醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄簿

廬江縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄本科室：骨科年度：

記錄本填寫規(guī)定科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善登記表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。每年度科室要制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制定每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。平?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善登記表規(guī)定每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制定整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每月底對(duì)科室質(zhì)量控制狀況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每年終對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進(jìn)行總結(jié)。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作，下設(shè)三個(gè)質(zhì)量控制組：醫(yī)療質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床途徑與單病種質(zhì)量組。負(fù)責(zé)制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)行；對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展科室平常質(zhì)控工作。負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位責(zé)任、多種技術(shù)原則、操作規(guī)程、質(zhì)量控制原則，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)。按質(zhì)量管理原則，對(duì)科室醫(yī)療工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，采用有效措施對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評(píng)價(jià)，提出改善措施。每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全討論會(huì)，對(duì)科室診斷活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)判，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動(dòng)記錄，作為科室質(zhì)量持續(xù)改善根據(jù)，由科室主任審閱后簽名負(fù)責(zé)。定期（每季度或每六個(gè)月或每年）對(duì)有關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，做出階段小結(jié)。每年度科室要制定年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃、實(shí)行方案，對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制狀況進(jìn)行總結(jié)。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組員醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組員名單：人員構(gòu)成姓名職稱職務(wù)組長(zhǎng)鄭治副主任醫(yī)師科室主任成員盧榮懷副主任醫(yī)師朱孝勇主治醫(yī)師康甫住院醫(yī)師高佩林住院醫(yī)師朱東東住院醫(yī)師吳健住院醫(yī)師張竹青住院醫(yī)師殷宏偉住院醫(yī)師張荷琴主管護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)丁玲護(hù)師

各質(zhì)量控制組組員及工作職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理組1、人員構(gòu)成組長(zhǎng)：鄭治秘書：康甫成員：盧榮懷、朱孝勇、康甫、高佩林、朱東東、殷宏偉、張竹青、吳健。2、工作職責(zé)1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室的特點(diǎn)，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)行。2）對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展科室平常質(zhì)控工作。3）負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療有關(guān)規(guī)章制度、多種技術(shù)原則、操作規(guī)程、質(zhì)量控制原則，進(jìn)行全員質(zhì)量教育。4）討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行狀況，對(duì)診斷質(zhì)量（住院時(shí)間超過30天、并發(fā)癥、關(guān)鍵制度執(zhí)行狀況等）、病歷質(zhì)量、合理用藥、輸血管理、圍手術(shù)期質(zhì)量管理、醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療質(zhì)量管理科所發(fā)《整改告知書》等進(jìn)行有針對(duì)性的質(zhì)控。5）針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出改善措施，并在下次會(huì)議中（或下個(gè)周期中）對(duì)改善措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善。3.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組員職責(zé)（分工）：鄭治：負(fù)責(zé)定期對(duì)骨一科醫(yī)務(wù)管理關(guān)鍵制度貫徹狀況，對(duì)檢查成果進(jìn)行分析總結(jié)及提出整改措施，同步將檢查成果匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。張竹青、盧榮懷：負(fù)責(zé)定期對(duì)骨一科護(hù)理、腕帶識(shí)別、轉(zhuǎn)交接登記、交接程序和身份識(shí)別制度、口頭醫(yī)囑制度、患者參與醫(yī)療安全貫徹狀況進(jìn)行自行檢查，對(duì)檢查成果進(jìn)行分析、總結(jié)并提出改善意見，匯報(bào)科室主任及醫(yī)務(wù)科。朱孝勇、康甫：負(fù)責(zé)每季度對(duì)骨一科發(fā)生住院時(shí)間超過30天及平均住院日進(jìn)行匯總討論分析，查找原因，并提出整改措施，于每季度末以電子版形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。高佩林、吳健：每月對(duì)骨一科出院病案的抗菌藥物合理使用進(jìn)行督察，督察內(nèi)容包括科室抗菌藥物使用的比例、抗菌藥物使用合理性、特殊使用級(jí)抗生素使用率，并對(duì)科室抗菌藥物合理使用狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出深入改善方案；上述督察信息由科主任簽字并以電子文檔形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科?？蹈Α⒁蠛陚ィ贺?fù)責(zé)對(duì)骨一科不良事件發(fā)生率進(jìn)行記錄與分析，查找原因并提出整改措施。將信息登記后加蓋科室印章科室存檔，每個(gè)季度把整改措施以電子版形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。朱東東、張竹青、：負(fù)責(zé)對(duì)骨一科各危重患者急救成功率、危急值匯報(bào)登記率和處理比率進(jìn)行記錄與分析，查找原因并提出整改意見，將信息登記后加蓋科室印章科室存檔，每個(gè)季度把整改措施以電子版形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。吳健、高佩林：將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脊柱骨折、四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷作為骨一科重點(diǎn)疾病進(jìn)行管理，做好出院后隨訪工作，提高疾病的治愈率，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組專職負(fù)責(zé)人做好重點(diǎn)疾病患者的登記記錄，建立隨訪登記本，記錄隨訪狀況。每季度對(duì)重點(diǎn)疾病患者管理進(jìn)行督察，理解隨訪率及治療效果。醫(yī)院感染管理組1、人員構(gòu)成組長(zhǎng)：鄭治秘書：高佩林成員：盧榮懷、高佩林、張荷琴、丁玲、吳健、張竹青。2、工作職責(zé)1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定科室管理制度，并組織實(shí)行。2）對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用有效措施，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)生率；發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3）組織本科室防止、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。督促本科室人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急處理能力；監(jiān)督醫(yī)院感染散發(fā)病歷匯報(bào)貫徹狀況，清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況，手衛(wèi)生與自身防護(hù)貫徹狀況等，加強(qiáng)醫(yī)院感染防止與控制的各項(xiàng)工作。4）總結(jié)本科室感染控制狀況，對(duì)反應(yīng)感染控制質(zhì)量的個(gè)案、指標(biāo)和感染管理科所發(fā)的《整改告知書》等進(jìn)行有針對(duì)性的質(zhì)控。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出改善措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以做到持續(xù)改善。臨床途徑與單病種質(zhì)量組1、人員構(gòu)成組長(zhǎng)：鄭治秘書：殷宏偉成員：盧榮懷、朱孝勇、高佩林、康甫、朱東東、殷宏偉。2、工作職責(zé)1)負(fù)責(zé)本科室臨床途徑與單病種的質(zhì)量管理工作，根據(jù)本科室的特點(diǎn)，制定科室有關(guān)管理制度，并組織實(shí)行。2）對(duì)科室臨床途徑與單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集、整頓、分析，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床途徑中有關(guān)指標(biāo)（平均住院日、平均住院費(fèi)用等）的趨勢(shì)，采用有效措施完畢醫(yī)院對(duì)臨床途徑的有關(guān)規(guī)定。3）對(duì)科室單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集、整頓、分析，根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)成果對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)的控制管理。4）針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出改善措施，并在下次會(huì)議中（或下個(gè)周期中）對(duì)改善措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善。

-科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改善的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療關(guān)鍵制度的貫徹：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者急救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改善的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清晰性；3.體檢的全面性和精確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.平常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重急救病人的急救記錄，重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理成果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥物和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（尤其是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無匯報(bào)和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷與否及時(shí)上交，項(xiàng)目與否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)貫徹狀況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位狀況；4．病房管理狀況：與否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥物、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷匯報(bào)貫徹狀況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)貫徹；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品與否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的防止與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染防止與控制的各項(xiàng)工作。二、改善措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)行全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重急救病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，六個(gè)月總結(jié)一次，檢查處理狀況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理措施》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、精確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度貫徹三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的貫徹五月份：查對(duì)制度的貫徹六月份：會(huì)診制度的貫徹七月份：知情談話制度的貫徹八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥物不良反應(yīng)匯報(bào)十一月份；醫(yī)院感染匯報(bào)十二月份：醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理

科室平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄檢查日期、1、30檢查人員重要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、病歷不及時(shí)完畢負(fù)責(zé)人：2、首頁漏項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：3、醫(yī)囑用商品名負(fù)責(zé)人：4、表格病歷有空項(xiàng)負(fù)責(zé)人：5、病歷書寫簡(jiǎn)樸欠分析負(fù)責(zé)人：6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡(jiǎn)負(fù)責(zé)人：7、輔助檢查不完善負(fù)責(zé)人：改善措施1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改善質(zhì)控員簽字1月30日科主任簽字1月30日

科室平常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善記錄檢查日期、2、28檢查人員重要檢查內(nèi)容三級(jí)查房制度的貫徹醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、主任沒有準(zhǔn)時(shí)查房負(fù)責(zé)人：2、主任查房沒有詳細(xì)分析負(fù)責(zé)人：3、主任查房記錄過簡(jiǎn)負(fù)責(zé)人：4、主任查房記錄有時(shí)欠主任簽名負(fù)責(zé)人：改善措施主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識(shí)，通過查房首先可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字2月29日科主任簽字2月29日

科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、3、31檢查人員重要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、參與人員不太齊全。2、分析問題太簡(jiǎn)樸。3、記錄不夠完整。負(fù)責(zé)人：改善措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、處理問題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字3月31日科主任簽字3月31日

科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、4、29檢查人員￥%子重要檢查內(nèi)容交接班制度的貫徹醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠詳細(xì)。負(fù)責(zé)人：……改善措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、處理問題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字4月30日科主任簽字4月30日

科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、5、31檢查人員重要檢查內(nèi)容查對(duì)制度的貫徹醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人查對(duì)。2、因加床多，床號(hào)混亂，影響查對(duì)。3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對(duì)。負(fù)責(zé)人；%……護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士改善措施1、取消科室擺藥。2、整頓床號(hào)。3、加強(qiáng)標(biāo)識(shí)的使用，尤其是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字5月31日科主任簽字5月31日

科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、6、30檢查人員重要檢查內(nèi)容會(huì)診制度的貫徹醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的積極性。2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的貫徹。3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。負(fù)責(zé)人：改善措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水平。3、做好家眷的溝通、解釋工作。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字6月31日科主任簽字6月31日

科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、7、30檢查人員1、2、3重要檢查內(nèi)容知情談話制度的貫徹醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)局限性。2、知情談話做得不到位，不及時(shí)。3、談話的技巧掌握不夠。負(fù)責(zé)人：全科同志改善措施1、加強(qiáng)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對(duì)每一種病人都要有談話的意識(shí)，談話的責(zé)任。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字7月30日科主任簽字7月30日科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、8、30檢查人員1、2、3、重要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改善措施1、加強(qiáng)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字18月31日科主任簽字18月31日

科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、9、30檢查人員1、2、3、重要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、體溫單連線不清晰。3、吸痰器清潔不到位。負(fù)責(zé)人；護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)工。改善措施1、督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機(jī)清潔后用布袋蓋好。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字19月30日科主任簽字19月30日

科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、10、30檢查人員1、2、3、重要檢查內(nèi)容藥物不良反應(yīng)匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、匯報(bào)的意識(shí)不強(qiáng)。2、匯報(bào)程序不熟悉。3、匯報(bào)表填寫不完整。負(fù)責(zé)人：2、3、改善措施1、加強(qiáng)有關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字110月30日科主任簽字110月30日

科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、11、30檢查人員1、2、3、重要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、個(gè)別遲報(bào)。2、個(gè)別漏報(bào)。3、匯報(bào)意識(shí)有待提高。負(fù)責(zé)人：2、3、改善措施1、加強(qiáng)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對(duì)醫(yī)院感染診斷原則的理解。3、建章立制，明確責(zé)任，與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字11月30日科主任簽字11月30日科室平常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善記錄檢查日期、12、30檢查人員1、2、3、重要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、有關(guān)負(fù)責(zé)人等）1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉。2、對(duì)醫(yī)院感染診斷原則掌握不十分到位。負(fù)責(zé)人：主任1、醫(yī)生2改善措施1、加強(qiáng)對(duì)有關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)3、加強(qiáng)工作責(zé)任心4、建章立制，加強(qiáng)管理效果評(píng)價(jià)有所改善質(zhì)控員簽字112月31日科主任簽字112月31日

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋（例如：）一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查狀況制定整改措施（例如：）一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究?？浦魅魏炞郑?2月30日

廬江縣人民醫(yī)院附件實(shí)行臨床途徑患者滿意度調(diào)查表附件您好，根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程及成果，結(jié)合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對(duì)我們工作的支持！科室：患者姓名：年齡：診斷：床號(hào)：住院號(hào)：入院時(shí)間：出院時(shí)間:1、您的主管醫(yī)師是誰？□清晰（10分）□基本清晰（8分）□不清晰（5分）□未簡(jiǎn)介（0分）2、醫(yī)護(hù)人員與否在入院時(shí)簡(jiǎn)介住院期間的注意事項(xiàng)？□詳細(xì)（10分）□較詳細(xì)（8分）□一般（5分）□未簡(jiǎn)介（0分）3、醫(yī)護(hù)人員與否向您交待病情及也許發(fā)生的狀況？□是（10分）□否（0分）4、醫(yī)護(hù)人員與否向您簡(jiǎn)介也許需要的治療？□是（10分）□否（0分）5、醫(yī)護(hù)人員與否向您交待手術(shù)或操作的注意事項(xiàng)？□是（10分）□否（0分）6、醫(yī)護(hù)人員與否向您簡(jiǎn)介也許需要的檢查項(xiàng)目？□是（10分）□否（0分）7、醫(yī)護(hù)人員對(duì)您服藥的指導(dǎo)狀況？□滿意（10分）□基本滿意（8分）□一般（5分）□不滿意（0分）8、您對(duì)醫(yī)師查房與否滿意？□滿意（10分）□基本滿意（8分）□一般（5分）□不滿意（0分）9、您對(duì)住院期間檢查的等待時(shí)間與否滿意？□滿意（10分）□基本滿意（8分）□一般（5分）□不滿意（0分）10、醫(yī)護(hù)人員與否向您交待出院后的繼續(xù)治療及注意事項(xiàng)？□是（10分）□否（0分）

廬江縣人民醫(yī)院附件醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)行臨床途徑滿意度調(diào)查附件為了更確切地理解臨床途徑的實(shí)行狀況以設(shè)計(jì)出最佳的醫(yī)護(hù)診斷方案我科特組織調(diào)查以設(shè)計(jì)出最佳的醫(yī)護(hù)診斷方案但愿得到您的大力支持與配合，謝謝！個(gè)人信息姓名性別:年齡:職務(wù)電話科室