咸寧培訓(xùn)課第一部分

心律失常武漢大學(xué)人民醫(yī)院心功能科陳元秀教學(xué)目的與要求1、掌握常見心律失常（過早搏動、陣發(fā)性心動過速、撲動和顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯）的病因，心電圖變化，診斷與治療方法。2、了解心律失常的分類和發(fā)病機(jī)理。

第一節(jié)概述定義心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)和速度異常等任一項(xiàng)異常?！静∫颉?、心律失常多見于各種器質(zhì)性心臟病：其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。⑿募〔?、心肌炎和風(fēng)濕性心臟病（簡稱風(fēng)心?。槎嘁?。2、發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見。3、其它病因尚有電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、胸腔或心臟手術(shù)、藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；部分病因不明。誘因：精神緊張、過度疲勞、嚴(yán)重失眠、大量煙、酒、茶、咖啡等。【發(fā)病機(jī)理】心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。

NormalPathwayofElectricalConduction一、沖動發(fā)生異常1.自律性異常2、異位沖動形成3.觸發(fā)激動：早期后除極、延遲后除極二、沖動傳導(dǎo)異常1.傳導(dǎo)減慢與阻滯（竇房阻滯、房室阻滯等2.折返：快速心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制3.附加傳導(dǎo)途徑三、沖動發(fā)生與傳導(dǎo)異常

[心律失常的分類]按發(fā)生原理，心律失常分為沖動發(fā)生異常（竇性、異位）、傳導(dǎo)異常以及沖動發(fā)生與傳導(dǎo)聯(lián)合異常。按心律失常時(shí)心率的快慢，心律失?？煞譃榭焖傩院途徛孕穆墒С?。這種分類方法簡易可行，結(jié)合臨床實(shí)際，對心律失常的診斷和防治有一定幫助。[診斷]一、癥狀：詳細(xì)追問發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無低血壓、眩暈、黑朦、昏厥或近乎昏厥、A—S綜合征、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，有助于判斷心律失常的性質(zhì)。二、體征：心臟聽診聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規(guī)則與否。1、心率緩慢（＜60次/min）而規(guī)則的以竇性心動過緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、或竇房阻滯、房室交接處心律為多見。

2、心率快速（＞100次/min）而規(guī)則的常為竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動或房性心動過速伴2∶1房室傳導(dǎo)，或室性心動過速。竇性心動過速較少超過160次/min。心房撲動伴2∶1房室傳導(dǎo)時(shí)心室率常固定在150次/min左右。

3、不規(guī)則的心律：

以過早搏動為最常見。快而不規(guī)則者以心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯為多。慢而不規(guī)則者以心房顫動（洋地黃治療后）、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規(guī)則竇房或房室傳導(dǎo)阻滯為多見。心律規(guī)則而第一心音強(qiáng)弱不等（大炮音），尤其是伴頸靜脈搏動間斷不規(guī)則增強(qiáng)（大炮波）的，提示房室分離，多見于完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速。三、輔助檢查1、常規(guī)心電圖：心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。發(fā)作期：應(yīng)包括較長的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄；判斷基本心律是竇性還是異位；通過逐個(gè)分析提早或延遲心搏的性質(zhì)和來源，最后判斷心律失常的性質(zhì)。間歇期：著重于有無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。2、動態(tài)心電圖通過24小時(shí)連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作，自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評估治療效果。難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。3、運(yùn)動試驗(yàn)可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷。但正常人運(yùn)動時(shí)也可發(fā)生期前收縮，因此，其對于心律失常診斷的敏感性不如動態(tài)心電圖。方法：二級梯、運(yùn)動平板?！局委煛恳?、病因治療包括糾正心臟病理改變、調(diào)整異常病理生理功能（如冠脈動態(tài)狹窄、泵功能不全、自主神經(jīng)張力改變等），以及去除導(dǎo)致心律失常發(fā)作的其它誘因（如電解質(zhì)失調(diào)、藥物不良副作用等）。二、藥物治療1、治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長不應(yīng)期的藥物，按藥物對心肌細(xì)胞動作電位的作用來分類（VaughamWilliams法）。Ⅰ類藥抑制0相除極，曾被稱為膜抑制劑，按抑制程度強(qiáng)弱及對不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度的不同影響，再分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亞類，分別以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作為代表性藥物。Ⅱ類為腎上腺素能β受體阻滯劑。Ⅲ類延長動作電位時(shí)限和不應(yīng)期，以胺碘酮為代表性藥物。Ⅳ類為鈣內(nèi)流阻滯劑，以維拉帕米為代表性藥物。2、緩慢心律失常：一般選用增強(qiáng)心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經(jīng)抑制藥物（阿托品）或堿化劑（克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉）。三、電學(xué)治療（一）快速心律失常的電學(xué)治療1、復(fù)律和除顫：直流電復(fù)律和電除顫分別用于終止異位性快速心律失常發(fā)作和心室顫動。同步直流電復(fù)律：利用患者心電圖上的R波觸發(fā)放電，避免易惹期除極發(fā)生心室顫動的可能，適用于心房撲動、心房顫動、室性和室上性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)。非同步直流電除顫：可在任何時(shí)間內(nèi)放電，治療心室撲動和心室顫動時(shí)則用。電除顫和電復(fù)律療效迅速、可靠而安全，是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法，但并無預(yù)防發(fā)作的作用。2、心導(dǎo)管消融治療：通過心導(dǎo)管將激光、細(xì)胞毒性物質(zhì)或冷凍、射頻熱能引入心內(nèi)以消融形成折返環(huán)路的心肌細(xì)胞，阻斷折返環(huán)。（二）緩慢性心律失常的電學(xué)治療心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常，以低能量電流按預(yù)定頻率有規(guī)律地刺激心房或心室，維持心臟活動；亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動，通過程序控制的單個(gè)或連續(xù)快速電刺激中止折返形成。1、臨時(shí)心臟起搏：嚴(yán)重緩慢性心律失常病人的應(yīng)急搶救：心肌炎、心梗病人房室傳導(dǎo)阻滯的糾正；外科手術(shù)時(shí)的保護(hù)性應(yīng)用。2、永久心臟起搏：嚴(yán)重過緩性心律失常病人四、手術(shù)治療：手術(shù)切斷折返途徑等治療。心臟傳導(dǎo)阻滯武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科陳元秀NormalPathwayofElectricalConduction心臟傳導(dǎo)阻滯分類竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯概念分級二度竇房傳導(dǎo)阻滯文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯臨床意義少見，間歇性迷走神經(jīng)亢進(jìn)電解質(zhì)紊亂藥物作用房室傳導(dǎo)阻滯概念功能性與器質(zhì)性特別傳導(dǎo)現(xiàn)象意義心臟起搏及傳導(dǎo)正常房室傳導(dǎo)解剖基礎(chǔ)電生理基礎(chǔ)1.PA間期2.AH間期3.HV間期房室阻滯分類一度二度二度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型，Wenckbach）二度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）三度

不同的分類NarulaQRS波寬度分類法房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生原理心肌細(xì)胞的動作電位與心電圖心室肌細(xì)胞動作電位一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯偽房室傳導(dǎo)阻滯阻滯區(qū)的心電圖定位診斷陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)的心律失常鑒別診斷病因和治療室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯概述室內(nèi)阻滯發(fā)生原理QRS時(shí)間延長QRS形態(tài)改變左束支分支阻滯右束支分支阻滯不完全性右束支阻滯間歇性束支阻滯心率相關(guān)束支阻滯雙側(cè)束支阻滯束支阻滯合并心室肥厚束支阻滯合并心肌梗塞第二節(jié)竇性心律失常竇性心律的心電圖特征：1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）。2、P-R間期>0.12s。3、頻率40-150次/min。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60-100次/min。

竇性心動過速

一、心電圖特點(diǎn)1.P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2.PR間期0.12～0.20s。3.P波頻率大于100次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，多無需處理。竇性心動過速P-P=R-R=0.56s，心率107bpm目錄

竇性心動過緩

一、心電圖特點(diǎn)1.P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2.PR間期0.12～0.20s。3.P波頻率小于60次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無癥狀者無需處理。

竇性停搏

一、心電圖特點(diǎn)在較正常PP間期顯著延長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。其后可出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律。二、臨床意義治療參照竇性心動過緩。

竇性停搏

目錄

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

【概述】簡稱病竇綜合征，又稱竇房結(jié)功能不全。由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生以心動過緩為主要特征的多種心律失常和臨床癥狀。SSS病程發(fā)展大多緩慢，從出現(xiàn)癥狀到癥狀嚴(yán)重可長達(dá)5～10年或更長。大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。少數(shù)急性發(fā)作，見于急性心肌梗塞和急性心肌炎。

【病因?qū)W】文獻(xiàn)尸解資料表明心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)原因不明退行性變?yōu)镾SS最常見病因。其他病因?yàn)樾募〔?、冠心病、心肌炎，亦見于結(jié)締組織病、代謝或浸潤性疾患，不少病例病因不明。合并房室交接處起搏或傳導(dǎo)功能不全的，又稱雙結(jié)病變。同時(shí)累及左、右束支的稱為全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?！九R床表現(xiàn)】以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦血供不足癥狀為主。1、腦：輕者乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激動等，易被誤診為神經(jīng)官能癥，老年人還易被誤診為腦血管意外或衰老綜合征。嚴(yán)重者可引起短暫黑矇、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。2、心：部分患者合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征。嚴(yán)重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。3、腎：心排出量過低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注還可致尿少、消化不良?！据o助檢查】一、心電圖1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩。2.竇性停搏和（或）竇房傳導(dǎo)阻滯。3.心動過緩－心動過速綜合征。4.交界性逸搏和（或）房室傳導(dǎo)阻滯。第一條（Ⅱ）（aVF）示房撲；第二條模擬V5（a）示房顫中止后心臟暫停長達(dá)3.96秒；第三條模擬V5（b）示短陣室上性心動過速中止后，心臟暫停，其后出現(xiàn)室性逸搏圖1病態(tài)竇房結(jié)綜合征

二、動態(tài)心電圖：表現(xiàn)同上三、阿托品試驗(yàn)：〈90次/分——陽性：竇房結(jié)功能減退。四、固有心率的測定五、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間：病竇綜合征患者的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRI）和竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）常顯著超過正常高限。[診斷]1、心電圖和動態(tài)心電圖的典型表現(xiàn)—主要依據(jù)。2、臨床癥狀與心電圖改變存在明確關(guān)聯(lián)性。3、竇房結(jié)功能測定：病竇綜合征患者的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRI）和竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）常顯著超過正常高限。應(yīng)排除迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或藥物影響。早期或不典型病例的竇房結(jié)功能障礙可能呈間歇性發(fā)作，或以竇性心動過緩為主要或唯一表現(xiàn)，常難以確診為本癥。[治療]原則：無癥狀者無需治療，有癥狀者，應(yīng)藥物治療或安裝起博器。治療：1、藥物治療：阿托品、異丙腎。2、永久性心臟起搏器。

第三節(jié)房性心律失常：房性期前收縮一、心電圖特點(diǎn)1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同。2、P-R間期〉0.12秒。3.QRS形態(tài)有三種可能：與竇性時(shí)相同（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)）。4.不完全性代償間歇。頻發(fā)房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)頻發(fā)房性早搏（標(biāo)記A）提前的畸形P＇在前一次心搏T波上，下傳QRS波與竇性不同的為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，第一個(gè)和第八個(gè)標(biāo)記A其后無QRS波為阻滯性房性早搏房性期前收縮未下傳房性期前收縮的P?波重疊于前面的T波之上，適逢房室結(jié)或心室的絕對不應(yīng)期，未能下傳心室二、臨床意義1、偶發(fā)的、無癥狀的房性期前收縮一般無需治療。2、發(fā)作頻繁、癥狀明顯、有器質(zhì)性心臟病，尤其可觸發(fā)室上性心動過速發(fā)作的房性期前收縮，需治療。首選藥物—鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑、地高辛。次選藥物—普羅帕酮、維拉帕米。第三節(jié)房性心律失常：房性心動過速[分類]按其發(fā)生機(jī)制分為三種：一、自律性房性心動過速二、折返性房性心動過速三、紊亂性房性心動過速[病因]器質(zhì)性、功能性、藥物毒性。[臨床表現(xiàn)]癥狀：心悸、頭暈等。折返性：心動過速發(fā)作起止突然。自律性：漸增漸緩。體征：快而規(guī)則的心律（紊亂性房性心動過速心室律不規(guī)則），多為160—220次/分。[心電圖特點(diǎn)]1、連續(xù)3次或3次以上的房性P波，頻率160—200次/分，節(jié)律規(guī)整，P波可重疊于前一心動周期的T波內(nèi)，不易辨認(rèn)。2、QRS波與竇性激動下傳者相似，當(dāng)伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波可呈寬大畸形。3、RR間期規(guī)則，但洋地黃中毒引起者由于心房率逐漸加速，PR間期逐漸延長，故出現(xiàn)二度I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，如下傳比例不規(guī)則時(shí)RR間期可不相等。4、可能出現(xiàn)ST-T改變。[診斷]確診依靠發(fā)作時(shí)的心電圖。[治療]1、洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；血鉀不高者，首選氯化鉀口服；已有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者，可選用利多卡因、心得安、苯妥英鈉；心室率不快者，僅需停用洋地黃。2、非洋地黃中毒引起者：1）洋地黃、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率。2）如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可加用Ⅰa、Ⅰc、III類抗心律失常藥。3）藥物治療無效時(shí)，考慮做射頻消融。心房顫動[概述]1、定義：心房顫動簡稱房顫，是指心房發(fā)生350—600次/分不規(guī)則的沖動，引起不協(xié)調(diào)的心房肌顫動。2、分類：根據(jù)心室率快慢分為：快速率房顫（HR〉100次/分），緩慢性房顫（HR〈100次/分）。根據(jù)房顫發(fā)作特點(diǎn)：陣發(fā)性房顫（房顫可自行轉(zhuǎn)復(fù)），持續(xù)性房顫（不加干預(yù)不能自行轉(zhuǎn)復(fù)），永久性房顫（房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)，為終身房顫）。[病因]器質(zhì)性心血管疾病、健康者（情緒激動或運(yùn)動）、其他病因：心臟術(shù)后或預(yù)激等。[臨床表現(xiàn)]1.癥狀：與心室率快慢有關(guān)；輕者可無癥狀或輕度心慌氣短，重者有明顯心功能不全、心絞痛表現(xiàn)。病史應(yīng)注意詢問房顫發(fā)生的頻率和已經(jīng)發(fā)生的時(shí)間，每次發(fā)作時(shí)藥物的應(yīng)用，現(xiàn)在正應(yīng)用的藥物，有無血栓栓塞史。2.體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；應(yīng)觀察有無眼球突出和雙手細(xì)震顫以排除甲亢。3.房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動過速或室速；如心室率極慢（30—60次/分）并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯（最常見原因?yàn)檠蟮攸S中毒）。[心電圖特點(diǎn)]1.P波消失，代之以f波，頻率350～600bpm。2.心室率不規(guī)則。3.QRS形態(tài)正常。24小時(shí)動態(tài)心電圖檢查對陣發(fā)性房顫的診斷有幫助，并能了解發(fā)作時(shí)最高和最低心室率。心臟超聲檢查除能發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的變化外，還能了解心房內(nèi)有無附壁血栓存在。Af(細(xì)）目錄[治療]1.控制心室率①通常情況下，當(dāng)靜息時(shí)心室率在60-80bpm，中量運(yùn)動時(shí)90-115bpm，即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制。②常用藥物有：β-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮。③AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對患者更有益處。2.復(fù)律：①患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時(shí)間；心房大?。徊∫?。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時(shí)間>1年、SSS無起搏器保護(hù)。②復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動圖確定有無附壁血栓；華法令：INR控制在2.0～3.0；肝素：緊急復(fù)律時(shí)可以應(yīng)用。③電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200J或者更高；危險(xiǎn)主要是栓塞和心律失常。④藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。3.竇性心律的維持上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。4.預(yù)防血栓栓塞①除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療。②華法令：安全有效，使INR（凝血酶原時(shí)間與正常值比值）保持在2.0～3.0。③阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。心房撲動一、病因房撲幾乎均見于器質(zhì)性心臟病人。二、臨床表現(xiàn)

1、房撲往往有不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動。2、房撲的栓塞發(fā)生率較房顫為低。3、心室率不快者，患者全無察覺，房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。三、心電圖特征1.P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波），其間等電位線消失，頻率一般在250～350bpm。2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定。3.QRS波群與竇性相同。AF(2/1\4/1)目錄四、治療

要點(diǎn)：恢復(fù)竇性心律或變?yōu)榉款?.直流電復(fù)律（≤50J）：首選，已應(yīng)用大量洋地黃者不宜，可用食管超速起搏心房2.控制心室率：在藥物復(fù)律前或不能復(fù)律者都應(yīng)該應(yīng)用。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；3.藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ類。4.射頻消融：適用于頑固性者。第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常

房室交界區(qū)性期前收縮一、病因：較常見于器質(zhì)性心臟病人和洋地黃中毒者。二、心電圖特點(diǎn)1.提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，QRS波群形態(tài)正常，逆行P波可位于QRS之前（P-R間期﹤0.12s），之后（P-R間期﹥0.20s）或之中。2.多為完全性代償間歇。二、臨床意義：多無需治療。

房室交界區(qū)逸搏與心律是作為防止心室停頓的生理性保護(hù)機(jī)制一、病因：1．迷走神經(jīng)張力增高。2．竇房結(jié)自律性減低或二度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)。3．洋地黃或奎尼丁等藥物毒性反應(yīng)。二、心電圖特點(diǎn)1.較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后。2.逸搏心律：連續(xù)3次或以上交界區(qū)逸搏，頻率35～60bpm；房室分離，心室率大于心房率。三、臨床意義迷走神經(jīng)張力增高---交界性逸搏短陣發(fā)作----一般無需治療。器質(zhì)性心臟病-----持久發(fā)作----提高竇房結(jié)功能，必要時(shí)安裝心臟起搏器。

陣發(fā)性室上速大部分室上速由折返機(jī)制引起，約占90%以上，突發(fā)突停，心律規(guī)整。一、病因、發(fā)病機(jī)制通常無器質(zhì)性心臟病。存在房室結(jié)雙徑路：α徑路、β徑路，當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，下傳時(shí)受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動過速。慢—快徑折返：多見快---慢徑折返：5-10%二、臨床表現(xiàn)：癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原有病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，引起心腦供血不足的癥狀。三、心電圖特點(diǎn)1.心率150～250bpm，節(jié)律規(guī)整。2.QRS形態(tài)正常。3.P波逆行性，常埋藏于QRS中。4.突發(fā)突止：通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長，隨之引起心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速目錄四、治療1.中止發(fā)作①迷走神經(jīng)刺激法；首先患者血壓和心功能應(yīng)良好。②腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推。腺苷療效幾乎高達(dá)100%，但不良反應(yīng)發(fā)生率也高達(dá)100%：胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、心律失常（竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯）。如患者合并心衰、低血壓、或?qū)扱RS波心動過速，尚未明確室上性心動過速診斷時(shí)，不宜選用維拉帕米，宜用腺苷。③其他藥物：胺碘酮、洋地黃、β阻滯劑、普羅帕酮等，不作為常規(guī)。④直流電復(fù)律：患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心衰表現(xiàn)），首選。2.預(yù)防復(fù)發(fā)首選射頻消融，可以根治。

非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速一、病因1、最常見的病因?yàn)檠蟮攸S中毒2、器質(zhì)性心臟病3、正常人二、心電圖特點(diǎn)1、逐漸開始，逐漸中止。2、心室率70～150bpm。3、QRS波群形態(tài)正常。三、臨床意義主要針對病因1、無癥狀---無需治療。2、洋地黃中毒引起者---立即停藥：給與鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉；且不宜施行電復(fù)律。3、非洋地黃中毒引起者：心率較快，病人有自覺癥狀---IA、IC、類藥物進(jìn)行治療。預(yù)激綜合征預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，心房沖動提前激動心室的一部或全部，或心室沖動逆?zhèn)魈崆凹有姆康囊徊炕蛉浚蓄A(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征。據(jù)大規(guī)模人群統(tǒng)計(jì)，預(yù)激綜合征的發(fā)生率平均為1.5%，男性居多。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動過速的發(fā)生率為1.8%，并隨年齡增長而增加，其中大約80%心動過速發(fā)作為房室折返性心動過速，15-30%為心房顫動，5%為心房撲動。一、病因：患者大多無器質(zhì)性心臟病，亦可見于某些先天性或后天性心臟病。發(fā)病機(jī)制：三種旁道房室旁道（Kent束）。大多位于左、右兩側(cè)房室溝或間隔旁，連接心房肌和心室肌。房結(jié)旁道（James通路）。為心房與房室結(jié)下部或房室束的通道，可能為后結(jié)間束部分纖維所形成。結(jié)室、束室連接（Mahaim纖維）。為連接房室結(jié)遠(yuǎn)端或房室束或束支近端與室間隔的通路。三者中以房室旁道最常見。二、臨床表現(xiàn)單純預(yù)激并無癥狀。并發(fā)室上性心動過速與一般室上性心動過速相似。并發(fā)房撲或房顫者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不適外尚可發(fā)生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率極快如300次/min時(shí)，聽診心音可僅為心電圖上心室率的一半，提示半數(shù)心室激動不能產(chǎn)生有效的機(jī)械收縮。三、心電圖特點(diǎn)各旁路引起預(yù)激的心電圖特征如下。（一）房室旁道

①PR間期（實(shí)質(zhì)上是P-δ間期）縮短至0.12秒以下，大多為0.10秒。②QRS時(shí)限延長達(dá)0.11秒以上。③QRS波群起始部粗鈍，與其余部分形成頓挫，即所謂預(yù)激。④繼發(fā)性ST-T波改變（下圖）。圖1：預(yù)激綜合征上述心電圖改變尚有分為A、B兩型的。A型的預(yù)激波和QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)均向上（圖2）；而B型V1導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和QRS波群的主波則均向下。圖2：A型預(yù)激綜合征圖示V1預(yù)激波和QRS波群主波向上（二）房結(jié)、房希旁道：PR間期少于0.12秒，大多在0.10秒；QRS波群正常，無預(yù)激波。這種心電圖表現(xiàn)又稱為短PR、正常QRS綜合征或L、G、L（Lown-Ganong-Levine）綜合征（圖3）。圖3：

LGL綜合征（三）結(jié)室、束室連接

：PR間期正常，QRS波群增寬，有預(yù)激波。四、治療：預(yù)激本身不需特殊治療，并發(fā)室上性快速型心律失常時(shí)：1.藥物治療：中止心動過速（1）房室折返性室上性心動過速：首選腺苷，其次用維拉帕米。（2）預(yù)激綜合征伴房顫：洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者；可使用普羅帕酮、胺碘酮等。2、電學(xué)治療（1）同步直流電復(fù)律：預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動力學(xué)改變（如暈厥或低血壓），應(yīng)立即電復(fù)律。（2）射頻消融第五節(jié)室性心律失常

室性期前收縮一、病因（1）正常人(2)各種心臟病（3）藥物毒性反應(yīng)及電解質(zhì)紊亂二、臨床表現(xiàn)癥狀：心、腦供血不足的表現(xiàn)。體征：橈動脈搏動減弱或消失；聽診時(shí)，室性期前收縮后出現(xiàn)較長的間歇，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音。三、心電圖特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，時(shí)限〉0.12s。2、期前無相關(guān)的P波。3、ST-T與主波方向相反。4、配對間期恒定；即兩個(gè)異位搏動之間距恒定。5、代償間歇完全。室性期前收縮圖目錄四、治療1.無器質(zhì)性心臟病無需治療或用β