肺部腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)

肺部腫瘤【診斷標(biāo)準(zhǔn)】、肺部良性腫瘤多數(shù)無(wú)癥狀或體征；癥狀大多數(shù)與腫瘤位置有關(guān)。2、肺癌早期可無(wú)明顯癥狀。隨病灶進(jìn)展，可出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發(fā)熱或氣促等癥狀；、鄰近組織受侵癥狀：聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受侵）；面、頸部水腫（上腔靜脈受或征等（臂叢或頸交感神經(jīng)受侵）。轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處器官可出現(xiàn)相應(yīng)器官癥狀。4、少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)胸腔外表現(xiàn)，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。小細(xì)胞肺癌有時(shí)呈異位內(nèi)分泌表現(xiàn)。體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。5、影像學(xué)檢查：包括X線、CTPET-CTMRI等檢查手段，發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，有條件可準(zhǔn)確鑒別良惡性。6內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡活檢、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA縱隔鏡檢查以及胸腔鏡檢查等手段提供肺癌組織學(xué)診斷。7、其他檢查技術(shù)：痰細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)等提供肺癌組織學(xué)診斷。以上1?3項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，與結(jié)核性和炎癥性病變等相鑒別后，可初步建立肺部腫瘤的臨床診斷，條件具備時(shí)可獨(dú)立診斷為肺癌或肺部良性腫瘤（如:錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤）。1?5項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第6或第7項(xiàng)可獲得肺癌確診?！救朐褐刚鳌繚M足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，建議住院治療：1.影像學(xué)檢查（胸部CT或PET-CT發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，不能排除肺癌，需入院進(jìn)一步鑒別。2.影像學(xué)檢查診斷為肺癌，且評(píng)估有手術(shù)可行性，或者新輔助放療或化療后手術(shù)可行性。3.組織學(xué)診斷為肺癌，且評(píng)估有手術(shù)可行性，或者新輔助放療或化療后手術(shù)可行性。1/84.要求其他外科綜合治療手段，如腫瘤姑息減量切除術(shù)，腫瘤消融術(shù)，胸腔熱循環(huán)灌注術(shù)，術(shù)中放療術(shù)，新輔助放化療或術(shù)后輔助放化療等。5.良性腫瘤患者有明顯癥狀，或者近期觀察病灶有變化?！咀≡簷z查】1.影像學(xué)檢查：包括X線、胸部CT平掃+增強(qiáng)、上腹部CT或肝膽胰脾腎腺B超、頭顱MR、PET-CT骨掃描等檢查手，協(xié)助診斷以明確有無(wú)遠(yuǎn)病灶。①X線檢查：傳統(tǒng)的X線檢查（正側(cè)位胸片）仍是常規(guī)手段，也是隨訪常規(guī)檢查項(xiàng)目。②胸部CT平掃強(qiáng)檢查胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，區(qū)分良惡性的能力較大，是目前診斷肺癌的重要手段。CT導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢獲取細(xì)胞組織診斷的重要技。③MRI檢查：MRI查對(duì)肺癌的床分期有一價(jià)值，特別適于判斷顱腦等遠(yuǎn)處器有無(wú)轉(zhuǎn)移。④PETCT僉查：診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)準(zhǔn)確性較CT高，有條件的單位可開(kāi)展。⑤骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI檢查。2.血液學(xué)檢驗(yàn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)；常規(guī)血生化檢查；血液感染性疾病篩查；凝血功能；腫瘤標(biāo)記物。4.肺通氣功能檢查；必要時(shí)心臟超聲檢查。5.內(nèi)窺鏡檢查：①纖維支氣管鏡檢查：包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。還可行縱隔淋巴結(jié)或肺穿刺活檢。除定性診斷外，可幫助定位，確定支氣管壁受侵的范圍。②纖維支氣管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBN）有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展。③縱隔鏡檢查：確診肺癌和評(píng)估N分期的有效方法。④胸腔鏡檢查：如果纖維支氣管鏡或超聲內(nèi)鏡檢查、經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢術(shù)等方法無(wú)法獲取病理標(biāo)本，可考慮胸腔鏡探查，對(duì)原發(fā)灶，淋巴結(jié)、胸膜和心包等處進(jìn)行活檢。2/86其他檢查技術(shù)：痰細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢術(shù)、胸腔積液穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)等。依據(jù)以上檢查結(jié)果，可進(jìn)行治療前腫瘤分期，以便確定治療方案。肺癌分期目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)IASL）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（IASLC200）。小細(xì)胞肺癌分期對(duì)非手術(shù)患者采用局限期和廣泛期分期方法，對(duì)手術(shù)患者采用分期標(biāo)準(zhǔn)同非小細(xì)胞肺癌。【治療】治療原則1、肺部良性腫瘤有癥狀者以及不能排除肺癌者應(yīng)行外科治療。手術(shù)切除既可明確診斷，又能治愈本病。①肺周邊部及體積較小的腫瘤，或心肺功能較差者建議肺段切除術(shù)或肺葉楔形切除術(shù)；②腫瘤較大，位置較深、靠近肺門或術(shù)中冰凍切片檢查不能完全排除惡性，并且患者心肺功能良好者應(yīng)施行肺葉切除術(shù)，甚至全肺切除術(shù)。建議有條件的單位采用完全胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口的方法2、肺癌治療原則：目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、藥物治療和放射治療為主。根據(jù)患者的功能狀況，腫瘤組織學(xué)分型和臨床分期，合理采用綜合治療手段。1）治療前完善檢查，評(píng)估并制訂治療方案。2）最大程度切除腫瘤組織，同時(shí)最大程度保留肺功能。3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS用于I期、U期以及部分川a肺患者。有條件單積。4）如果患者允當(dāng)肺（、袖狀肺葉切肺）體允局除除首選）或除采用VATS術(shù)式。5）完全性切除手術(shù)R0術(shù)）除完切除原發(fā)病外，應(yīng)當(dāng)常進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除標(biāo)明位置送理學(xué)檢查。少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2）的巴結(jié)進(jìn)行取樣行淋巴結(jié)清，盡量保證淋結(jié)整塊切除。建議右胸清除圍為：2R3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管（術(shù)中根據(jù)具體情況必要時(shí)可改變處理順序）。3/87）所有肺葉切除術(shù)術(shù)中均常規(guī)快速病理檢查殘端或切緣。8）肺癌完全性切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。）心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評(píng)估無(wú)法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等方法。手術(shù)適應(yīng)證：1）I>H期和部分川a期（T3N-M；T1-2N2M；T41M可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌2）新輔助治療（化療或化療加放療）有效的非小細(xì)胞肺癌。3）部分川b期非小細(xì)胞肺癌（T42M）能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。4）部分W期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。手術(shù)禁忌證1）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)，或心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。2）絕大部分診斷明確的W期、大部分川b期和部分川a期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T1-21M期的大部分小細(xì)胞肺癌。肺癌各期治療方案I期 U期 川a期 川b期 W期非小細(xì)胞 手術(shù)，術(shù)后1.手術(shù)后化、放療為化療加支持肺癌 手術(shù)治療，推薦輔助 化療（或加主,部分T4 治療，姑息完全切除 化療 放療） （如侵犯性放療，合者，IA期不 2.化療+放隆突、氣 適者靶向治適宜行術(shù)后 療 管、大血 療，少部分輔助化療， 3.化療+手管、心房）可有手術(shù)機(jī)IB期則不推 術(shù)+化療 手術(shù)或加放會(huì)。薦輔助化（或加放療和化4/8療或輔助 療） ，合者放療 4.靶向治 向治療療細(xì)胞肺 手術(shù)+輔助放、化療合（1）可擇貫或同化療為主癌 療；適步。（2）序貫治療推薦2周期誘化療的綜合治手術(shù)，后步、放。（3經(jīng)規(guī)范治療達(dá)療薦同期化到病制者推行防性腦照射。放療 （4常放化未得解者可評(píng)估手術(shù)可行性；部分U期（T1-2M-1M）推薦手術(shù)聯(lián)合放、化療放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。）對(duì)根治性放療適用于KPS評(píng)分》70分的患者，包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者,鼓勵(lì)參加臨床研究。）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)5/8合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類7）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。8）建議采用三維適型放療（3DCRT與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT等先進(jìn)的放療技術(shù)。9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。藥物治療肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療?；煼譃楦涡曰煛⒐孟⑿曰?、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量?；煹倪m應(yīng)證為：PS評(píng)分W2（附件6,ZPS評(píng)分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于SCLC的化療PS評(píng)分可放寬到3。1.化療方案。（1）非小細(xì)胞肺癌。1）GP方案：吉西他濱1000-1250mg/m靜脈滴注第1、8天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。）DP方案：賽2第鉑2鉑靜脈滴注第1天,1日為一周期。）NP方案：濱2推分鐘第1、8天，順鉑80mg/m2靜滴第1天，21日為一周期。4）TP方案：醇2滴小時(shí)第1鉑2鉑靜滴第1天，21日為一周期。5）PP方案（非鱗癌）：6/8塞靜滴第1鉑或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日一周。小細(xì)肺二化療選物括多他與美曲：賽靜滴第1天，21塞靜滴第1天，21日為一周期。（2）小細(xì)胞肺癌）EP方案：鉑靜滴第1苷靜滴第1-3天，21天為一周期。）IP方案：康2第鉑靜滴第1天，28為周期。）CV案：胺靜推或靜滴第1星（或表柔比星第堿靜推第1天，21-28日為一周期。小細(xì)胞肺癌的二線治療：一線化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個(gè)月后進(jìn)展，二線化療首選托泊替康單藥或聯(lián)合用藥6個(gè)月后進(jìn)展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療。非小細(xì)胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替尼。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦在有EGFR基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小細(xì)胞肺癌的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。3.抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的防治。包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防和