肺結(jié)核門診診療規(guī)范和臨床路徑

肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012年版）本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對肺結(jié)核可疑者或患者的診斷及治療管理工作。一、肺結(jié)核診斷（一）肺結(jié)核可疑者的篩查。肺結(jié)核可疑者指具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者(咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血；或通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者.（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288—2008《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版》,《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》.（三）診斷流程。1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查:1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；1（2痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定;（3胸片;必要時肺.2。根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。1）疑似病例.凡符合下列條件之一者為疑似病例：①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性；②僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病:①痰涂片3次陰性胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽咳痰咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；②痰涂片3次陰性胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性；③痰涂片3次陰性胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；④痰涂片3次陰性胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)2核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變；⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者.3）確診病例①痰涂片陽性肺結(jié)核凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。②僅培陽肺結(jié)核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。③肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。3.通過以上檢查仍無法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：（1結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD；（2）結(jié)核抗原、抗體檢測;3（3部（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者；4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者；（5）痰結(jié)核桿菌定量PCR;6）肺組織活檢。4。不具備診斷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)及時將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。二、肺結(jié)核治療（一）治療地點的選擇。1。在非結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診或住院治療。2。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，可在確診機(jī)構(gòu)治療，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診到其居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。3.對具有以下指征的患者，可考慮在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治:（1）存在較重合并癥或并發(fā)癥者；4（2）出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，需要住院進(jìn)一步處理者；（3需要有創(chuàng)操作（如活檢）或手術(shù)者；4）合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者;（5其他情況需要住院者。（二）治療方案選擇的依據(jù)。根《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南。(三）診療過程中的檢查檢驗項目.1.血常規(guī)、肝腎功能(含膽紅素：治療開始前檢查次,治療開始后第2-4周檢查1次,以后每1—2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。2.尿常（使用注射劑者治療開始前檢查1次以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加.3。尿妊娠試驗（育齡期婦女在治療前檢查；4.電解（使用卷曲霉素者治療開始前檢查次以后每1個月檢查1次;結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加.55。痰抗酸桿菌涂片鏡檢:治療開始前檢查次，治療第2月5月6月（復(fù)治患者為第8月)各檢查次多藥結(jié)核患者注射期每1個月檢查1次,以后每個月檢查1次。6。聽力（使用注射劑者,如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星視力視（使用乙胺丁醇者治療開始前檢查次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。7.胸片治療開始前檢查1次,治療開始第4周檢查1次，以后每3—6個月檢查次，治療結(jié)束時檢查次。8。心電圖使用喹諾酮類者：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次.（)治療方案。1.推薦藥物治療方案：（1初治肺結(jié)核2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4HR3。（2)復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/63R33或3HRZE/6HR。有藥敏試驗結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史6制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整治療方案。（3）耐多藥肺結(jié)核：6ZSoZ代。H:異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺,E：乙胺丁醇，Lx：左氧氟沙星，Mfx:莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pt：丙硫異煙胺，PA：對氨基水楊酸，Cm:卷曲霉,Cs：環(huán)絲氨酸。（4）對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（5）特殊患者(如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.在進(jìn)行化療的同時，可針對患者的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行治療。（五）治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。71。初、復(fù)治肺結(jié)核。1治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程,連續(xù)次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。（2)完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性,完成療程時無痰檢結(jié)果。（3）結(jié)核死亡：活動性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死.（4）非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡.5失：陽結(jié)患治至第個月末或療程結(jié)束時痰涂片檢查陽性的患者。（6）丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。82。耐多藥肺結(jié)核1）治愈：符合下列條件之一者:①患者完成了療程，在療程的后12個月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天；②患者完成了療程，在療程的后12個月，僅有一次痰培養(yǎng)陽性,而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié),其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。（2）完成治療:患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)（即在治療的最后12個月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次，不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。（3）失敗：符合下列條件之一者：①治療的最后12個月次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性；②治療最后的次培養(yǎng)中有任何一次是陽性；③臨床決定提前中止治療者（因為不良反應(yīng)或治療無效.（4丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個月或以上。9（5）遷出：病人轉(zhuǎn)診到另一個登記報告的機(jī)構(gòu)。（6）死亡：在治療過程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡。（六）患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時就診，并給予正確處.（七）在結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果應(yīng)及時通知當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。三、病例報告和登記（)疫情報告.根據(jù)《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定，凡在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核患者均為病例報告對象。凡肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病例診斷后,實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告；未實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位,應(yīng)于24小時內(nèi)向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)寄/送出“傳染病報告卡”。（二）結(jié)核病患者登記。101.登記單位.結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)結(jié)核病患者的登記工作。2。登記對象?；顒有苑谓Y(jié)核、新發(fā)結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對象。此外，下列患者也應(yīng)進(jìn)行重新登記：（1)結(jié)防機(jī)構(gòu)已登記，中斷治療≥2個月后重新返回治療的肺結(jié)核患者；（2）初治失敗的肺結(jié)核患者;（3）涂陰轉(zhuǎn)為涂陽的肺結(jié)核患者;4）結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者.四、醫(yī)院感染控制結(jié)核病定點診療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下結(jié)核病醫(yī)院感染控制措施：一）設(shè)立結(jié)核病醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)，并配置相關(guān)人員；（二）制訂并有效實施醫(yī)院感染控制計劃；（三）采取多種途徑，對醫(yī)務(wù)人員、患者以及家屬進(jìn)行11結(jié)核病醫(yī)院感染控制信息教育;（)采取合理患者診療流程確保患者在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最短時間完成診療;（五）門診、病房、實驗室以及檢查室配置必要環(huán)境控制措施（如通風(fēng)、紫外線消毒等)；（六）傳染性患者外出時佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員與傳染性患者接觸時佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。五、健康教育（一）定期對醫(yī)務(wù)人員開展健康宣教培訓(xùn)。1.確保患者準(zhǔn)確了解結(jié)核病作為傳染病，對自身、家庭以及周圍健康人的危害。2.確保患者了解國家結(jié)核病防治政策。3.確保患者了解結(jié)核病治療療程、治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及按醫(yī)囑治療的重要性。4。醫(yī)務(wù)人員在工作中如何預(yù)防結(jié)核桿菌感染。（二）對肺結(jié)核患者開展健康教育。1。疾病傳播途徑：結(jié)核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的12傳染病傳染期患者盡量減少外出,必須外出或與健康人密切接觸時應(yīng)當(dāng)佩戴外科口罩.2。疾病預(yù)后：經(jīng)過正確治療，大部分患者可以治愈，不規(guī)范治療可演變?yōu)槟退幗Y(jié)核病,有終身不能治愈的風(fēng)險。3.規(guī)范治療的重要性：按時服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師。耐多藥肺結(jié)核臨床路徑13（2012年版）一、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一）適用對象.第一診斷為耐多藥肺結(jié)（ICD—10A15.0A151.(二）診斷依據(jù)。根《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指（2008年版)，《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版》.1.臨床癥狀:可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等.部分患者可無臨床癥狀。2。體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺啰音等。輕者可無體征。3。影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。4。痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實,至少對異煙肼和利福平耐藥。（三）治療方案的選擇。14根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版《臨床診療指南?結(jié)核病分冊《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南2010年版)》等。1.藥物治療:（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案：①充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況；②應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物其中包括1種氟喹諾酮類藥物,1種注射劑;③根據(jù)體重確定藥物的劑量；④每天服用抗結(jié)核藥物；⑤注射劑至少使用個月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月；⑥治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個月。（2推薦治療方案6（KmmLfx(MfxS（s，E）Pto/18ZLfx（s，E)o方案(：吡嗪酰胺E乙胺丁醇Lfx:左氧氟沙星Mfx:莫西沙星Am：阿米卡星m，m，P:丙硫異煙15胺，S：對氨基水楊酸，Cs：環(huán)絲氨酸)。注射期使用ZAm(Km，Cm）Lfx（Mfx）S（s，o方案6用（Mfx（CsE）o案18個月（括號內(nèi)為可替代藥品。（3療程一般24個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。（)標(biāo)準(zhǔn)住院日為42—56天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A15。0、A15。1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。2。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進(jìn)入路徑。(六）住院期間檢查項目.161.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病等);（3肝腎功能電解質(zhì)血糖血（或反應(yīng)蛋白、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查;（2抗結(jié)核藥物敏感試驗懷疑耐藥譜發(fā)生改變);3;（4胸部CT檢（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者；（5胸部超聲（胸水、心包積液患者；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊?；178）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物(癌胚抗原等（懷疑合并腫瘤患者）.(七)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn).2?；颊呖赡褪苤贫ǖ目菇Y(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1。出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng).2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥,咯氣胸呼吸衰竭等需要進(jìn)一步診療,或需轉(zhuǎn)入其他路徑。3。原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。4。需要手術(shù)治療.二、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單適用象診斷為耐多藥肺結(jié)核ID-0A10、1)者名: ： ： 號: ：18院期: 年月日 出院： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住：4-56天時間 住院第1-3天□詢問進(jìn)查 □主□完查病情要□完歷寫 □診□根情持療 □療□上房計劃 □工□確署情□作 書結(jié)療

院間病例討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃療整案良應(yīng)錄規(guī)□ 二-理□ 食□ 療尿規(guī)重□血點 或

長期醫(yī)囑：□肺核常規(guī)□—理□普食□抗核治療時囑：□既往藥□對治療□抗結(jié)核療14天后復(fù)查血尿功醫(yī)囑護(hù)理工作

□□□□□□□□□□□□□□□□

C）菌桿養(yǎng)、片、視有）狀素基藥癥療其他相關(guān)查要）環(huán)制護(hù)紹問格）意成導(dǎo)痰脈血健教理理病寫行囑指導(dǎo)

□□□□□□□□□□□□□

常增檢頻率使用注射劑或乙胺丁醇者，24周聽、力視野使用曲素,24周復(fù)查電解質(zhì)治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后1-2月一次查查片查者情化檢驗、前教住健教正確落實各項施治藥應(yīng)施位給予正飲導(dǎo)者和心理情□無,：異.錄2。士名

無□有，原因：1。.師名間 出院前13天 日19主要診療工作

□級房 □□估病療果□確定期案 □□出院開囑□醫(yī)錄□□

完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記病出結(jié)和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)治機(jī)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及意項復(fù)期重點醫(yī)囑

醫(yī)：□肺核常規(guī)□—理□普食□抗核治療時囑：□復(fù)肝能(時)□片時)□復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢□根需要目

：□開院藥□定、等□注良應(yīng)□病診□患況要□觀察療效、各種應(yīng)理□恢理作□出指導(dǎo)

□協(xié)續(xù)□出院導(dǎo)情□無□有，原因:異1。錄2。

無有,原：1。.士名師名20初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）一、初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD—10：A15。001)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版《臨床診療指南?結(jié)核病分冊。1熱多為低熱)咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2。體征:可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音.輕者可無體征。3。影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。4.性.5.既往未經(jīng)抗結(jié)核治療或抗結(jié)核治療時間少于1個月。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版《臨床診療指南?結(jié)核病分冊。1.藥物治療：（1推薦治療方案:2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（HR平,ZE強(qiáng)21化期使用HRZE方案治療2個月繼續(xù)期使用HR方案治療4個月。2般6個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。()以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等)可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2。根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療.（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21—28天.（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1。第一診斷必須符合ICD—10：A15。001初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼。2。當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。(六）住院期間檢查項目。1。必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等；（3肝腎功能電解質(zhì)血糖血（或反應(yīng)蛋白、血尿;（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：22（1）視力及視野檢測、腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗及菌種鑒定痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做)；（3支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者；（4胸部CT檢（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者；（6）尿妊娠試驗育齡期婦女；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者；（8物(癌胚抗原等(懷疑合并腫瘤患者)。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1。臨床癥狀好轉(zhuǎn).2?；颊呖赡褪苤贫ǖ目菇Y(jié)核治療方案。（)變異及原因分析。1。出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等,需要進(jìn)一步診療,或需要轉(zhuǎn)入其他路.3。進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑.4.原有病情明顯加重,導(dǎo)致住院時間延長。23二、初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑表單適用對象一診斷為初治D—A5.001）.患姓名： ： 齡: 診： ：住日期：年月日：年月日：218天間主要診療工作

住院第1-3天□詢問進(jìn)查 □□步情□成寫 □□善查 □□根據(jù)癥療 □□級定劃 □□確定抗核治療方案簽署藥物療知情書結(jié)療

院間全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房,完善療計劃療據(jù)情制方案良應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)

：□肺核常規(guī)□—理□普食□抗核物療時囑：□血規(guī)常規(guī)□腎電質(zhì)、血尿酸、相關(guān)感染性疾病篩查、血沉（或

長期醫(yī)囑：□肺核常規(guī)□二-理□食□抗核物療時囑：□往藥□對治療□療4肝腎囑理作

□□□□□□□□□□□□□□□

C）酸涂,養(yǎng)、片基藥癥療相查環(huán)制護(hù)紹護(hù)估意成導(dǎo)痰脈血健教理理通知營養(yǎng)科新患者飲食記寫醫(yī)用導(dǎo)

□□□□□□□□□□

紅）胸片必）指查觀察患者一般化檢驗前教住健教實護(hù)施治藥應(yīng)施位給予飲導(dǎo)護(hù)理情無□因：異1。錄2。士名

無□有：..師名24時間 出院前1-3天 日□級房□估病療果主□確出治案要□出前出囑診□完師錄療工作

□完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記歷院結(jié)□和患者或家屬協(xié)商出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)療）□向患者或家屬交待出院后服藥方法及意項□約期醫(yī)：□肺核常規(guī)

囑：□開院藥□—理□普食重□抗結(jié)藥治療點

□定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰檢、片等□注良應(yīng)□病時診醫(yī)臨時醫(yī)：囑□）□抗菌檢查□胸（時）□據(jù)查項目□者況要□觀效不應(yīng)理□恢理作□出指導(dǎo)

□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院導(dǎo)病情□無□因：變異1。記錄2。

無,原：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名25復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑（2012年版)一、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16。2。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288—2008)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)《臨床診療指南?結(jié)核病分冊。1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱)、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等.部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3。影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。4痰液檢查:痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往抗結(jié)核治療時間大于1個月。26(三）治療方案的選擇.根《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》,《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版。1.藥物治療方案:（1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/63R33或3HRZE/6HR（H異煙肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E乙胺丁醇,S:鏈霉素強(qiáng)化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。（2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。（3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。（4）療程一般8個月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。275）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物.2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。（)標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-35天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。2。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進(jìn)入路徑。（)住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目:（1血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；（2）感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病等)；（3或反應(yīng)蛋白、血尿酸；4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒28定培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗；（5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）聽力、視力、視野檢測,腹部超聲檢查；（2耐藥結(jié)核病檢查；3）支氣管鏡檢查(懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者；4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）;6）尿妊娠試驗（育齡期婦女；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者)；（8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原