艾司西酞普蘭合并認(rèn)知療法對(duì)抑郁癥患者的療效

艾司西酞普蘭合并認(rèn)知療法對(duì)抑郁癥患者

的療效［摘要］目的：探討艾司西酞普蘭合并認(rèn)知療法對(duì)抑郁癥患者的臨床療效及安全性。方法：將96例抑郁癥患者隨機(jī)分為3組，A組（認(rèn)知療法治療組）32例，B組（艾司西酞普蘭組）32例，C組（艾司西酞普蘭+認(rèn)知療法治療組）32例，療程6周，采用Hamilton抑郁量表（HAMD）,抑郁自評(píng)量表（SDS）和副反應(yīng)量表（TESS）在治療前和治療后2、4、6周末評(píng)定療效和不良反應(yīng)。結(jié)果：三組病人在治療后4周時(shí)，A、C兩組減分與B組減分差異有顯著性（P<0.05）；治療6周時(shí)A、B兩組差異無(wú)顯著性（P>0.05），C組效果顯著優(yōu)于A、B兩組（P<0?01）且C組艾司西酞普蘭劑量和TESS評(píng)分明顯低于B組。結(jié)論：艾司西酞普蘭合并認(rèn)知療法可以提高抑郁癥患者療效，縮短療程。［關(guān)鍵詞］抑郁癥；認(rèn)知療法；艾司西酞普蘭EfficacyofescitalopramcombinedwithcognitivetherapyinthetreatmentfordepressivepatientsLIAOQiulianLIYeYUANChunmeiDengHongyanOUYANGWeinan(KangfuHospitalofLoudi,Hunan417000,China)Abstract]Objective:Toexploretheefficacyandsafetyofescitalopramcombinedwithcognitivetherapyinthetreatmentofdepressivepatients.Methods:96depressivepatientswererandomizedintoAgroup(cognitivetherapygroup)(n=32),Bgroup(escitalopramgroup)(n=32)andCgroup(escitalopramcombinedwithcognitivetherapygroup)(n=32)andstudiedforsixweeks,HAMD,SDSandTESSwereusedtoassesstheefficacyandsideeffectsbeforeandtwoweeks,fourweeksandsixweeksafterthetreatment.Results:bytheendoffourweeks,therewassignificantdifferenceinefficacybetweenA,CgroupsandBgroup(P<0.05),bytheendofsixweeks,therewassignificantdifferenceinefficacybetweenCgroupandA,Bgroups,therewasnosignificantdifferenceinefficacybetweenAandBgroup(P>0.05),andthedosesofescitalopramandtheTESSscoresofCgroupweresignificantlylowerthanthatofBgroup.Conclusion:Escitalopramcombinedwithcognitivetherapycanpromotecurativeeffectandshortenthecourseinthetreatmentofdepressivepatients.[Keywords]Depression;Cognitivetherapy;escitalopram抑郁癥是臨床上常見(jiàn)的一種反復(fù)發(fā)作的慢性疾病。抑郁癥患者普遍存在認(rèn)知功能障礙[1-3]，如何改善抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙、提高療效、縮短療程，是當(dāng)前精神病學(xué)臨床上研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外認(rèn)為認(rèn)知治療與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）治療抑郁癥療效相當(dāng)，而國(guó)內(nèi)類似研究報(bào)道較少。本研究旨在探討艾司西酞普蘭合并認(rèn)知治療對(duì)抑郁癥的臨床療效。1對(duì)象與方法1.1對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合ICD-10精神與行為障礙分類中關(guān)于抑郁發(fā)作的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18-60歲；（3）漢密頓抑郁量表（17項(xiàng),HAMD-17）》18分；（4）小學(xué)文化程度以上，智力正常，MMSE>24,能完成心理測(cè)量和認(rèn)知治療;（5）接受治療前二周未用過(guò)任何抗抑郁藥物；（6）排除嚴(yán)重軀體疾患，妊娠及哺乳期婦女，無(wú)藥物濫用及酒精依賴史，無(wú)嚴(yán)重的自殺企圖及行為；（7）自愿參加本研究，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。入組者為2013年元月-2015年10月，我院門診和住院患者，符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共96例，按就診順序隨機(jī)分為A（認(rèn)知療法治療組）、B（艾司西酞普蘭組）、C（艾司西酞普蘭+認(rèn)知療法治療組）組，3組在人口學(xué)特征（性別、年齡、婚姻狀況）、病例類別（門診或住院）、發(fā)病情況、病程、軀體檢查、服藥依從性等方面及HAMD、SDS基線評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0?05），見(jiàn)表1。表1A、B、C三組入組時(shí)一般資料和HAMD、SDS基線比較項(xiàng)目A(n=32)B(n=32)C(n=32)男：女14：1815：1713:19年齡(歲)28.9±7.529.8±6.228.6±7.8病程(年)2.8±1.22.7±1.42.9±1.2HAMD評(píng)分23.5±1.322.8±1.723.2±1.4SDS評(píng)分62.8±5.762.4±6.263.1±5.4各項(xiàng)組間比較均無(wú)顯著性差異，P>0?05。1.2方法1.2.1藥物治療 B、C兩組均服用艾司西酞普蘭(商品名來(lái)士普，西安楊森制藥有限公司，每片10mg)治療，起始劑量為5mg/d，B組治療量為5-20mg/d，平均(15±4.5)mg/d，C組治療量為5—15mg/d，平均(7.5±3.5)mg/d,B、C兩組比較，P<0?05,A組不服用艾司西酞普蘭，只采取認(rèn)知療法治療。A、B、C三組常規(guī)服用ATP、谷維素、維生B],伴有嚴(yán)重失眠的患者短期服用艾司唑侖(0?5-2mg/d);心率>100次/分的患者服用心得安(30-60mg/d),用藥情況三組比較，P>0.05。1.2.2認(rèn)知治療認(rèn)知心理治療內(nèi)容為：①識(shí)別監(jiān)測(cè)負(fù)性自動(dòng)想法；②認(rèn)識(shí)情感、行為和認(rèn)知的關(guān)聯(lián)性；③檢查負(fù)性自動(dòng)想法的正反兩方面證據(jù)；④用比較積極現(xiàn)實(shí)的解答替代曲解的認(rèn)知；⑤學(xué)習(xí)識(shí)別和改善潛在的功能失調(diào)性信念，以改變患者容易發(fā)生認(rèn)知曲解的易患傾向。認(rèn)知治療的操作程序：每周2次，每次40~50分鐘，在收集資料的基礎(chǔ)上，制定與個(gè)體相應(yīng)的需要認(rèn)知的內(nèi)容及分段計(jì)劃。每次交談終末，要求患者對(duì)認(rèn)同的問(wèn)題進(jìn)行口頭和書(shū)面簡(jiǎn)要總結(jié)，以防止治療者自認(rèn)為已經(jīng)把話說(shuō)得很清楚，但并未被真正理解的弊端。根據(jù)認(rèn)同的“小結(jié)”，布臵“家庭作業(yè)”，只要求患者盡量去做，不要求做得十全十美。以后視病情康復(fù)程度，逐漸增多項(xiàng)目和加大難度，并要求將落實(shí)的情況每晚登記。若逢雙周治療日，先使用HAMD評(píng)定和SDS自評(píng)，然后對(duì)“家庭作業(yè)”進(jìn)行講評(píng)，若逢單周治療日則直接對(duì)“家庭作業(yè)”進(jìn)行講評(píng)，然后進(jìn)行下一階段的認(rèn)知—小結(jié)—家庭作業(yè)—講評(píng)的循環(huán)程序。1.2.3評(píng)定方法 由三名經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)（kappa=0.82）的中級(jí)職稱以上的精神科醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)定。三組分別于治療前（篩選及基線）和治療2、4、6周末評(píng)定HAMD、SDS，治療期間，于服藥后1、2、4、6周末評(píng)定藥物副反應(yīng)量表（TESS）；療效評(píng)定以HAMD減分率作為療效評(píng)定主要指標(biāo)（SDS減分率為次要標(biāo)準(zhǔn)）；減分率＞75%為痊愈，50~75%為顯著進(jìn)步，25~50%為進(jìn)步，HAMD減分率＜25%為無(wú)效。于治療前及治療后2、4、6周末進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查各1次。1.2.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差，組內(nèi)治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率和百分比表示，進(jìn)行X2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。臨床療效A組痊愈6例，顯效13例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效8例，顯效率59.4%，總有效率為75.0%；B組分別為8例、12例、5例、7例，顯效率為62.5%，總有效率為78.1%；C組分別為9例、13例、7例、3例，顯效率為68.8%，總有效率為90.6%。組與B組的總有效率無(wú)明顯差異(P>0?05);C組與A組、組的總有效率分別比較有顯著性差異(P<0?01)三組HAMD、SDS評(píng)分逐周比較，治療兩周時(shí)，三組HAMD、SDS評(píng)分均無(wú)明顯差異(P>0.05);治療4周時(shí)，A、C組減分率優(yōu)于B組(P<0?05);治療6周時(shí)C組減分率顯著優(yōu)于A組和B組(P<0.01)，A、B兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)見(jiàn)表2、表3。表2A、B、C三組HAMD評(píng)分比較X-±SA組t值B組t值C組t值(n=32)(A：C)(n=32)(A：B)(n=32)(B：C)20.9.±19.3±2W19.5±3.60.154.30.382.50.4118.7±14.2±4W15.8±3.90.192.62.16*3.82.18*6W13.8±4.72.13**14.3±0.398.7±4.42.27**4.3組間比較：表3A*：P<0.05，**：P<0.01、B、C三組SDS評(píng)分比較X-±SA組t值B組t值C組t值(n=32)(A：C)(n=32)（A：B）(n=32)（B：C）2W58.5±8.80.2956.7±6.30.2856.4±3.70.314W46.3±8.50.2854.9±8.11.78*47.5±8.71.84*6W40.9±11.52.28**42.3±4.10.3232.7±10.62.53**組間比較：*:P<0?05,**:P<0.012.3不良反應(yīng)治療過(guò)程中，組個(gè)別患者報(bào)告有失眠、乏力、視物模糊等不適，考慮為心理因素或植物神經(jīng)功能紊亂所致，未進(jìn)行TESS評(píng)定。臺(tái)療結(jié)束時(shí)B組TESS評(píng)分為（2.6±1?4），C組為（1.5±0.78），組間比較P<0.05。B、C兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良事件，無(wú)1例脫落。最常的藥物不良反應(yīng)為嗜睡、惡心、便秘、口干、多汗、疲勞、失眠等，均為輕度，不影響試驗(yàn)進(jìn)行。對(duì)血液系統(tǒng)、肝腎功能、心血管系統(tǒng)、生命體征均無(wú)明顯影響。3討論國(guó)內(nèi)外臨床研究認(rèn)為，抑郁癥患者既存在神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理、神經(jīng)生化改變的病理生理基礎(chǔ)，也存在認(rèn)知功能損害。不良認(rèn)知是指歪曲的認(rèn)知、自動(dòng)性思維、不合理性思維，它們往往會(huì)導(dǎo)致情緒障礙和非適應(yīng)性的行為［4］。3.1本資料采用了HAMD量表評(píng)定與SDS自評(píng)量表評(píng)定相結(jié)合的方法，是因?yàn)樽栽u(píng)在認(rèn)知治療方面至少具有兩個(gè)方面的積極意義。首先，有助于治療者對(duì)上次認(rèn)知治療效應(yīng)進(jìn)行判斷，便于總結(jié)、歸納，以指導(dǎo)下一步的認(rèn)知治療計(jì)劃的制定；其次，通過(guò)自評(píng)有助于患者認(rèn)識(shí)到自己的心理活動(dòng)是動(dòng)態(tài)變化的，且具有主觀能動(dòng)性，領(lǐng)悟到不良認(rèn)知是導(dǎo)致抑郁情緒及自我挫敗行為的根源，積極改變認(rèn)知方式，明確自己應(yīng)該做什么，并努力去做，一點(diǎn)一滴地改變自己，最終也必然會(huì)使自己從這種狀態(tài)中解脫出來(lái)。正確合理的認(rèn)知有助于提高患者的自信心，自信心又提高了認(rèn)知治療的效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知療法合并艾司西酞普蘭治療抑郁癥可以提高抑郁癥患者療效，縮短療程，特別適合伴有自殺觀念的抑郁癥患者。原因：一方面是艾司西酞普蘭是一種具有獨(dú)特化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理特點(diǎn)的新型SSRI類藥物，其起效迅速，安全性高的特點(diǎn)決定了它在抗抑郁治療過(guò)程中能夠快速安全控制癥狀，尤其是對(duì)自殺觀念的治療，體現(xiàn)了它獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［5］；另一方面是艾司西酞普蘭合并認(rèn)知治療，不僅可以改變患者的不良認(rèn)知，使癥狀失去依從的心理基礎(chǔ)，而且可以降低艾司西酞普蘭的使用劑量，減輕藥物不良反應(yīng)，提高治療依從性，快速改善抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量。認(rèn)知治療組與艾司西酞普蘭組總有效率相近，說(shuō)明抑郁癥的發(fā)生與心理因素和認(rèn)知模式的關(guān)系密切，而認(rèn)知治療對(duì)發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性和積極性有重要作用，而且在癥狀改善的基礎(chǔ)上可以形成一個(gè)有利于疾病康復(fù)的良性認(rèn)知模式。參考文獻(xiàn)KohlerS,ThomasAJ,BarnettNA,etal.Thepatternandcours