繼教課件-慢性病患者的護理與管理11v1

慢性病患者的護理管理方巧云

人類壽命到底有多長？應(yīng)該平均活120歲卻只有70歲，少活了近50歲。很多人40多歲就高血脂、高膽固醇、高血糖、高尿酸，50多歲就高血壓、冠心病、糖尿病或者癌癥等慢性病。3主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類4慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢慢性病的影響及危險因素慢性病的護理管理

慢性病概念及分類主要內(nèi)容

慢性病的概念慢性?。╟hronicdiseases）：病情持續(xù)時間長、發(fā)展緩慢的疾?。╓HO）慢性病是慢性非傳染性疾?。╪oninfectiouschronicdisease，NCD）的簡稱，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認的疾病的概括性總稱（《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》）慢性病的標準和特征

（美國慢性病委員會1987）1、患病時間是長期的2、病后常留下功能障礙3、疾病的原因?？梢鸩豢赡孓D(zhuǎn)的病理變化4、因病情不同，需要不同的醫(yī)療處置5、因病情差異需要不同的康復(fù)訓(xùn)練一果多因，一因多果發(fā)病隱匿，潛伏期長病程長可預(yù)防不可治愈對生活質(zhì)量影響大慢性病的特點吸煙酗酒不健康的飲食少活動環(huán)境污染物長期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長期累積多因多果慢性病的特點吸煙酗酒不健康的飲食少活動環(huán)境污染物長期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長期累積多因多果慢性病的特點慢性病的分類按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10）分類精神和行為障礙呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病惡性腫瘤

按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病急發(fā)性--血友病、腦卒中、心肌梗死漸發(fā)性--肺氣腫、慢性酒精中毒、老年性癡呆、糖尿病急發(fā)性--急性血癌、胰腺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移、肺癌、肝癌漸發(fā)性--肺癌轉(zhuǎn)移、骨髓衰竭等急發(fā)性--痛風、支氣管哮喘、膽石癥等漸發(fā)性--帕金森病、骨關(guān)節(jié)炎、慢支、高血壓等（二）慢性病的分類按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病

慢性病的分類14主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢慢性的危險因素慢性病的護理管理

慢性病概念及分類慢性病是世界上最首要的死亡原因我國目前確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當前我國已經(jīng)進入慢性病的高負擔期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大”的特點，成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”。慢性病已成為中國的頭號健康威脅。慢性病現(xiàn)狀85%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程的加快居民慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)快速增長趨勢死亡率疾病負擔慢性病患者2.6億2012中國衛(wèi)生事業(yè)白皮書中國慢性病現(xiàn)狀慢性病的危險因素日益流行強度增加四種致命疾?。盒难芗膊　盒阅[瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病慢性病主要危險因素的暴露水平有新變化：吸煙、飲酒率下降主動參加體育鍛煉的人增多超重、肥胖增加血脂異常上升膳食不合理老齡化突出慢性病的流行病學特點慢性病的發(fā)展有年輕化的趨勢慢性病的流行病學特點帶來的經(jīng)濟負擔占高收入國家疾病負擔92%，中低等收入國家的63%數(shù)字驚心中國慢性病現(xiàn)狀中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率

0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%1993199820032008中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013年惡性腫瘤

2015年我國惡性腫瘤新發(fā)病例393.3萬例惡性腫瘤患病率（%）93年98年03年08年3210中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013年中國慢性病現(xiàn)狀中國慢性病現(xiàn)狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬人心肌梗死200萬人心力衰竭500萬人風濕性心臟病250萬人肺源性心臟病500萬人中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013年最多糖尿病目前有9700萬糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）15105093年98年03年08年中國慢性病現(xiàn)狀慢性阻塞性肺部疾病COPD患者4300萬哮喘患者3000萬慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年98年03年08年慢性阻塞性肺部疾病患病率（%151050中國慢性病現(xiàn)狀目前1.7億2025年3億2035年人口一半20年內(nèi)我國慢性病患病率持續(xù)上升60歲及以上人口趙運領(lǐng).20年后我國慢性病發(fā)展趨勢.醫(yī)學信息，2010,23（12）：37030年后如何？中國慢性病發(fā)展趨勢主要內(nèi)容

慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類8%17%60%15%不良生活方式自然、社會環(huán)境精神心理因素遺傳及其他飲食、運動、煙酒慢病主要病因慢性病的危險因素不健康飲食少體力勞動吸煙

年齡

性別

遺傳國際上把慢性病的危險因素分

可改變的危險因素

不可改變的危險因素

這些危險因素決定慢性病的發(fā)展趨勢老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡慢性病的危險因素1.不良生活方式

不合理膳食

結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當：腌制、煙熏不良飲食習慣：不規(guī)律、暴飲暴食

越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場；城市居民的飲食結(jié)構(gòu)中肉類的數(shù)量在不斷增加；城市居民膳食結(jié)構(gòu)西方化、快餐化。

在歐洲，一項圍繞著50萬人生活方式展開的調(diào)查證實，水果和蔬菜的消耗量偏低同腸癌發(fā)病率增高有密切的關(guān)系。通過對慢性胃炎患者的回顧性調(diào)查，有28.6%的人長期不吃早餐。有數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有腸胃病患者1.2億，消化性潰瘍發(fā)病率10%，慢性胃炎發(fā)病率30%，是全世界當之無愧的“胃病大國”。不僅如此，我國還是胃癌的高發(fā)國，每年新發(fā)現(xiàn)40萬胃癌患者，占世界胃癌發(fā)病人數(shù)的42%。1.不良生活方式

缺乏身體活動運動量不足，導(dǎo)致肥胖，易患高血脂、高血壓、冠心病中國工程院士王隴德說：“快速增長的慢性病發(fā)病率應(yīng)引起每一個中國人的警覺，改變‘行為麻木’迫在眉睫。”以日常飲食結(jié)構(gòu)不合理與運動不足為標志的“行為麻木”已成為中國人健康狀況惡化的禍首。使用煙草WHO將煙草流行作為全球最嚴重的公共衛(wèi)生問題列入重點控制領(lǐng)域過量飲酒指每日2瓶啤酒或56度白酒（≥50g）或者每周飲酒4次以上1.不良生活方式

2.環(huán)境因素空氣污染噪音水土污染健全的社會組織教育程度的普及醫(yī)療保健服務(wù)體系自然環(huán)境社會環(huán)境3.精神心理因素

精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能。4.生物遺傳和家庭因素

遺傳因素年齡不可改變的因素性別家庭傾向——直接影響個人行為和生活方式危險因素與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系模式圖不可改變的危險因素年齡性別種族遺傳中間危險因素肥胖血壓高高血糖血脂異?？筛淖兊奈ｋU因素不合理膳食缺乏身體活動吸煙過量飲酒慢性病高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺遺傳易感性和環(huán)境因素慢性病的影響對患者的影響對家庭的影響對社會的影響1、工作概率下降2、提前退休3、收入下降4、生活質(zhì)量下降1、經(jīng)濟支出增加2、照顧負擔加重1、影響GTP的增長

2、醫(yī)療費用增加主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類主要內(nèi)容

慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢慢性的危險因素及影響慢性病的護理管理

慢性病概念及分類慢性病的護理管理慢性病的管理目標慢性病護理管理模式1.慢性病防控核心信息人群知曉率大50%以上,35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達70和50%2.全民健康生活方式行動覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)）國家級慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）3.全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比列達到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標4.高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%

管理人群血壓、血糖控制率達到60%

腦卒中發(fā)病上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%5.30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治工作6.40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標7.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲齒控制在25%以內(nèi)8.全人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū))

慢性病及危險因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)）

營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）9.慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機構(gòu)專業(yè)人員的比列達5%以上《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標

延緩疾病進展

改善生活質(zhì)量

降低醫(yī)療費用慢性病管理目標慢性病管理特點

重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學科合作

提倡資源的早利用、減少非必要的發(fā)病后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源的資金的利用率疾病管理不同于其他醫(yī)學專業(yè)的實踐，它通過確定目標人群，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持創(chuàng)新慢性病護理管理模式

創(chuàng)新式慢性病管理原則以病人為中心以循證為基礎(chǔ)創(chuàng)新慢性病護理管理模式

提高患者自我管理能力

提高患者的依從性

提高患者的自我效能

矯正患者的行為

改善患者的情緒創(chuàng)新慢性病護理管理模式20%急性期和高危期患者80%癥狀平穩(wěn)的患者專業(yè)人員管理自我管理自我管理的目標人群創(chuàng)新慢性病護理管理模式51

1.延續(xù)性護理

2.一體化衛(wèi)生保健服務(wù)3.群組管理

4.信息化管理

創(chuàng)新慢性病護理模式

延續(xù)性護理模式基于社區(qū)的延續(xù)性護理基于醫(yī)院的延續(xù)性護理1.延續(xù)性護理創(chuàng)新慢性病護理管理模式

1.延續(xù)性管理是通過一系列的行動設(shè)計

用以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如從醫(yī)院的不同科室）受到的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧通常是指從醫(yī)院到家庭的連續(xù)

包括經(jīng)醫(yī)院由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)創(chuàng)新慢性病護理管理模式信息的延續(xù)對患者信息（過去發(fā)生的事件和個人情況）的使用，使當前的照顧適合每一個人管理的延續(xù)對患者不斷變化的需求作出反應(yīng)，對患者的健康狀況實施的一種連續(xù)，一致的管理方法關(guān)系的延續(xù)保證患者與一個專門護士之間的一種持續(xù)治療創(chuàng)新慢性病護理管理模式1.延續(xù)性護理有準備有決心有能力的服務(wù)團隊有技能有信心能自我管理的患者富有成效的互動患者與護士見面或打電話時，護士能對患者進行自我管理技能、自信心、臨床狀況的評價調(diào)整護理方案（若有需要）共同設(shè)定管理目標解決患者遇到的問題安排定期隨訪創(chuàng)新慢性病護理管理模式1.延續(xù)性護理

醫(yī)院

社區(qū)、

家庭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共享信息系統(tǒng)

質(zhì)量控制系統(tǒng)創(chuàng)新慢性病護理管理模式2.一體化衛(wèi)生保健服務(wù)

以患相同疾病患者組成群

專業(yè)團隊支持

志愿者或教練是患者或患者家屬（國內(nèi)有人研究有專業(yè)服務(wù)團隊）

創(chuàng)新慢性病護理管理模式3.群組管理專業(yè)人員培訓(xùn)患者志愿者在群組中承擔教育工作創(chuàng)新慢性病護理管理模式3.群組管理應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造，資源整合居民電子健康檔案遠程管理軟件遠程監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)課程自我監(jiān)測軟件和設(shè)備的運用專病管理軟件創(chuàng)新慢性病護理管理模式4.信息化管理

小結(jié)目前政府非常重視慢性病管理社區(qū)開始啟動部分醫(yī)院相繼開展了延伸護理但其仍是一項艱巨的任務(wù)任重而道遠！社區(qū)開展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點，提高治療效果利于降低成本，增強社區(qū)居民的健康利于發(fā)揮優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源利于降低醫(yī)療費用社區(qū)慢性病管理模式芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習慣控制吸煙從上世紀60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史美國改變飲食習慣控煙控制肥胖限制酒精攝入預(yù)防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國癌癥死亡率自20世紀30年代以來首次下降慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史1.強調(diào)進行生命全程預(yù)防2.三級預(yù)防并重3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式發(fā)展5.加強社區(qū)慢性病防治的行動6.建立綜合性社區(qū)行為危險因素干預(yù)項目社區(qū)慢性病管理的原則慢性病預(yù)防：貫穿生命全過程三級預(yù)防一級預(yù)防：心理、行為、環(huán)境、社會因素及生物因素中可控制的綜合預(yù)防。二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。三級預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥，推遲惡轉(zhuǎn)時間，減少失能和傷殘。健康教育與健康促進是主要的手段慢性病防控針對慢性病的優(yōu)先干預(yù)措施資料來源:Beaglehole和其他作者，“應(yīng)對慢病危機的優(yōu)先行動”，2011(53)慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次：通過政策和監(jiān)管干預(yù)共同和中間危險因素的層次：通過人群生活方式干預(yù)疾病早期和已明確階段的層次：全人群（篩查）、高危個體（改變危險因素）、患者（進行臨床干預(yù)）慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)健康調(diào)查健康評價健康干預(yù)工作模式：全科團隊全科醫(yī)師社區(qū)護士公共衛(wèi)生醫(yī)師社區(qū)評估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級管理輕度患者中度患者重度患者......年度評估病情平穩(wěn)者新確診者上級醫(yī)院病情控制不佳者符合轉(zhuǎn)診指標者慢性病社區(qū)管理流程圖一級預(yù)防二級預(yù)防

三級預(yù)防

易感受期癥候前期臨床期

殘疾期

死亡促進健康健康教育注重營養(yǎng)注意個性發(fā)展婚姻性教育定期體檢特殊保護預(yù)防接種培養(yǎng)習慣改進環(huán)境避免職業(yè)傷害預(yù)防傷害特殊營養(yǎng)早期診斷適當治療病例發(fā)現(xiàn)篩查特殊體檢治療疾病避免蔓延避免并發(fā)癥縮短殘疾期限制殘疾遏制疾病惡化避免并發(fā)癥限制殘疾避免死亡終末期照顧殘疾就業(yè)長期照顧心理康復(fù)生理康復(fù)病因預(yù)防（一級預(yù)防）目的：消除危險因素，防止發(fā)生、促進健康內(nèi)容：1、認識和收集慢性病危險因素2、針對慢性病危險因素進行行為培養(yǎng)和糾正3、中老年心理、精神衛(wèi)生輔導(dǎo)4、控制體重5、普及科學營養(yǎng)膳食6、保護環(huán)境、改善居住條件7、免疫接種，人群保?。ㄎ澹┞圆θ巳旱奈：?.對健康的危害慢性病的特點：病程長，致殘率高600萬腦卒中：75%不同程度勞動力喪失40%重度致殘?zhí)悄虿。褐旅ぢ时纫话闳巳焊?5倍腎功能衰竭：17倍糖尿病足占2/3.健康危險因素評價——評價因素分類可改變的：不良的生活方式：生理指標：體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂異常不可改變的：遺傳、年齡因素等;危險度分級：危險、中度危險、高度危險、極高度危險開展健康教育掌握運用社區(qū)資源提供直接的護理服務(wù)幫助患者支持性團體活動慢性病管理工作模式團隊合理分工兼顧人群管理個體管理健康高?；颊呤斜ａt(yī)師社區(qū)護士全科醫(yī)生多種角色患者自我護理的五項核心技能解決問題的技能：認識問題、報告醫(yī)生制定決策技能：如制定鍛煉計劃等;建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力；尋找和利用社區(qū)資源的能力：如何尋求幫助采取行動的技能：制定及實施目標主要慢性病的共同危險因素

個體指導(dǎo)結(jié)果小結(jié)，包括：1.癥狀、功能監(jiān)測指標動態(tài)；2.飲食、運動檢測結(jié)果評估；3.認知水平及行為改變，心理狀態(tài)調(diào)整；4.用藥劑量，費用情