效率無顯著性差異。４例患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，因接受相應(yīng)治療好轉(zhuǎn)而未停藥。另有３例患者因腸梗阻或肛瘺而接受了手術(shù)治療。在隨訪期內(nèi)，兩組患者中均無活動性腸結(jié)核復(fù)發(fā)。44因此，研究者認(rèn)為９個月的化療與更長療程的化療一樣有效。

45第二節(jié)結(jié)核腹膜炎46本章學(xué)習(xí)要求掌握:結(jié)核性腹膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制,

病理分型,臨床表現(xiàn),腹水滲出液和漏出液的鑒別,診斷和鑒別診斷,常見的英文詞匯熟悉:結(jié)核性腹膜炎的實(shí)驗室和其他檢查,治療了解:結(jié)核性腹膜炎的預(yù)后和預(yù)防47結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫型腹膜感染。以青壯年發(fā)病最多（40歲以下），女性多見48病因發(fā)病機(jī)制途徑腹腔結(jié)核桿菌直接蔓延感染腹腔引起

腸系膜淋巴結(jié)腸結(jié)核卵巢結(jié)核有時急性彌漫性腹膜炎49血行播散活動性肺結(jié)核骨結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核性腦膜炎50病理滲出型粘連型干酪型51病理滲出型：炎性滲出腹膜充血、水腫灰白結(jié)節(jié)形成漿液纖維蛋白滲出腹水少量-中量52粘連型：大量纖維組織增生腹膜和腸系膜增厚腸粘連并發(fā)生腸梗阻大網(wǎng)膜增厚變硬53干酪型：形成干酪樣病變腸管、大網(wǎng)膜粘連，分隔形成小房小房積液形成結(jié)核膿腫竇道和瘺管形成由前兩型演變54臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢發(fā)病數(shù)周-數(shù)月少數(shù)急性發(fā)病急腹癥表現(xiàn)隱匿起病55全身癥狀：結(jié)核毒血癥低-中度發(fā)燒盜汗?fàn)I養(yǎng)不良56腹痛：持續(xù)性鈍痛或隱痛臍周和下腹，有時全腹偶有急腹癥由梗阻和穿孔引起腹部觸診腹壁柔韌感腹部壓痛57腹水腹脹腹水量少到中度移動性濁音58腹部包塊粘連和干酪型臍周可觸及包塊與腫瘤及腫大臟器鑒別59腸功能異常腹瀉糊狀大便，3-4次/日腹瀉與便秘交替肝腫大脂肪肝肝結(jié)核60并發(fā)癥腸梗阻腸瘺腹腔膿腫61實(shí)驗室和其他檢查血象、血沉與結(jié)核菌素試（PPD）部分輕-中度貧血，WBC大多正常血沉加快PPD（++++）部分也可能PPD（-）62腹水檢查比重＞1.018蛋白＞30g/L白細(xì)胞＞500×106/L，淋巴細(xì)胞為主腺苷脫氨酶（ADA）↑結(jié)核培養(yǎng)陽性63腹水鑒別細(xì)菌性腹膜炎葡萄糖＜3.4mmol/LpH＜7.35細(xì)菌培養(yǎng)陽性白細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主腺苷脫氨酶（ADA）正常64癌性腹水多數(shù)為血性腹水紅細(xì)胞增多可見癌細(xì)胞腺苷脫氨酶（ADA）正常65腹部B超：可見腹水X線檢查：腹平片可見鈣化影鋇灌腸可見腸粘連66腹腔鏡檢查有助于確診腹膜、網(wǎng)膜散在灰白結(jié)節(jié)漿膜粗糙病理活檢腹膜廣泛粘連者禁忌67診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)青壯年有結(jié)核病史發(fā)燒伴腹痛、腹水2周以上腹水為滲出液，排除細(xì)菌和腫瘤X線胃腸檢查腸粘連結(jié)核菌素強(qiáng)陽性68試驗性治療2周治療有效不典型病例行腹腔鏡確診69鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn)腹腔惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤腹膜間皮瘤細(xì)胞學(xué)、B超、CT、PENT-CT、腹腔鏡活檢等檢查腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA、CA-199CA-242）70肝硬化