疼痛康復(fù)的新進展

疼痛康復(fù)的新進展北京醫(yī)院疼痛診療中心趙英（北京醫(yī)院）疼痛康復(fù)的背景疼痛康復(fù)的新進展疼痛康復(fù)的基本原則責任和任務(wù)

疼痛康復(fù)的背景國際背景：

目前美國的醫(yī)學專科委員會下有24個?？莆瘑T會，可頒發(fā)36種基本?？漆t(yī)師資格證書和88類亞專科的?？谱C書。疼痛?？凭褪瞧渲械囊活悂唽？?。美國的疼痛專科是三個不同基本?？频膩唽？?。其中組成之一即康復(fù)?？浦械奶弁磥唽？啤?/p>

1998年3月，美國康復(fù)醫(yī)學會、美國精神神經(jīng)醫(yī)學會聯(lián)合美國麻醉學會成立了旨在治療疼痛的多學科聯(lián)合的亞?？?。目的：建立一個新的獨立的認證體系。

2002年3月，美國醫(yī)學專業(yè)委員會同意將此亞?？泼麨樘弁瘁t(yī)學。

美國麻醉學會負責疼痛醫(yī)學的統(tǒng)一機考（筆試）美國康復(fù)醫(yī)學會、美國精神神經(jīng)醫(yī)學會及美國麻醉學會的成員必須通過各自的學會來申請亞專科的認證。其他學會的成員，如果接受過疼痛醫(yī)學的培訓(xùn)或從事過疼痛也可以向美國康復(fù)醫(yī)學會申請認證。*此認證體系歡迎及接受通過住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師。1961年西雅圖.華盛頓大學率先在美國成立了“多中心疼痛”治療中心“，成為世界上集疼痛診斷、研究、治療為一體的模版

/candidates/candidates.html美國通用疼痛考試大綱我們的目標疼痛醫(yī)學亞專科的必要條件美國醫(yī)師協(xié)會認證：申請?zhí)弁磥唽？普J證的申請者必須是目前美國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的持有者許可證的頒發(fā)培訓(xùn)的必要條件：在醫(yī)學本科教育授權(quán)委員會授權(quán)的疼痛醫(yī)學協(xié)會培訓(xùn)基地12-24個月，培訓(xùn)必須在完成住院醫(yī)培訓(xùn)以后

疼痛醫(yī)學亞?？瓶荚嚕好绹樽磲t(yī)師協(xié)會組織機考，考試內(nèi)容包括預(yù)防、診斷、治療及疼痛相關(guān)的基礎(chǔ)知識；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病學、神經(jīng)病學、內(nèi)科學、康復(fù)學、神經(jīng)外科、兒科、病因?qū)W及診斷學疼痛醫(yī)學認證：10年有效期，在通過認證大約3個月后會郵寄收到認證書認證的維持：持證人必須擁有上級學科的持續(xù)有效的認證書；及目前的有效的無限制的執(zhí)業(yè)證書。如果上級學科的認證書被取消，疼痛醫(yī)學的認證書也會被取消。國內(nèi)背景和現(xiàn)狀：

中華人民共和國衛(wèi)生部2007年7月16日頒發(fā)了衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]227號文件，關(guān)于在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目目錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知。一、在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號文附件1)中增加一級診療科目“疼痛科”，代碼：“27”?！疤弁纯啤钡闹饕獦I(yè)務(wù)范圍為：慢性疼痛的診斷治療。

二、開展“疼痛科”診療科目診療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有具備麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、風濕免疫科、腫瘤科或康復(fù)醫(yī)學科等專業(yè)知識之一和臨床疼痛診療工作經(jīng)歷及技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

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五、醫(yī)療機構(gòu)登記“疼痛科”診療科目后，方可開展相應(yīng)的診療活動。開展“疼痛科”診療科目診療服務(wù)應(yīng)以衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會編寫的《臨床技術(shù)操作規(guī)范（疼痛學分冊）》、《臨床診療指南（疼痛學分冊）》等為指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

意義：1.依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，明確界定了“疼痛科”診療科目的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)機構(gòu)、執(zhí)業(yè)標準、執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)等行政管理問題。2.為中國疼痛事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

疼痛醫(yī)生的資質(zhì)認證\監(jiān)管\培訓(xùn)\維持等等問題中國目前沒有一名經(jīng)過官方認證的疼痛醫(yī)生!

疼痛康復(fù)的新進展慢性疼痛治療方法：可逆性治療不可逆治療非手術(shù)治療手術(shù)治療不可逆治療放療化療伽瑪?shù)妒中g(shù)半導(dǎo)體激光熱凝術(shù)冷凍術(shù)（液氮）射頻臭氧治療儀適應(yīng)癥藥物毀損術(shù)膠原酶溶核術(shù)無水酒精酚甘油亞甲藍適應(yīng)癥：頑固性疼痛癌性疼痛適應(yīng)癥：慢性疼痛頑固性疼痛癌性疼痛持續(xù)硬膜外給藥（PCA）脊髓電刺激腦電刺激硬膜外鏡介入術(shù)一、有關(guān)神經(jīng)病理學疼痛的藥物治療1.疼痛分類:疼痛類型病程病理生理學發(fā)生部位急性慢性傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛外周神經(jīng)病性疼痛中樞神經(jīng)病性疼痛其他混合型疼痛爆發(fā)性疼痛和伴發(fā)性痛疼痛表現(xiàn)形式軟組織、關(guān)節(jié)和骨：各種骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后畸形愈合性疼痛、骨骼肌疼痛、腰痛、頸源性頭痛、肩周炎、肌筋膜疼痛綜合癥、燒傷后疼痛、骨質(zhì)疏松性疼痛等。深部組織和頭面、內(nèi)臟痛：心血管疼痛、眼痛、口面部疼痛、慢性婦科疼痛、泌尿生殖系統(tǒng)慢性疼痛。中樞性疼痛：腦、脊髓的血管損傷，出血、梗塞所致的丘腦痛、血管畸形；多發(fā)性硬化；外傷性脊髓傷，腦損傷；脊髓空洞癥和延髓空洞癥；腫瘤；帕金森病的疼痛等。神經(jīng)和神經(jīng)根損傷性疼痛：

截肢后幻肢痛、周圍神經(jīng)病性疼痛（糖尿病）、帶狀皰疹性疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良和交感神經(jīng)持續(xù)痛以及復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、三叉神經(jīng)痛和非典型性面部痛、神經(jīng)根損傷和蛛網(wǎng)膜炎等。神經(jīng)病理性疼痛或神經(jīng)源性疼痛（CASP1998）

指由中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病所引起的疼痛綜合征，以自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏為特征。

神經(jīng)病理性疼痛的病因周圍神經(jīng)痛外傷：手術(shù)、截肢代謝異常：糖尿病、尿毒癥感染：皰疹、HIV中毒：化療、酒精中毒血管疾病：多動脈炎、紅斑狼瘡營養(yǎng)缺乏：煙酸、VitB6腫瘤：轉(zhuǎn)移、浸潤中樞神經(jīng)痛卒中脊髓損傷脊髓空洞癥延髓空洞癥多發(fā)性硬化脊髓炎梅毒腫瘤神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率糖尿病性周圍神經(jīng)痛，20-24%>50歲，皰疹后神經(jīng)痛，25-50%乳腺癌切除術(shù)后，高達25%1/3癌癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)痛（單純神經(jīng)痛或合并傷害感受性疼痛）7%腰背部疼痛的患者合并神經(jīng)痛神經(jīng)痛潛在的發(fā)病機制周圍神經(jīng)痛機制膜興奮性增高異位放電外周致敏中樞神經(jīng)痛機制膜興奮性增高異位放電上揚現(xiàn)象中樞致敏去神經(jīng)超敏正常抑制作用缺失潛在治療靶點周圍神經(jīng)損傷的異位放電脊髓背角神經(jīng)元興奮性升高GABA受體抑制的再增高脊髓和情感機制的改變交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變脊髓肽能機制脊髓興奮性氨基酸受體腦的下行性抑制機制的增強國際疼痛學會制定的治療神經(jīng)病理性疼痛

的藥物方案第一選擇藥物：三環(huán)系統(tǒng)抗抑郁藥：去甲替林、去甲丙咪嗪鈣離子通道結(jié)合劑：加巴噴丁、普瑞巴林第二選擇藥物：阿片類制劑：嗎啡、羥二氫可待因酮、美沙酮、左嗎南曲馬多：臭氧治療儀射頻治療儀紅外成像儀二、微創(chuàng)介入治療的開展

近20年來，電刺激術(shù)、射頻止痛技術(shù)、鎮(zhèn)痛藥鞘內(nèi)灌注技術(shù)得到了快速發(fā)展，疼痛介入治療已形成為：1）特定疼痛類型的神經(jīng)組織的毀損術(shù)射頻—三叉神經(jīng)痛2）腦，脊髓和周圍神經(jīng)的電刺激術(shù)—腰背手術(shù)失敗疼痛綜合癥3）植入式鎮(zhèn)痛藥腦脊液內(nèi)灌注技術(shù)—丘腦痛

除此以外，背根入髓區(qū)毀損術(shù)治療幻肢痛、神經(jīng)根撕脫傷性疼痛和脊髓損傷后束帶樣神經(jīng)痛；交感神經(jīng)切斷術(shù)治療復(fù)雜性局部疼痛綜合癥；脊髓側(cè)索切開術(shù)治療難治性癌痛的效果也得到了確定。

微創(chuàng)介入治療射頻疼痛治療臭氧疼痛治療硬膜外鏡疼痛治療“水刀”止痛治療“冷凍”止痛治療脊髓電刺激止痛治療膠原酶融核術(shù)PCA等