肺部炎癥醫(yī)學影像學診斷綜述李鐵一

---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------肺部炎癥醫(yī)學影像學診斷綜述--李鐵一肺部炎癥醫(yī)學影像學診斷綜述李鐵一教授經(jīng)驗總結肺炎的病因不同，臨床癥狀各異，而治療是否及時、選擇的治療藥物是否具有針對性，治療效果和轉歸不同。肺炎經(jīng)過治可以痊愈，少患者也肺合并感染性休克而死亡，這類病例除老年患者及兒童外，也可見于青壯年。若患者臨床上有急性發(fā)病、發(fā)熱、白細胞總數(shù)增高等臨床癥狀及檢驗結果，影像檢查出現(xiàn)肺部氣腔實變，可提出肺炎的影像診斷；若患者臨床無明顯癥狀，影像檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)，誤診為肺轉移的病例并不少見；老年性肺實變經(jīng)抗炎治療無，最后確診為肺癌的病例筆者也遇見不少，因此應該注重肺部各種疾病的影像鑒別診斷。在肺炎診斷治療過程中，常存在三部曲，初診為肺炎，治療不吸收則懷疑肺結核，最后誤診為肺癌；可見在肺炎的診斷中，肺炎與肺結核、常見疾病間的鑒別診斷也經(jīng)常發(fā)生困難。一、肺炎的檢查方法 應當明確的是，常規(guī)胸片是診斷肺炎的基本影像手段。因為當臨床肺炎時，攝胸片可以明確無有肺炎。在經(jīng)過段時間的檢查療后胸片，以我們明確初診是否正確，并為鑒斷提供幫助。只根據(jù)的胸片、部T而無臨床檢查和治療等相關資1/7料，于影像診斷醫(yī)生來說，要明確診斷有較困難。肺炎源診斷對于療十分重要，這方面的實踐已經(jīng)證明影像診斷有很大的局限性。在常規(guī)的基礎上為進行診斷，應進一步做胸部C檢查。胸部C檢查應在常規(guī)掃描的基礎上有選擇地選用增強掃描、高分辨T多層螺旋c三維重建等。雖然種影像檢查做出病因診斷往事與愿違，但對鑒別實質性氣腔肺炎和間質性肺炎有很大幫助，也能使肺炎與其他疾病如肺癌、肺結核得到鑒別。由于較長時間使用抗生素，患者容易合并真菌感染，觀察有無真菌感染，影像手段往往不能明確回答，需要臨床的綜合判斷。二、肺炎的基本影表現(xiàn) 肺炎影像基態(tài)表現(xiàn)以病理改變?yōu)榛A。一)氣病變 肺部氣腔內(nèi)滲出是產(chǎn)生氣腔實變的影像表現(xiàn)基礎，病變累及的范圍不同可有不同表現(xiàn)。．單發(fā)多發(fā)結節(jié)占據(jù)腺泡時可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結節(jié)。多發(fā)節(jié)容易誤診為轉，而單結節(jié)與腫瘤有時也難鑒別。若患者無臨床癥狀，應將胸片與胸部C對照觀察，結節(jié)邊模糊，形態(tài)略有差別時，肺炎較腫瘤可能性大，而只根據(jù)C表---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------現(xiàn)容易誤診為轉移瘤。胸片與C結合可減少誤診，因為判斷病形態(tài)方面胸片有一定優(yōu)勢，CT能提供病變的內(nèi)部信息。病灶多發(fā)結節(jié)呈粟粒狀時，可見于過敏性肺泡炎、粟粒性肺結核、肺泡癌等，影像報不提出各種可能性。若結合臨床材，鑒別診斷的困難則可以減少。過敏炎在臨床有似感冒癥狀，觸鴿子等容易引起過敏的；粟粒肺結核可有發(fā)熱等結毒癥狀；肺泡癌患者可出現(xiàn)進行吸困難。．單發(fā)多發(fā)斑片狀病灶病灶占據(jù)一些肺泡時，可呈單發(fā)或多發(fā)斑片狀病灶，此時常導致影像診斷徘徊于肺炎與結核之間，很難確診。因為結核早期和肺炎均為滲出性肺泡炎，影像表現(xiàn)相同，但抗炎治療周后觀察病變有無變化，可提供鑒別診斷的根據(jù)。．占據(jù)肺段、肺葉的病變占據(jù)肺段的病變可見于肺炎、結核、，以細菌性多見。占據(jù)肺大葉病，作CT查觀察支氣管有無狹窄、梗阻，肺門及縱隔淋巴結有無增大，這些對于鑒別診斷有價值。但為鑒別支氣管內(nèi)膜結核與中央型肺癌時需做支氣管鏡檢查，有時甚至為了鑒別診斷不只做一次支氣管鏡。．球形灶 多發(fā)較大球形病灶可見于肺炎、淋巴3/7瘤、巴瘤樣肉芽腫、轉移瘤、往往鑒別診斷困難。經(jīng)胸穿刺活協(xié)助診斷，于些穿刺能出最后診斷的病例則需開胸活檢確診。二)間質性肺炎 胸片對于間質性肺炎的診斷作用十分有限，觀察間質病灶形狀常出現(xiàn)誤差，胸部C上，特別是高分辨CT間質病變的診斷提供了可靠依據(jù)。如間肺炎胸片表為多發(fā)結節(jié)，而在高分辨CT的表現(xiàn)對于診斷有幫助，病變可表現(xiàn)局限或大片狀磨玻璃密度病灶，在病變區(qū)可見網(wǎng)格樣表現(xiàn)、小葉間隔增厚、蜂窩狀影像等，但要確定病因比較困難。、間質性肺炎可有相同表現(xiàn)等，它們的影像征象還可見于支原體、衣原體肺炎。間質性肺炎也出與氣腔實變相同的征象，如多發(fā)、肺段大葉實變，呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等可有這些表現(xiàn)，鑒別診斷更困難。三)間性肺炎與氣腔實變共存 有時間質性肺炎繼發(fā)感染，質改變與肺實質病變共存。若實質炎發(fā)展，較難鑒別肺炎和真菌感染。一般來說，新出現(xiàn)結節(jié)、空洞可考慮細菌性肺炎未能控制或合并真菌性肺炎。三、肺炎轉歸的影像診斷 肺炎的轉歸可分完全吸收、遷延吸收、慢性肺炎、機化性肺炎、炎性假瘤等。---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------肺炎的轉歸受年齡、病因、治療是否及時、治療是否具有針對性、胸部是否合并其他原有疾病、有無全身疾病有關，如脫離這些條件孤立地依靠一次胸部CT難與其他疾病鑒別。在影像過程中，若得不到較的影像及臨床材料，時不得不懷疑其他疾病，影響疾病的正確診斷。一)大實變 如這樣一例病例，像表現(xiàn)為中葉肺實變，經(jīng)抗炎治療完全吸收，的I臨床癥狀，證實為中葉中央型肺癌。在一個大葉發(fā)生肺炎，癌能，但也應當明白，它又不是肺癌的獨有表現(xiàn)。因此，一個肺葉、肺段反復感染，必須做支氣管鏡檢查以排除肺癌。二)機性肺炎 機化性肺炎可表現(xiàn)為不同形狀病灶，其中呈腫塊形狀的機化性肺炎影像表現(xiàn)與周圍型肺癌特別是肺泡癌、腺癌鑒別診斷困難。當腫塊形狀不規(guī)則，病灶內(nèi)見支氣管氣像，病灶與胸膜之間見線影粘連帶及胸膜凹陷征等征象，二者鑒別困難。三)慢肺炎 多占據(jù)一個肺段，也可在幾個肺段、肺葉。病變區(qū)氣管擴張是診斷慢性肺可靠根據(jù)。慢性肺炎根據(jù)有無支氣管擴張和擴張程度分三期，一期無支氣5/7管擴張，擴張支氣管呈柱三期則為囊張。慢性肺炎病灶內(nèi)的支氣管擴張程度取決于病灶內(nèi)纖維組織增生的程度，病灶內(nèi)纖維化程度增高，支氣管擴張較重。四)炎假瘤 炎性假瘤在病理上為呈腫瘤形狀的慢性炎癥，病理組織學表現(xiàn)多樣，增生型、硬化血管瘤型、淋巴細胞型等，這些不同組織類型與影像表現(xiàn)無關。炎性假瘤一般形狀規(guī)則，緣光滑，，在臨床上大多數(shù)無急性炎癥過程，少數(shù)有由肺炎病灶演變成腫塊形狀的炎性假瘤形成過程。筆者曾遇過將炎瘤誤診為周圍性肺病例，還報道過例炎性假瘤惡變的病例。四、肺炎診得注意的問題 ．1臨床上無癥狀，或有感冒癥狀，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)或粟粒病灶，結節(jié)緣較模糊時首先要考慮過敏性肺炎，經(jīng)系統(tǒng)治療二周后復查以鑒別其他疾病。．肺段肺葉實變經(jīng)抗炎治療未見較明顯變化應做胸部C，應有針對性地做三維重建或仿真支氣管內(nèi)鏡檢查，排除支氣管良性或惡性腫瘤。．肺段小斑片狀病灶抗炎治療未見明顯變化，特別是青年、兒童，有反復發(fā)生同一部位肺炎史，需做胸部C排除先天性肺囊腫繼發(fā)感染。．肺內(nèi)發(fā)斑片狀病灶，并見手套征或抗炎治療后見---------------------------------------------------------------最新資料推薦------------------------------------------------------空腔，應注意有無變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病。．肺內(nèi)塊初診機化性肺炎、，鑒別困難時積極開創(chuàng)檢查，如經(jīng)胸穿刺活檢或開胸活