社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治

社區(qū)慢性非傳染性疾病

綜合防治拱墅區(qū)疾病預(yù)防控制中心內(nèi)容我國(guó)慢病防治形勢(shì)我市慢病防治形勢(shì)杭州市慢病防治要求2005年社區(qū)慢病綜合防治工作目標(biāo)和要求慢病已成為我國(guó)重要的

公共衛(wèi)生問(wèn)題

死亡構(gòu)成的首位疾病負(fù)擔(dān)的主要原因威脅勞動(dòng)力人口健康的重要疾病造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因危險(xiǎn)因素水平持續(xù)升高慢病發(fā)病死亡呈上升趨勢(shì)1954－1998年中國(guó)城市各類(lèi)死亡及構(gòu)成變化趨勢(shì)傳染、婦幼疾病慢性非傳染性疾病損傷和中毒資料來(lái)源：全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料我國(guó)死因構(gòu)成的首位其他我國(guó)非傳染病現(xiàn)狀高血壓患者1億以上 腫瘤每年新發(fā)160萬(wàn)糖尿病2000多萬(wàn) 腦卒中每年新150萬(wàn)COPD2000多萬(wàn) 冠心病每年新發(fā)75萬(wàn)50--90年代高血壓患者增加了132%70--90年代惡性腫瘤上升了29%90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍影響我國(guó)居民生活質(zhì)量的主要疾病糖尿病致殘率糖尿病人比非糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中、尿毒癥、失明的可能性分別是3倍、4－10倍、17倍、25倍造成殘疾、勞動(dòng)力損失腦卒中致殘率75%不同程度喪失勞動(dòng)能力40%重度致殘，喪失社會(huì)功能杭州市城鄉(xiāng)居民高血壓患病率（%）

城市農(nóng)村合計(jì)性別患病患病標(biāo)化患病患病標(biāo)化患病患病標(biāo)化人數(shù)率率人數(shù)率率人數(shù)率率男性11345.5620.527332.0219.5218639.0820.26女性13243.7119.218328.4216.9521536.2018.10合計(jì)24544.5519.9815630.0018.0140137.4819.22

杭州市不同性別各年齡組高血壓患病率（%）杭州市城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率、服藥率、控制率可預(yù)防性證據(jù)從1972年以來(lái)，美國(guó)腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開(kāi)始對(duì)高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。慢性病病因?qū)W研究結(jié)果表明，遺傳和年齡增加在慢性病發(fā)病中的作用占20%，而不健康生活方式的作用為80%。我國(guó)首都鋼鐵公司開(kāi)展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974-1988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬(wàn)下降到58/10萬(wàn)，死亡率從84/10萬(wàn)下降至18/10萬(wàn)。杭州市慢病綜合防治的措施一、杭衛(wèi)發(fā)[2003]306《杭州市衛(wèi)生局關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治工作的若干意見(jiàn)》二、杭州市疾控中心制訂了《杭州市社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治技術(shù)規(guī)范》及社區(qū)高血壓、糖尿病、腦血管病、惡性腫瘤防治等5個(gè)技術(shù)規(guī)范。

一、社區(qū)慢病綜合防治的基本原則在衛(wèi)生行政部門(mén)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，以疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，以二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為骨干，通過(guò)三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)病人、高危人群和一般人群的結(jié)合，疾病與危險(xiǎn)因素的結(jié)合，一級(jí)預(yù)防為主，二、三級(jí)預(yù)防并重的社區(qū)慢病綜合防治目的。二、慢病綜合防治工作內(nèi)容和要求防治的主要疾?。焊哐獕禾悄虿⌒哪X血管疾病惡性腫瘤三、工作任務(wù)社區(qū)診斷社區(qū)綜合干預(yù)社區(qū)慢性非傳染性疾病監(jiān)測(cè)社區(qū)干預(yù)評(píng)價(jià)社區(qū)診斷在開(kāi)展慢病防治工作之前進(jìn)行，是開(kāi)展社區(qū)慢病綜合防治工作的基礎(chǔ)和前提通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查和對(duì)現(xiàn)有的資料的分析，先摸清本社區(qū)疾病的基本情況，找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題及其影響因素，需重點(diǎn)干預(yù)的目標(biāo)人群等。社區(qū)綜合干預(yù)1.

建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計(jì)劃的開(kāi)展慢性病共同危險(xiǎn)因素的干預(yù)活動(dòng)。2.

建立和推行內(nèi)科門(mén)診35歲以上首診病人和高血壓病人免費(fèi)測(cè)血壓制度。3.在居民健康檔案的基礎(chǔ)上，做好高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病和惡性腫瘤等疾病的新發(fā)病例和現(xiàn)患病例的監(jiān)測(cè)登記歸檔工作，歸檔率達(dá)到80%。

4.高危人群定期開(kāi)展高血壓、糖尿病和腫瘤等慢性病的篩查活動(dòng)。5.建立慢性病病人隨訪和規(guī)范化管理制度，高血壓病人的隨訪管理率達(dá)到80%，糖尿病病人的隨訪管理率達(dá)到80%。6.根據(jù)職責(zé)范圍開(kāi)展周期性健康體檢工作。將預(yù)防性干預(yù)和臨床性干預(yù)相結(jié)合，針對(duì)不同的人群提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)。

7.對(duì)慢性病病人、高危人群和健康人群有計(jì)劃開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)健康教育，每年至少6次，教育覆蓋率達(dá)到70%。8.通過(guò)健康促進(jìn)使社區(qū)內(nèi)居民生活方式和行為有所改變，人群吸煙率平均每年下降0．5%；居民食鹽攝入量人均不超過(guò)6克；居民膳食脂肪攝入量不超過(guò)膳食總熱量的30%；參加體育鍛煉的人數(shù)達(dá)到40%。職責(zé)分工1.市級(jí)疾病控制中心是杭州市社區(qū)慢病綜合防治工作技術(shù)指導(dǎo)中心，負(fù)責(zé)社區(qū)慢病防治方案和技術(shù)規(guī)范的制訂；負(fù)責(zé)防治業(yè)務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)和流行病學(xué)調(diào)查研究。2.區(qū)、縣（市）疾病控制中心是轄區(qū)社區(qū)慢病綜合防治工作技術(shù)指導(dǎo)中心，要落實(shí)專(zhuān)職公共預(yù)防醫(yī)師1-2名，負(fù)責(zé)制訂本區(qū)域的慢病防治計(jì)劃和實(shí)施意見(jiàn)，指導(dǎo)和協(xié)助社區(qū)落實(shí)各項(xiàng)防治工作，對(duì)社區(qū)慢病防治常規(guī)工作定期進(jìn)行督促檢查指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和技術(shù)疑點(diǎn),提出解決辦法，保證工作進(jìn)度和質(zhì)量，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)反饋信息。3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是為社區(qū)慢病綜合防治的骨干力量，負(fù)責(zé)社區(qū)基本衛(wèi)生資料和慢病相關(guān)信息的監(jiān)測(cè)；建立居民健康檔案；篩查慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群，實(shí)施轄區(qū)人群綜合防治工作對(duì)慢性病患者進(jìn)行系統(tǒng)管理；2005年社區(qū)慢病綜合防治工作目標(biāo)和要求工作依據(jù)和任務(wù)來(lái)源1.杭衛(wèi)發(fā)[2003]306《杭州市衛(wèi)生局關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治工作的若干意見(jiàn)》2.《全國(guó)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)工作規(guī)范》（2001）3.杭州市衛(wèi)生局綜合目標(biāo)要求

社區(qū)慢病綜合防治工作程序一、社區(qū)動(dòng)員二、社區(qū)診斷三、綜合防治規(guī)劃的制定四、公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立五、社區(qū)綜合干預(yù)六、社區(qū)綜合干預(yù)的評(píng)價(jià)社會(huì)人口學(xué)診斷流行病學(xué)診斷；行為、環(huán)境診斷教育、組織診斷；管理與政策診斷社區(qū)動(dòng)員政策發(fā)展與機(jī)構(gòu)改革人力資源開(kāi)發(fā)與培訓(xùn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立與運(yùn)行社區(qū)干預(yù)活動(dòng)設(shè)計(jì)干預(yù)策略的選擇干預(yù)措施的選擇干預(yù)內(nèi)容的確定干預(yù)場(chǎng)所的選擇規(guī)劃評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)社區(qū)診斷社區(qū)綜合防治規(guī)劃社區(qū)綜合干預(yù)社區(qū)干預(yù)評(píng)價(jià)社區(qū)綜合防治示意圖一.規(guī)范社區(qū)居民家庭檔案的建立以戶(hù)為單位，建立常住居民的健康檔案，檔案填寫(xiě)和管理應(yīng)規(guī)范，通過(guò)建立健康檔案能收集社區(qū)的基本人口學(xué)資料、居民的健康行為習(xí)慣及患病情況等資料，使建檔工作真正起到基線調(diào)查的目的。

一.規(guī)范社區(qū)居民家庭檔案的建立家庭健康檔案規(guī)范填寫(xiě)率95%1.建檔人數(shù)和戶(hù)數(shù)量2.項(xiàng)目填寫(xiě)是否齊全、真實(shí)3.存放、管理、利用是否科學(xué)以戶(hù)為單位，家庭各成員的有關(guān)健康信息資料存放在一起，如體檢表、老年保健卡、高血壓、糖尿病隨訪表等。二、對(duì)慢性病病人進(jìn)行登記、隨訪管理

1.高血壓病人管理率80%：

方式：入戶(hù)、門(mén)診、社區(qū)內(nèi)容：測(cè)量血壓，提供預(yù)防保健知識(shí)和技能，指導(dǎo)合理用藥，改變不健康的生活行為方式等。頻次：輕度、中度高血壓：3個(gè)月隨訪一次。重度高血壓：1個(gè)月隨訪一次。2.糖尿病病人管理率80%：方式：入戶(hù)、門(mén)診、社區(qū)內(nèi)容：測(cè)量血糖，提供預(yù)防保健知識(shí)和技能，改變患者不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)合理用藥、合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等。頻次：3個(gè)月隨訪一次3.惡性腫瘤病人的登記管理

三、普及60歲以上老年人保健工作1.老年人健康體檢每2年進(jìn)行1次,體檢項(xiàng)目：進(jìn)行常規(guī)的體檢，至少應(yīng)包括測(cè)量血壓、血糖，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。體檢結(jié)果應(yīng)填寫(xiě)到周期性健康體檢表。2.老年人高血壓、糖尿病隨訪管理應(yīng)加強(qiáng)3.

老年人保健訪視每年1次。

四、收集社區(qū)慢病相關(guān)基本衛(wèi)生資料

按年度收集社區(qū)人口學(xué)變動(dòng)情況、政策支持情況、健康教育情況；1.建立居民死亡、慢性病患病登記制度，2.收集高血壓、糖尿病病人管理等信息，用于評(píng)價(jià)干預(yù)措施和工作質(zhì)量?jī)?nèi)容詳見(jiàn)社區(qū)基本衛(wèi)生資料冊(cè)，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心填寫(xiě)1冊(cè)，2006年1月20日前填好報(bào)市疾控中心

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況所在街道辦事處地址：所在街道辦事處負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地址：郵編：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人數(shù)：其中醫(yī)生：護(hù)士：全科醫(yī)生：負(fù)責(zé)慢病防治工作部門(mén)名稱(chēng)：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：醫(yī)務(wù)人員數(shù)：其中全科醫(yī)生：已開(kāi)設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：名稱(chēng)地址用房面積電話＿＿年性別、年齡人口數(shù)年報(bào)請(qǐng)注明：社區(qū)總戶(hù)數(shù)：＿＿＿＿＿＿＿＿當(dāng)年出生數(shù)：男：＿＿＿＿＿＿女：＿＿＿＿＿＿出生率：＿＿＿＿＿＿當(dāng)年死亡數(shù)：男：＿＿＿＿＿＿女：＿＿＿＿＿＿死亡率：＿＿＿＿＿＿平均期望壽命：男：＿＿＿＿＿＿女：＿＿＿＿＿＿合計(jì)：＿＿＿＿＿＿人口自然增長(zhǎng)率：＿＿＿＿＿＿男女性別比：＿＿＿＿＿＿60歲以上人口比例：＿＿＿＿＿＿年齡組合計(jì)男女0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-合計(jì)＿＿年社區(qū)慢病患病情況病種合計(jì)性別年齡組（歲）文化程度男女〈1515-25-35-45-55-65-75-大學(xué)及以下中等學(xué)歷小學(xué)及以下高血壓冠心病腦卒中糖尿病惡性腫瘤合計(jì)＿＿＿年社區(qū)居民健康檔案和老年人體檢情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站總?cè)丝跀?shù)建檔人數(shù)建檔率％總戶(hù)數(shù)建檔戶(hù)數(shù)建檔率％建檔合格率％60歲以上人數(shù)60歲以上體檢人數(shù)體檢率％本年度體檢人數(shù)本年度體檢率％總建檔人數(shù)原建檔戶(hù)數(shù)新建檔戶(hù)數(shù)總建檔戶(hù)數(shù)原建檔戶(hù)數(shù)新建檔戶(hù)數(shù)合計(jì)＿＿＿年社區(qū)慢病病人管理情況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高血壓人數(shù)其中新發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)管理的高血壓人數(shù)管理率％規(guī)范化隨訪管理率％糖尿病人數(shù)其中新發(fā)現(xiàn)糖尿病人數(shù)管理糖尿病人數(shù)糖尿病管理率％規(guī)范化隨訪管理率％合計(jì)＿＿＿年杭州市社區(qū)高血壓病人管理效果年度統(tǒng)計(jì)表應(yīng)管高血壓病人數(shù)：實(shí)管病人數(shù)：管理率：高血壓隨訪效果統(tǒng)計(jì)注：正常高血壓指SBP〈140mmHg和DBP〈90mmHg，輕度指SBP140-159mmHg和（或）DBP90-99mmHg，中度SBP160-179mmHg和（或）DBP100-109mmHg，重度指SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg高血壓控制情況注：顯效為4次隨訪中有3次血壓降至正常，有效為4次隨訪中有2次血壓降至正常，無(wú)效為4次隨訪中血壓降至正常小于2次。血壓隨訪前（年初）隨訪后（年末）水平人數(shù)比例人數(shù)比例正常輕度中度重度合計(jì)例數(shù)：率％顯效有效無(wú)效合計(jì)＿＿＿年杭州市社區(qū)高血壓病人管理效果年度統(tǒng)計(jì)表

高血壓隨訪行為改變情況隨訪前（年初）隨訪后（年后）人數(shù)比例%人數(shù)比例%吸煙飲酒超重低鹽攝入合計(jì)

高血壓病人轉(zhuǎn)歸情況例數(shù)率%血壓控制至正常發(fā)生腦卒中發(fā)生冠心病＿＿年杭州市社區(qū)糖尿病病人管理效果年度統(tǒng)計(jì)表應(yīng)管理糖尿病人數(shù)：實(shí)管理人數(shù)：管理率：

糖尿病隨訪血糖控制情況

糖尿病病人自我監(jiān)測(cè)情況每月至少測(cè)1次空腹血糖人數(shù)：每月至少測(cè)1次餐后2小時(shí)血糖人數(shù)：每3個(gè)月測(cè)1次糖化血紅蛋白的人數(shù)：1年測(cè)1次血脂人數(shù)：1年測(cè)1次尿微量白蛋白人數(shù)：空腹血糖水平隨訪前（年初）隨訪后（年末）mmol／L人數(shù)比例人數(shù)比例4.4---6.1＞6.1≤7.0＞7.0合計(jì)＿＿＿年杭州市社區(qū)糖尿病病人管理效果年度統(tǒng)計(jì)表

糖尿病隨訪行為改變情況

隨訪前（年初）隨訪后（年末）人數(shù)比例人數(shù)比例吸煙飲酒超重合理膳食適量運(yùn)動(dòng)合計(jì)注：適量運(yùn)動(dòng)為每周至少運(yùn)動(dòng)3次，每次不少于30分鐘。

糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況并發(fā)癥例數(shù)率%冠心病腦卒中下肢壞死視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變社區(qū)環(huán)境政策支持情況政策出臺(tái)時(shí)間頒布單位執(zhí)行單位執(zhí)行情況

社區(qū)經(jīng)費(fèi)投入、使用情況

經(jīng)費(fèi)投入單位投入時(shí)間使用情況

干預(yù)措施干預(yù)目的干預(yù)內(nèi)容干預(yù)形式干預(yù)對(duì)象及人數(shù)干預(yù)進(jìn)行時(shí)間慢病綜合防治健康教育情況時(shí)間主辦單位健教形式健教內(nèi)容健教對(duì)象受益人數(shù)___年杭州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病防治管理匯總表2___________社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

填寫(xiě)日期:年

月

日

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站名稱(chēng)總?cè)丝跀?shù)建檔人數(shù)建檔率%總戶(hù)數(shù)建檔戶(hù)數(shù)建檔率%建檔合格率%高血壓人數(shù)管理的高血壓人數(shù)管理率%規(guī)范化隨訪管理率%糖尿病人數(shù)管理糖尿病人數(shù)糖尿病管理率%規(guī)范化隨訪管理率%注：此表為年度匯總表，請(qǐng)于12月15日前上報(bào)市疾控制中心

_____年杭州社區(qū)老年人保健管理匯總表4注：此表為年度匯總表，請(qǐng)于12月15日前上報(bào)市疾控制中心

___________社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

填寫(xiě)日期:年

月

日

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站名稱(chēng)老年人數(shù)已建檔人數(shù)建檔率%已體檢人數(shù)體檢率%保健訪視人數(shù)訪視率%老年高血壓人數(shù)已隨訪人數(shù)隨訪管理率%老年糖尿病人數(shù)已隨訪人數(shù)隨訪管理率%健康教育和保健指導(dǎo)人數(shù)接受指導(dǎo)率%合計(jì)五、開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)；1.建立社區(qū)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等病人俱樂(lè)部、康復(fù)或自我管理小組2.開(kāi)展健康教育大課堂，系列知識(shí)講座和技能培訓(xùn)，3.發(fā)放健康教育科普資料，4.開(kāi)展健康咨詢(xún)5.在10月8日全國(guó)高血壓宣傳日、11月14日世界糖尿病日應(yīng)開(kāi)展大型宣傳活動(dòng)。六、綜合干預(yù)在部分社區(qū)開(kāi)展：限鹽干預(yù)肥胖人群的干預(yù)腎病病人的健康教育和干預(yù)高血壓病人規(guī)范隨訪管理高血壓隨訪管理原則以各類(lèi)高血壓患者為重點(diǎn)管理對(duì)象，以強(qiáng)化健康教育與合理治療為主導(dǎo)措施以提高高血壓患者管理率和控制率為工作目標(biāo)。高血壓病人的來(lái)源居民健康檔案周期性健康體檢35歲以上首診病人測(cè)血壓門(mén)診、住院病人的常規(guī)檢查及不同職業(yè)人群的定期體檢專(zhuān)題調(diào)查隨訪管理內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)本社區(qū)內(nèi)所有高血壓病人需定期進(jìn)行隨訪管理，隨訪內(nèi)容：a.首先進(jìn)行高血壓病人危險(xiǎn)因素分層