糖皮質(zhì)激素在疼痛治療的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素

在疼痛治療中的合理應(yīng)用

山東大學(xué)山東省立醫(yī)院山東省疼痛臨床研究中心傅志儉一、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1949年Hench等首次報(bào)道糖皮質(zhì)激素（GCS）顯著緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀濫用：不合理選擇病例、不合理安排用藥劑量和給藥時(shí)間造成的嚴(yán)重并發(fā)癥怯用：不敢應(yīng)用，或給藥的劑量、時(shí)間不足

合理應(yīng)用：全面考慮藥理、藥代、不良反應(yīng)、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素二、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素熟悉相關(guān)藥理知識(shí)準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥慎重控制禁忌癥正確選擇藥物、劑量及給藥途徑應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）熟悉相關(guān)的

藥理知識(shí)

熟悉GCS相關(guān)藥理知識(shí)是合理應(yīng)用GCS的基礎(chǔ)1、腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與分泌2、GCS的藥理作用3、GCS的構(gòu)效關(guān)系4、GCS分泌的調(diào)節(jié)5、GCS的不良反應(yīng)

1.腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌

束狀帶：GCS/氫化考的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

2.GCS的藥理作用調(diào)節(jié)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)，與疼痛臨床關(guān)系密切2.GCS的藥理作用

（1）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝的影響（4）增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激機(jī)能（5）抗內(nèi)毒素作用2.GCS的藥理作用

（6）抗休克作用（7）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（8）對(duì)血液及造血系統(tǒng)的影響（9）退熱作用（10）容許作用3.GCS的構(gòu)效關(guān)系

（1）基本結(jié)構(gòu)

GCS的基本結(jié)構(gòu)是甾核，含有3個(gè)六元環(huán)和1個(gè)五元環(huán)。C3和C20的氧、C4-5的雙鍵是保持其生理活性所必需的基本基團(tuán)

3.GCS的構(gòu)效關(guān)系

（2）雙鍵的引入在C1和C2之間引入雙鍵（可的松變成強(qiáng)的松，氫化考的松變成強(qiáng)的松龍），其糖代謝和抗炎作用比母體強(qiáng)4-5倍，而鹽代謝作用減弱。

可的松強(qiáng)的松3.GCS的構(gòu)效關(guān)系

（2）雙鍵的引入氫化可的松強(qiáng)的松龍3.GCS的構(gòu)效關(guān)系

（3）甲基的引入C6上引入甲基，則強(qiáng)的松龍變成甲基強(qiáng)的松龍，抗炎作用進(jìn)一步增強(qiáng)（10倍左右），對(duì)水鹽代謝的影響也進(jìn)一步減弱。3.GCS的構(gòu)效關(guān)系

（4）氟的引入如強(qiáng)的松龍C9引入氟，C16加羥基，則變成去炎松（氟羥氫化潑尼松、氟羥強(qiáng)的松龍）。

3.GCS的構(gòu)效關(guān)系

（4）氟的引入C9引入氟，C16的α位加甲基，則變成地塞米松（氟美松）。C9引入氟，C16的β位加甲基，則變成倍他米松，抗炎作用再提高，水鹽代謝作用更加減弱。地塞米松（氟美松）倍他米松3.GCS的構(gòu)效關(guān)系

（5）其它氯的引入：地塞米松C9上以氯代替氟，則成氯倍他米松二丙酸酯即倍氯米松，其局部抗炎作用較地塞米松更強(qiáng)而持久羥基的酯化：C21上的羥基被酯化，則作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)。4.GCS分泌的調(diào)節(jié)

GCS的分泌通過(guò)HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。5.GCS的不良反應(yīng)

（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征）2）誘發(fā)或加重感染3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥5.GCS的不良反應(yīng)

（1）長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起：6）眼部并發(fā)癥7）長(zhǎng)期全身或硬膜外應(yīng)用GCS可導(dǎo)致難治的硬膜外脂質(zhì)沉著8）其他不良反應(yīng)5.GCS的不良反應(yīng)

（2）停藥反應(yīng)

1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過(guò)快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重3）成癮反應(yīng)：減量太快或突然停藥可引起（二）正確選擇適應(yīng)癥

明確病因病理

準(zhǔn)確選擇適應(yīng)癥是最大限度發(fā)揮GCS的治療作用最大限度避免不良反應(yīng)的

關(guān)鍵！1.軟組織或骨關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥

引起的疼痛肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關(guān)節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關(guān)節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等2.肌肉韌帶勞損：慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積并致無(wú)菌性炎癥。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀：恢復(fù)期肉芽組織、纖維組織的過(guò)度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。GCS可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。

4.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原稱反射交感性營(yíng)養(yǎng)不良(ReflexSympatheticDystrophy–RSD)CRPS的治療非常棘手，GCS的應(yīng)用為本病的治療帶來(lái)一線曙光。其治療本病的確切作用機(jī)制尚不清楚。早期應(yīng)用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應(yīng)，及時(shí)減量維持，緩慢停藥。美國(guó)麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。5.癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛6.風(fēng)濕病引起的疼痛：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性性脊柱炎結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風(fēng)濕性肌痛7.非疼痛性病癥下述病癥本無(wú)疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人中：過(guò)敏性疾病休克嚴(yán)重急性感染血液病急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（三）慎重控制禁忌癥GCS對(duì)人體存在有利與不利的作用,適應(yīng)癥與禁忌癥并存時(shí)，應(yīng)全面分析，慎重決定GCS應(yīng)用禁忌癥有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者活動(dòng)性潰瘍病，近期胃腸手術(shù)史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥骨質(zhì)疏松癥GCS應(yīng)用禁忌癥中度以上的糖尿病嚴(yán)重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期角膜潰瘍（四）正確選擇藥物制劑、用量及給藥途徑

選擇正確的制劑用量和途徑事半功倍1.GCS分類類別藥物等效劑量(mg)抗炎強(qiáng)度(比值)水鹽代謝(比值)半衰期（分）作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）短效

可的松250.80.8908~12氫化可的松201.01.0908~12中效

潑尼松540.6>20012~36潑尼松龍540.6>20012~36甲潑尼松龍450.5>20012~36曲安奈德450>20012~36長(zhǎng)效

地塞米松0.75300>30036~54倍他米松0.6350>30036~542.常用GCS的特點(diǎn)氫化可的松：副作用大，應(yīng)用較少。潑尼松：抗炎作用較強(qiáng)，副作用也非常明顯。故肝功能不良者不宜使用。潑尼松龍：吸收代謝均減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)，局部應(yīng)用副作用少，適于關(guān)節(jié)腔注射。甲潑尼龍：作用較強(qiáng)而持久。注射劑配制后應(yīng)避光保存，其遇紫外線及熒光可分解。2.常用GCS的特點(diǎn)去炎松：注射作用緩慢而持久，水鈉儲(chǔ)留作用較輕微，但易于出現(xiàn)厭食、體重減輕、潮紅、抑郁等副作用。曲安奈德：作用強(qiáng)而持久，適于關(guān)節(jié)腔注射，長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起關(guān)節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛。地塞米松：作用強(qiáng)，幾乎沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素樣作用。其棕?cái)R酸酯幾乎無(wú)組織刺激性，可應(yīng)用于各種途徑。2.常用GCS的特點(diǎn)

氯潑尼醇：抑制HPA軸的作用較輕。常用于需要長(zhǎng)期用藥者?？傻姆ミ颍嚎寡鬃饔脴O強(qiáng)，而對(duì)HPA軸的抑制作用輕微。地氟可特：全身不良反應(yīng)較輕，適用于需長(zhǎng)期治療的各種自身免疫性疾病。2.常用GCS的特點(diǎn) 復(fù)方倍他米松：得寶松

二丙酸倍他米松5.0mg為脂溶性，難溶于水，釋放緩慢OCH3FHOOHCH2OPO(ONa)2C=OOC=OCH2OCOC2H5OCOC2H5CH3HOF1ml得寶松注射液中含有兩種倍他米松酯：倍他米松磷酸鈉2.0mg為水溶性，釋放迅速我院疼痛科現(xiàn)主要應(yīng)用得寶松：唯一含有兩種成分的混懸液，具有以下優(yōu)點(diǎn)：臨床療效好：抗炎作用強(qiáng)、起效迅速、療效持久副作用?。好咳账幜啃?、對(duì)HPA軸影響輕微并可逆，

鹽皮質(zhì)激素樣作用微弱，局部的不良反 應(yīng)發(fā)生率低病人依從性高：方便使用，每3-4周只需注射一次劑型先進(jìn)：微晶體顆粒細(xì)膩，大小均勻，局部刺激 小，吸收完全，注射無(wú)不適感費(fèi)用低3.GCS給藥途徑與方法

（1）口服治療對(duì)象：慢性結(jié)締組織疾病用藥方法：每日一次或隔日一次。這種給藥方式可明顯減輕外源GCS對(duì)HPA軸的抑制作用。停藥：用藥時(shí)間超過(guò)7－10天則應(yīng)逐漸減量，不能突然停藥。3.GCS給藥途徑與方法

（2）肌肉注射及靜脈注射地位：全身應(yīng)用GCS者的替代給藥途徑。治療對(duì)象：常用于癥狀嚴(yán)重需給予大劑量沖擊療法時(shí)。停藥：癥狀控制之后及時(shí)減量或停藥，以防出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)。3.GCS給藥途徑與方法

（3）敏感點(diǎn)注射治療對(duì)象：對(duì)于可觸及硬結(jié)、條索、敏感壓痛點(diǎn)的病例。方法：敏感點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液。治療作用主要包括兩個(gè)方面：①針及注射液對(duì)敏感點(diǎn)的良性刺激作用②GCS藥液對(duì)疼痛病因的直接消除作用3.GCS給藥途徑與方法

（4）關(guān)節(jié)腔注射治療對(duì)象：有關(guān)節(jié)滑膜炎及積液的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛液作關(guān)節(jié)腔注射。方法療程：根據(jù)制劑特點(diǎn)安排療程，一般制劑每1－2周一次，三次為一療程。

3.GCS給藥途徑與方法

（5）硬膜外腔注射治療對(duì)象：有神經(jīng)根炎性疼痛的病人。硬膜外注射皮質(zhì)類固醇使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成抑制受損感覺(jué)神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化穩(wěn)定細(xì)胞膜Ca2+通道，促進(jìn)Ca2+外移，減輕Ca