重點(diǎn)人群管理 趙玲

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)人群管理二0一三年三月二十三日城鄉(xiāng)居民健康檔案管理（一）健康檔案的建立：

必須真實(shí)可靠，可以通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。建檔技巧建檔形式可多樣化可先建重點(diǎn)人群應(yīng)先建人戶不分離的居民（建檔率50%）將紙質(zhì)檔案編號輸入到電子檔案中（包括調(diào)查表頁碼、體檢表頁碼、紙檔編號）利用建檔宣傳公共衛(wèi)生服務(wù)，提高知曉率。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理國家服務(wù)規(guī)范要求

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

1.個(gè)人基本情況:包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息2.健康體檢:包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等3.重點(diǎn)人群健康管理記錄:包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄:包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等①性別②出生年月③聯(lián)系電話④血型⑤藥物過敏史

⑥既往史

⑦家族史

⑧殘疾情況

①體檢日期②癥狀

③一般情況

④生活方式

⑤臟器功能

⑥查體⑦現(xiàn)存在主要健康問題

⑧主要用藥情況

⑨健康評價(jià)

⑩健康指導(dǎo)個(gè)人信息八項(xiàng)健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理檔案管理紙質(zhì)檔案與電子檔案結(jié)合個(gè)人基本信息表健康體檢表居民健康檔案規(guī)范性核查老年人健康管理數(shù)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)

老年人人數(shù)約占總服務(wù)人數(shù)10%左右

老年居民健康管理率：≥60%

健康體檢表完整率：≥70%

老年人健康管理每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括:生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)1.生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況2.體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷老年人健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測4.健康指導(dǎo)。告知體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間老年人健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求老年人生活自理能力評估表老年人健康體檢記錄規(guī)范性核查高血壓患者健康管理

高血壓患病率約占總服務(wù)人數(shù)；15%

高血壓管理人數(shù)為患病人數(shù)的：≥35%

高血壓規(guī)范管理率≥60%

高血壓控制率≥40%

高血壓控制滿意：＜140∕90mmHg管理指標(biāo)國家服務(wù)規(guī)范要求高血壓患者健康管理對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪

對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況分類干預(yù)國家服務(wù)規(guī)范要求高血壓患者健康管理對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表每年一次健康體檢沒有輔助檢查要求高血壓患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求高血壓患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求存在的主要問題：1.對高血壓患者健康管理項(xiàng)目的服務(wù)規(guī)范理解不到位2.年度內(nèi)面對面的隨訪次數(shù)不足3.部分健康體檢沒有落實(shí)4.分類干預(yù)大部分沒有落實(shí)5.填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、空項(xiàng)6.健康評價(jià)與隨訪分類的填寫有誤高血壓隨訪服務(wù)記錄表上半部分高血壓隨訪服務(wù)記錄表下半部分高血壓隨訪服務(wù)記錄血壓變化曲線

（一）管理指標(biāo)；糖尿病患病率約占總服務(wù)人數(shù)；2.5%

糖尿病管理人數(shù)為患病人數(shù)的：≥35%

糖尿病規(guī)范管理率≥60%

糖尿病血壓控制率≥35%（國家35%）血糖控制滿意：≤7mmol∕L糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求對血糖控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周分類干預(yù)對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖、足背動(dòng)脈搏、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表健康體檢糖尿病患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求沒有輔助檢查要求按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內(nèi)容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血糖控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記糖尿病患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求規(guī)范管理空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為≤7.0mmol/L血糖控制2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者管理服務(wù)對象主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。國家服務(wù)規(guī)范要求

分級；分為6級0級：無符合以下1～5級中的任何行為；

1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；

2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止；

3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能接受勸說而停止；

重性精神疾病患者管理精神病人危險(xiǎn)性分級及評估國家服務(wù)規(guī)范要求

4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；

5級：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。精神病人危險(xiǎn)性分級及評估重性精神疾病患者管理國家服務(wù)規(guī)范要求國家服務(wù)規(guī)范要求

1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)重性精神疾病患者管理國家服務(wù)規(guī)范要求

2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預(yù)重性精神疾病患者管理國家服務(wù)規(guī)