高血壓基礎(chǔ)流行病及生理2014-2-14

第一部分：高血壓基礎(chǔ)知識(shí)

僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用通過(guò)此次培訓(xùn)，您需要掌握血壓的形成、影響因素和調(diào)節(jié)過(guò)程；收縮壓/舒張壓的定義；自主神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，升壓和降壓激素的種類;RAAS的組成成分、生理作用，系統(tǒng)RAAS和組織RAAS高血壓的定義、分級(jí)和危害；高血壓常見(jiàn)靶器官損害和RAAS激活在其中的作用心血管事件鏈；左室肥厚的定義、病因和危害；CKD的定義和分期，蛋白尿的分級(jí)；僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用內(nèi)容提要高血壓概述123血壓的形成和調(diào)節(jié)高血壓的靶器官損害及RAAS的影響血壓的形成和影響因素

1．血壓的形成條件 動(dòng)脈血壓（俗稱血壓）是指動(dòng)脈內(nèi)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力。

（l）心血管系統(tǒng)的血液充盈情況

（2）心臟射血情況

（3）外周血管阻力

收縮壓心臟收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓所達(dá)到的最高數(shù)值舒張壓心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈血壓下降到的最低數(shù)值血壓的生理調(diào)節(jié)降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁大血管血容量靜脈系統(tǒng)、毛細(xì)血管等心臟心肌收縮力，心率心輸出量血管阻力外周血管β受體阻滯劑×血壓相關(guān)作用因子利尿劑α受體阻滯劑RAAS阻滯劑鈣離子拮抗劑血壓＝RAAS系統(tǒng)自主神經(jīng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)

交感興奮：心率加快、心縮力加強(qiáng)血管收縮(腎、小腸、皮膚)骨骼肌的小動(dòng)脈擴(kuò)張腎素釋放增加腎上腺素分泌增加小氣管擴(kuò)張自主神經(jīng)：包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分；均支配內(nèi)臟活動(dòng)；功能相拮抗；不受意識(shí)支配 與血壓調(diào)節(jié)有關(guān)的激素升高血壓的激素：血管緊張素II醛固酮抗利尿激素(ADH)去甲腎上腺素降低血壓的激素：緩激肽前列腺素心房利鈉激素RAAS系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)血壓腎臟血管收縮血管緊張素I腎素底物血管緊張素II腎素水鈉潴留醛固酮腎上腺皮質(zhì)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)

renin-angiotensin-aldosteronesystem血管緊張素原血管緊張素I腎素ACE血管緊張素II緩激肽無(wú)活性片斷AT1AT2血管收縮血壓升高醛固酮分泌水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管擴(kuò)張抗細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)細(xì)胞程序化凋亡非ACE途徑9腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

Renin-AngiotensinSystem體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS和局部RAAS：循環(huán)RAAS血管緊張素II是循環(huán)RAAS的最重要成份，通過(guò)強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈或通過(guò)刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴(kuò)大容量，或通過(guò)興奮交感神經(jīng)，均可顯著升高血壓。局部RAAS存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁，尤其大動(dòng)脈之中。血管壁局部血管緊張素II激活平滑肌受體，刺激血管收縮以及促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，從而使血壓升高。10腎素釋放的調(diào)節(jié)腎素：由腎近球細(xì)胞合成和分泌的一種酸性蛋白酶。腎內(nèi)機(jī)制：腎血壓降低；流經(jīng)致密斑的小管液Cl-、Na+濃度降低神經(jīng)機(jī)制：腎交感神經(jīng)興奮體液機(jī)制：促進(jìn)釋放：前列腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素等抑制釋放：血管緊張素II、血管加壓素等11血管緊張素的生理作用血管緊張素I（AngiotensinI）：對(duì)多數(shù)組織、細(xì)胞來(lái)說(shuō)，不具有活性血管緊張素II（AngiotensinII）

：最重要收縮血管：微動(dòng)脈收縮血壓升高；靜脈收縮回心血量增多促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和釋放醛固酮直接促進(jìn)腎小管對(duì)Na+、水的重吸收促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素(通過(guò)接頭前調(diào)制)作用于腦的某些部位，使交感縮血管中樞緊張性活動(dòng)加強(qiáng)增強(qiáng)渴覺(jué)，導(dǎo)致飲水行為12簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，RAAS可以通過(guò)以下幾個(gè)途徑影響水鹽代謝從而達(dá)到對(duì)血壓的調(diào)控，以及對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響促進(jìn)交感神經(jīng)活性增加作用于血管平滑肌，促使收縮血管，從而增加血管阻力導(dǎo)致高血壓作用于腎臟，增加醛固酮分泌，促進(jìn)水鈉儲(chǔ)留，從而增加血容量導(dǎo)致高血壓參與血管生成和炎癥過(guò)程ATII和醛固酮刺激組織生長(zhǎng)，從而促進(jìn)血管重建和心室重構(gòu)13內(nèi)容提要高血壓概述123血壓的形成和調(diào)節(jié)高血壓的靶器官損害及RAAS的影響定義分級(jí)流行病學(xué)及危害高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上多次重復(fù)血壓測(cè)定的平均值為依據(jù)。什么是高血壓15高血壓的分類原發(fā)性高血壓-占95%(原因不明)危險(xiǎn)因素：遺傳基因、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過(guò)量、精神壓力等繼發(fā)性高血壓-占5%腎臟疾病、腎動(dòng)脈狹窄腎上腺疾病長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等16原發(fā)性高血壓的分級(jí)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140-15990-99

2級(jí)高血壓（中度）160-179100-109

3級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。2010年中國(guó)高血壓防治指南2025年全球高血壓患者將超過(guò)15億，中國(guó)將達(dá)3億PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000年2025年成熟的市場(chǎng)印度拉美及加中東地區(qū)中國(guó)其他亞洲撒哈拉以南經(jīng)濟(jì)國(guó)家勒比地區(qū)及島國(guó)非洲國(guó)家2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234高血壓患者數(shù)(百萬(wàn))2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達(dá)60%2012中國(guó)心血管病報(bào)告：高血壓疾病負(fù)擔(dān)逐年加重高血壓的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，估算我國(guó)15歲以上高血壓患病率為24%,估算2012年高血壓患者為2.66億；無(wú)論男性及女性，高血壓患病率隨年齡明顯增加，且無(wú)論男女，40歲以上年齡組增速加快；對(duì)10525名40歲以上非高血壓成人平均8.2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)28.9%的男性和26.9%的女性發(fā)展為高血壓。推算高血壓的年發(fā)病率為3%。高血壓是全球重要死亡危險(xiǎn)因素對(duì)百萬(wàn)人群死亡率的影響度(人數(shù):55,861,000)087654321高血壓吸煙高膽固醇不安全性行為肥胖運(yùn)動(dòng)不足酗酒營(yíng)養(yǎng)不良Ezzatietal.Lancet2002;360:1347–60DongfengGuetal,JournalofHypertension.27(4):721-729,April2009.我國(guó)高血壓引起心血管事件發(fā)病/死亡率

相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨血壓升高顯著增加多因素調(diào)整后的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)169,871名40歲以上中國(guó)人中進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，患者血壓來(lái)自于1991年測(cè)量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年調(diào)整的因素包括：年齡、性別、教育水平、吸煙、酗酒、體力活動(dòng)、高血壓治療、BMI、心血管或糖尿病病史、地理區(qū)域（南方或北方）、城鄉(xiāng)等多因素調(diào)整后的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)Ptrend<0.0001Ptrend<0.000121我國(guó)高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)三高現(xiàn)狀

1.發(fā)病率高:18.8%

2.致殘率高:高血壓所致中風(fēng)存活者600萬(wàn),其中75%殘疾

3.死亡率高:中風(fēng)每年死亡超過(guò)100萬(wàn)41％三低現(xiàn)狀

1.知曉率低：30.2%美國(guó)70％

2.治療率低：24.7%美國(guó)50％ 3.控制率低：6.1% 美國(guó)40％

中國(guó)高血壓患者多,血壓控制率低中國(guó)心血管病報(bào)告2007

高血壓患者2億治療控制6.1％治療未控制18.6％知曉未治療5.5％未知曉69.8％高血壓病因發(fā)病機(jī)制容量增加心輸出量增加交感神經(jīng)興奮心肌肥厚鹽儲(chǔ)留增加胰島素抵抗阻力增大血管收縮血管硬化動(dòng)脈粥樣硬化血管中層硬化血管重建RAAS過(guò)度激活參與高血壓病理調(diào)節(jié)的主要因素

RAAS系統(tǒng)異常腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）：體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS和局部RAAS。血管緊張素II是循環(huán)RAAS的最重要成份，有顯著升壓作用通過(guò)強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈通過(guò)刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴(kuò)大容量通過(guò)興奮交感神經(jīng)局部RAAS存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁，尤其大動(dòng)脈之中，對(duì)血壓升高也有很大影響，同時(shí)與高血壓靶器官損害密切相關(guān)血管壁局部血管緊張素II激活平滑肌受體刺激血管收縮促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺高血壓發(fā)病機(jī)制--血容量增大和阻力增加目前高血壓的發(fā)病機(jī)制比較集中在以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：精神緊張，焦慮，壓抑等應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，引起小動(dòng)脈和靜脈收縮，心輸出量增加，血壓升高。腎臟潴過(guò)多鈉鹽，血容量增加。RAAS系統(tǒng)的不正常激活狀態(tài)高血壓患者中約半數(shù)存在胰島素抵抗.血管重建既是高血壓所致的病理變化，又是高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。內(nèi)皮細(xì)胞功能受損：內(nèi)皮細(xì)胞不僅是一種屏障結(jié)構(gòu)，而且具有調(diào)節(jié)血管舒縮功能、血流穩(wěn)定性和血管重建的重要作用。參與高血壓病理調(diào)節(jié)的主要因素

交感神經(jīng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：在高血壓的形成和維持過(guò)程中，交感神經(jīng)活性亢進(jìn)起了極其重要的作用。交感神經(jīng)興奮性增加，引起：小動(dòng)脈和靜脈收縮心輸出量增加改變正常的腎臟－容量關(guān)系激活RAAS系統(tǒng)血管緊張素II激活前突觸和后突觸RAS及SNSBrooksDP,RuffoloRR.JHypertens1999;17(Suppl2):S27-S32后突觸α1受體后突觸AT1受體交感神經(jīng)元血管緊張素II前突觸AT1受體去甲腎上腺素血管(+)ARBRAAS對(duì)交感神經(jīng)的雙重激活作用內(nèi)容提要高血壓概述123血壓的形成和調(diào)節(jié)高血壓的靶器官損害及RAAS的影響臨床表現(xiàn)

★早期表現(xiàn)

1.早期多無(wú)癥狀

2.

精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀少數(shù)患者發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)高血壓主要靶器官損害及并發(fā)癥心臟（左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭）腦（TIA/缺血性卒中/出血性卒中）腎臟（蛋白尿/終末期腎?。┭埽▌?dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層）視網(wǎng)膜（出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫）僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用高血壓收縮

失調(diào)后負(fù)荷動(dòng)脈損傷左室

肥厚

心肌

氧需求舒張失調(diào)心衰加速動(dòng)脈粥樣硬化血管壁彈性減弱冠脈腦動(dòng)脈/頸動(dòng)脈主動(dòng)脈腦動(dòng)脈出血腎眼心肌

氧供血栓和

動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈瘤和夾層心肌缺血和梗塞卒中腎動(dòng)脈硬化和腎衰視網(wǎng)膜病變高血壓靶器官損傷的原理33

心血管事件鏈危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟病;死亡EF正常血管血管狹窄RAAS激活貫穿于整個(gè)心血管事件鏈LVH=leftventricularhypertrophy