瘧疾與惡性瘧疾課件精美版

內(nèi)容一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、臨床表現(xiàn)五、臨床診斷與鑒別診斷六、實(shí)驗(yàn)室診斷七、治療八、預(yù)防和控制內(nèi)容一、概述1瘧疾（Malaria）是一種常見(jiàn)多發(fā)的寄生蟲病，它分為間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧4種，流行遍及全球各地;間日瘧最多，分布在所有瘧區(qū)；惡性瘧主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)；三日瘧散在發(fā)生；卵形瘧極少，主要分布于非洲，特別是西非。呈全球分布，多見(jiàn)于熱帶和亞熱帶。全世界100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有瘧疾，其中92個(gè)國(guó)家和地區(qū)有惡性瘧流行。概述瘧疾（Malaria）是一種常見(jiàn)多發(fā)的寄生蟲病，它分為間日瘧2概述瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬或輸血而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病，于夏秋季發(fā)病較多，在熱帶及亞熱帶地區(qū)一年四季都可以發(fā)病，并且容易流行。兒童發(fā)病率高.主要表現(xiàn)為周期性規(guī)律發(fā)作，全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗，長(zhǎng)期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大.腦型或重型瘧疾多由惡性瘧原蟲致病，病死率高.我國(guó)經(jīng)過(guò)大規(guī)模防治工作，近年瘧疾發(fā)病率已大為降低.概述瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬或輸血而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病3二、病原學(xué)二、病原學(xué)4瘧原蟲蟲種間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax）惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparum）三日瘧原蟲（Plasmodiummalariae）卵形瘧原蟲（Plasmodiumovale）以上瘧原蟲分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。我國(guó)以間日瘧和惡性瘧常見(jiàn)。瘧原蟲蟲種間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax）5瘧原蟲的形態(tài)瘧原蟲的形態(tài)6間日瘧原蟲惡性瘧原蟲三日瘧原蟲卵形瘧原蟲厚膜片中四種瘧原蟲的形態(tài)1.小滋養(yǎng)體；2.大滋養(yǎng)體；3.裂殖前期；4.裂殖體；5.大配子體；6.小配子體；7.中性粒；8.淋巴細(xì)胞間日瘧原蟲惡性瘧原蟲三日瘧原蟲卵形瘧原蟲厚膜片中四種瘧原蟲的7如間日瘧在無(wú)性體出現(xiàn)2～3天之后出現(xiàn)配子體；在蚊體內(nèi)，完成配子生殖，繼以孢子增殖。只有末梢血中存在成熟的雌雄配子體才具傳染性。其余部分再侵入其它正常紅細(xì)胞。我國(guó)北緯32°（長(zhǎng)江）以北為低瘧區(qū)；北緯25°以南為高瘧區(qū)。惡性瘧原蟲的配子體主要在肝、脾、骨髓等器官的血竇或微血管里發(fā)育，成熟后始出現(xiàn)于外周血液中，約在無(wú)性體出現(xiàn)后7-10天才見(jiàn)于外周血液中。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。一線藥物：磷酸氯喹（簡(jiǎn)稱氯喹）、磷酸哌喹、在人體內(nèi)先后寄生于肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)行裂體增殖。厚膜片中四種瘧原蟲的形態(tài)只有末梢血中存在成熟的雌雄配子體才具傳染性。一般情況下，成人量氯喹0.進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，持續(xù)約10分鐘，長(zhǎng)者可達(dá)一小時(shí)。惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparum）自然傳播媒介是按蚊（Anophelesmosquito），可傳播人瘧的有60余種。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來(lái)人口發(fā)病率較高。青蒿琥酯：靜脈注射總劑量480mg，每天1次，每次60mg，連續(xù)7天，首劑加倍。肝細(xì)胞脹破，裂殖子釋出，一部分裂殖子被巨噬細(xì)胞吞噬，其余部分侵入紅細(xì)胞。惡性瘧滋養(yǎng)體（環(huán)狀體）（Plasmodiumfalciparum

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）惡性瘧配子體（gametocyte）如間日瘧在無(wú)性體出現(xiàn)2～3天之后出現(xiàn)配子體；惡性瘧滋養(yǎng)體（環(huán)8BloodsmearofPlasmodiumfalciparum(gametocytes-sexualforms)BloodsmearfromaP.falciparumculture(K1strain-asexualforms).Severalredbloodcellshaveringstagesinsidethem.Closetothecenter,thereisaschizontandontheleftatrophozoite.BloodsmearofPlasmodiumfalc9一個(gè)紅細(xì)胞中4個(gè)惡性瘧滋養(yǎng)體瘧疾與惡性瘧疾課件精美版10防治循環(huán)衰竭、抗休克孕婦瘧疾：易致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)，即使生下嬰兒也可成先天瘧疾，成活率極低。青蒿琥酯：靜脈注射總劑量480mg，每天1次，每次60mg，連續(xù)7天，首劑加倍。雄配子鉆進(jìn)雌配子體內(nèi)，受精形成合子。在蚊體內(nèi)，完成配子生殖，繼以孢子增殖。各類地區(qū)以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位，依據(jù)發(fā)病率分別劃分為兩層或三層，采取相應(yīng)的防治對(duì)策在蚊體內(nèi)，完成配子生殖，繼以孢子增殖。惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；二層：發(fā)病率1/萬(wàn)～1‰卵形瘧原蟲（Plasmodiumovale）罕見(jiàn)通過(guò)胎盤感染胎兒。紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后減少或下降，惡性瘧尤重。二線藥物是以青蒿素類衍生物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥治療非重癥惡性瘧病例；再燃多在初發(fā)后3個(gè)月內(nèi)。臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸，蛋白、管型尿?yàn)樘攸c(diǎn)。3～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前2周開(kāi)始服藥，持續(xù)到離開(kāi)瘧區(qū)6～8周。高傳播地區(qū)（一類）只有末梢血中存在成熟的雌雄配子體才具傳染性。中毒性菌痢可做糞常規(guī)培養(yǎng)。在蚊體內(nèi)，完成配子生殖，繼以孢子增殖。惡性（兇險(xiǎn)型）瘧疾的救治滋養(yǎng)體在紅細(xì)胞外的形態(tài)防治循環(huán)衰竭、抗休克滋養(yǎng)體在紅細(xì)胞外的形態(tài)11生活史瘧原蟲的宿主分別是人和按蚊。四種瘧原蟲的生活史基本相同。在人體內(nèi)先后寄生于肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)行裂體增殖。在紅細(xì)胞內(nèi)，除進(jìn)行裂體增殖外，尚可形成配子體，開(kāi)始有性生殖的初期發(fā)育。在蚊體內(nèi)，完成配子生殖，繼以孢子增殖。生活史瘧原蟲的宿主分別是人和按蚊。12吸血的按蚊和按蚊在吸血吸血的按蚊13生活史生活史14紅細(xì)胞外期：子孢子進(jìn)入人體30分鐘后侵入肝細(xì)胞，攝取肝細(xì)胞內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)育并裂體增殖，形成紅外期裂殖體。肝細(xì)胞脹破，裂殖子釋出，一部分裂殖子被巨噬細(xì)胞吞噬，其余部分侵入紅細(xì)胞。間日瘧原蟲完成紅外期的時(shí)間約8天，惡性瘧原蟲約6天，三日瘧原蟲為11～12天，卵形瘧原蟲為9天。間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲有速發(fā)型子孢子和遲發(fā)型子孢子兩型。遲發(fā)型子孢子經(jīng)過(guò)數(shù)月至年余的休眠期后，才完成紅外期的裂體增殖。經(jīng)休眠期的子孢子被稱之為休眠子惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲無(wú)休眠子。生活史——在人體內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞外期：子孢子進(jìn)入人體30分鐘后侵入肝細(xì)胞，攝取肝細(xì)胞內(nèi)15紅細(xì)胞內(nèi)期：裂殖子侵入紅細(xì)胞，先形成環(huán)狀體，攝取營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育，分裂增殖，經(jīng)大滋養(yǎng)體、未成熟裂殖體，到成熟裂殖體。紅細(xì)胞破裂，裂殖子釋出，一部分被巨噬細(xì)胞消滅；其余部分再侵入其它正常紅細(xì)胞。完成一代紅內(nèi)期裂體增殖，間日瘧原蟲約需48小時(shí)，惡性瘧原蟲約需36～48小時(shí)，三日瘧原蟲約需72小時(shí)，卵形瘧原蟲約需48小時(shí)。部分裂殖子發(fā)育成雌、雄配子體。惡性瘧原蟲的配子體主要在肝、脾、骨髓等器官的血竇或微血管里發(fā)育，成熟后始出現(xiàn)于外周血液中，約在無(wú)性體出現(xiàn)后7-10天才見(jiàn)于外周血液中。生活史——在人體內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞內(nèi)期：裂殖子侵入紅細(xì)胞，先形成環(huán)狀體，攝取營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育，16按蚊吸入病人或帶蟲者血液，僅雌、雄配子體繼續(xù)發(fā)育形成雌、雄配子。雄配子鉆進(jìn)雌配子體內(nèi)，受精形成合子。合子變長(zhǎng)，能動(dòng)，成為動(dòng)合子。動(dòng)合子穿過(guò)胃壁，在胃彈性纖維膜下形成圓球形的卵囊，又稱囊合子。囊合子長(zhǎng)大，分裂增殖生成子孢子。子孢子隨囊合子破裂釋出隨血淋巴集中于按蚊的唾腺，當(dāng)受染蚊再吸血時(shí)，子孢子即可隨唾液進(jìn)入人體。在最適條件下，瘧原蟲在按蚊體內(nèi)發(fā)育成熟所需時(shí)間：間日瘧原蟲約為9～10天，惡性瘧原蟲約為10～12天，三日瘧原蟲約為25～28天，卵形瘧原蟲約為16天。生活史——在按蚊體內(nèi)的發(fā)育按蚊吸入病人或帶蟲者血液，僅雌、雄配子體繼續(xù)發(fā)育形成雌、雄配17三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)18傳染源瘧疾病人及帶蟲者。只有末梢血中存在成熟的雌雄配子體才具傳染性。配子體在末梢血液中的出現(xiàn)時(shí)間、存在時(shí)間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同而異。如間日瘧在無(wú)性體出現(xiàn)2～3天之后出現(xiàn)配子體；而惡性瘧則在無(wú)性體出現(xiàn)7～10天后。復(fù)發(fā)者出現(xiàn)癥狀時(shí)血中即有成熟的配子體。瘧區(qū)的輕癥患者及帶蟲者，沒(méi)有明顯臨床癥狀，血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。

傳染源瘧疾病人及帶蟲者。19傳播途徑自然傳播媒介是按蚊（Anophelesmosquito），可傳播人瘧的有60余種。據(jù)其吸血習(xí)性、數(shù)量、壽命及對(duì)瘧原蟲的感受性，我國(guó)公認(rèn)中華按蚊、巴拉巴蚊、麥賽按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及薩氏按蚊等七種為主要傳瘧媒介按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。偶爾輸入帶瘧原蟲的血液或使用含瘧原蟲的血液污染的注射器也可傳播瘧疾。罕見(jiàn)通過(guò)胎盤感染胎兒。傳播途徑自然傳播媒介是按蚊（Anophelesmosqui20人群易感性普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無(wú)癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。高瘧區(qū)新生兒可從母體獲得保護(hù)性IgG。但瘧疾的免疫不但具有種和株的特異性，而且還有各發(fā)育期的特異性。其抗原性還可連續(xù)變異，致宿主不能將瘧原蟲完全清除。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來(lái)人口發(fā)病率較高。人群易感性普遍易感。21罕見(jiàn)通過(guò)胎盤感染胎兒。惡性瘧主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)；生活史——在按蚊體內(nèi)的發(fā)育除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可伴里急后重。暴發(fā)流行區(qū)（點(diǎn)）周圍地區(qū)要加強(qiáng)病例偵查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療病人，防止疫情擴(kuò)散。子孢子隨囊合子破裂釋出隨血淋巴集中于按蚊的唾腺，當(dāng)受染蚊再吸血時(shí)，子孢子即可隨唾液進(jìn)入人體。使用殺蟲劑浸泡蚊帳黑尿熱：應(yīng)與急性溶血性疾病鑒別。紅細(xì)胞內(nèi)期：裂殖子侵入紅細(xì)胞，先形成環(huán)狀體，攝取營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育，分裂增殖，經(jīng)大滋養(yǎng)體、未成熟裂殖體，到成熟裂殖體。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前2周開(kāi)始服藥，持續(xù)到離開(kāi)瘧區(qū)6～8周。意識(shí)障礙，可煩燥不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷；二層：發(fā)病率1/萬(wàn)～1‰多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無(wú)癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。在蚊體內(nèi)，完成配子生殖，繼以孢子增殖。卵形瘧極少，主要分布于非洲，特別是西非。治療性診斷（假定性治療）：一般用于流行病學(xué)調(diào)查。地理分布與惡性瘧疾一致，國(guó)內(nèi)除西南和沿海個(gè)別地區(qū)外，其他地區(qū)少見(jiàn)。防治循環(huán)衰竭、抗休克根據(jù)瘧疾流行狀況，將我國(guó)瘧區(qū)劃分為三類應(yīng)急措施包括重點(diǎn)人群預(yù)防服藥；流行特征

瘧疾分布廣泛，北緯60°至南緯30°之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。我國(guó)北緯32°（長(zhǎng)江）以北為低瘧區(qū)；長(zhǎng)江以南，臺(tái)北、桂林，昆明連線以北為中瘧區(qū)；北緯25°以南為高瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。瘧疾的流行受溫度、濕度、雨量以及按蚊生長(zhǎng)繁殖情況的影響。溫度高于30℃或低于16℃則不利于瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育，北方瘧疾有明顯季節(jié)性，而南方常終年流行。罕見(jiàn)通過(guò)胎盤感染胎兒。流行特征瘧疾分布廣泛，北緯60°至南22四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)23潛伏期從蚊叮咬，孢子體進(jìn)入人體，到第一次瘧疾發(fā)作出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，稱潛伏期。包括了紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。間日瘧、卵形瘧的潛伏期為14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一、人體免疫力的差異、感染方式的不同均可造成潛伏期不同。潛伏期從蚊叮咬，孢子體進(jìn)入人體，到第一次瘧疾發(fā)作出現(xiàn)臨床癥狀24典型的癥狀——發(fā)冷期驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺(jué)背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，持續(xù)約10分鐘，長(zhǎng)者可達(dá)一小時(shí)。寒戰(zhàn)可自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。典型的癥狀——發(fā)冷期驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺(jué)背部、全25典型的癥狀——發(fā)熱期冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40℃以上。持續(xù)2～6小時(shí)，個(gè)別達(dá)10余小時(shí)。典型的癥狀——發(fā)熱期冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅26典型的癥狀——出汗期高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時(shí)體溫降低。典型的癥狀——出汗期高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大27典型的癥狀——間歇期出汗期過(guò)后即進(jìn)入間歇期。間歇期內(nèi)的病人除了普遍感疲倦外無(wú)其他不適。病人如無(wú)病一般，可以繼續(xù)工作，繼續(xù)玩耍，繼續(xù)學(xué)習(xí)。典型的癥狀——間歇期出汗期過(guò)后即進(jìn)入間歇期。間歇期內(nèi)的病人除28有關(guān)臨床情況間日瘧、三日瘧和卵圓瘧有明顯的周期性特征，惡性瘧則周期性不明顯。多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，與血內(nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲相關(guān)，在幾次發(fā)作后，由于某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)愈多，脾大，貧血愈著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。有關(guān)臨床情況間日瘧、三日瘧和卵圓瘧有明顯的周期性特征，惡性瘧29惡性瘧原蟲感染的特殊性起病后多數(shù)僅有冷感而無(wú)寒戰(zhàn)。體溫高，熱型不規(guī)則，持續(xù)高熱，長(zhǎng)達(dá)20余小時(shí)，甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱。退熱出汗不明顯或不出汗。脾大、貧血嚴(yán)重。前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲。無(wú)復(fù)發(fā)?？芍聝措U(xiǎn)發(fā)作。惡性瘧原蟲感染的特殊性起病后多數(shù)僅有冷感而無(wú)寒戰(zhàn)。30兇險(xiǎn)型瘧疾兇險(xiǎn)型瘧疾88.3～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時(shí)5歲以下的幼兒，外來(lái)無(wú)免疫力的人群發(fā)生率可成20倍的增長(zhǎng)。臨床上可觀察患者原蟲數(shù)量作為監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，若厚片每視野達(dá)300～500個(gè)原蟲，就可能發(fā)生；如每視野600個(gè)以上則極易發(fā)生。兇險(xiǎn)型瘧疾兇險(xiǎn)型瘧疾88.3～100%由惡性瘧疾引起，偶可因31兇險(xiǎn)型瘧疾——腦型常在發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然昏迷。劇烈頭痛，惡心嘔吐。意識(shí)障礙，可煩燥不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷；兒童可發(fā)生抽搐。治療不及時(shí)，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功衰竭。肝脾腫大明顯和出現(xiàn)得更快。貧血、黃疸、皮膚出血點(diǎn)均可見(jiàn)。兇險(xiǎn)型瘧疾——腦型常在發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然昏迷。32兇險(xiǎn)型瘧疾——胃腸型除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無(wú)腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發(fā)生休克、腎衰。兇險(xiǎn)型瘧疾——胃腸型除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉33沒(méi)有有效的疫苗用于預(yù)防中毒性菌痢可做糞常規(guī)培養(yǎng)。數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。瘧疾發(fā)作時(shí)，體溫迅速上升達(dá)42℃或更高。一線藥物：磷酸氯喹（簡(jiǎn)稱氯喹）、磷酸哌喹、臨床上可觀察患者原蟲數(shù)量作為監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，若厚片每視野達(dá)300～500個(gè)原蟲，就可能發(fā)生；治療性診斷（假定性治療）：靜脈滴注：每天1次,每次160mg，連續(xù)滴注3天。白細(xì)胞總數(shù)初發(fā)時(shí)可稍增，后正常或稍低，白細(xì)胞分類單核細(xì)胞常增多，并見(jiàn)吞噬有瘧色素顆粒。體溫高，熱型不規(guī)則，持續(xù)高熱，長(zhǎng)達(dá)20余小時(shí)，甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱。常在發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然昏迷。falciparumculture(K1strain-asexualforms).兇險(xiǎn)型瘧疾應(yīng)與下列疾病鑒別：只有末梢血中存在成熟的雌雄配子體才具傳染性。在蚊體內(nèi)，完成配子生殖，繼以孢子增殖。肌內(nèi)注射：每天1次,每次160mg，連續(xù)肌注3天；紅細(xì)胞內(nèi)期：裂殖子侵入紅細(xì)胞，先形成環(huán)狀體，攝取營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育，分裂增殖，經(jīng)大滋養(yǎng)體、未成熟裂殖體，到成熟裂殖體。防治循環(huán)衰竭、抗休克疫情不穩(wěn)定地區(qū)（二類）高傳播地區(qū)（一類）高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來(lái)人口發(fā)病率較高。BloodsmearfromaP.兇險(xiǎn)型瘧疾——過(guò)高熱型瘧疾發(fā)作時(shí)，體溫迅速上升達(dá)42℃或更高?；颊邍?yán)重氣急，譫妄、抽搐，昏迷，常于發(fā)作后數(shù)小時(shí)后腦衰竭或多臟器衰竭而死亡。沒(méi)有有效的疫苗用于預(yù)防兇險(xiǎn)型瘧疾——過(guò)高熱型瘧疾發(fā)作時(shí)，體溫34兇險(xiǎn)型瘧疾——黑尿熱急性血管內(nèi)溶血，并引起溶血性黃疸，重者發(fā)生急性腎功能不全。可能是自身免疫反應(yīng)，還可能與G-6-P脫氫酶缺乏有關(guān)。臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸，蛋白、管型尿?yàn)樘攸c(diǎn)。地理分布與惡性瘧疾一致，國(guó)內(nèi)除西南和沿海個(gè)別地區(qū)外，其他地區(qū)少見(jiàn)。兇險(xiǎn)型瘧疾——黑尿熱急性血管內(nèi)溶血，并引起溶血性黃疸，重者發(fā)35其它瘧疾輸血瘧疾：潛伏期為7～10天，臨床癥狀與蚊傳者相似。只有紅細(xì)胞內(nèi)期，故治療后無(wú)復(fù)發(fā)。嬰幼兒瘧疾：癥狀多不典型，或低熱，或弛張熱，或高熱稽留，或不發(fā)熱；熱前常無(wú)寒戰(zhàn)，退熱也無(wú)大汗；多有吐瀉、抽搐或微循環(huán)障礙；病死率高。孕婦瘧疾：易致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)，即使生下嬰兒也可成先天瘧疾，成活率極低。其它瘧疾輸血瘧疾：潛伏期為7～10天，臨床癥狀與蚊傳者相似。36復(fù)發(fā)和再燃復(fù)發(fā)：發(fā)作數(shù)次后，機(jī)體產(chǎn)生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停止發(fā)作，血中原蟲也被徹底消滅，但遲發(fā)性子孢子經(jīng)過(guò)一段休眠期的原蟲增殖后再入血流并侵入紅細(xì)胞，引起發(fā)作。間日瘧復(fù)發(fā)多在1年內(nèi)；三日瘧在2年內(nèi)，個(gè)別達(dá)幾十年還可復(fù)發(fā)。

再燃：經(jīng)治療后臨床癥狀得到控制，但血中仍有瘧原蟲殘存，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)，瘧原蟲增裂臨床癥狀出現(xiàn)。再燃多在初發(fā)后3個(gè)月內(nèi)。復(fù)發(fā)和再燃復(fù)發(fā)：發(fā)作數(shù)次后，機(jī)體產(chǎn)生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停37五、臨床診斷與鑒別診斷五、臨床診斷與鑒別診斷38診斷依據(jù)和方法流行病學(xué)典型的臨床表現(xiàn)注意兇險(xiǎn)型瘧疾的臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查治療性診斷（假定性治療）診斷依據(jù)和方法流行病學(xué)39診斷依據(jù)和方法治療性診斷（假定性治療）：

臨床表現(xiàn)很象瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲。可試用殺滅紅內(nèi)期原蟲的藥物（如氯喹），治療48小時(shí)發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。但注意耐氯喹蟲株。

一般情況下，成人量氯喹0.6g頓服，在氯喹抗性地區(qū)用哌喹0.6g頓服。診斷依據(jù)和方法治療性診斷（假定性治療）：40靜脈注射時(shí),需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖2～3分鐘，待溶解澄清后，即為鈉鹽溶液，再注入等滲葡萄糖或生理鹽水稀釋至6ml，混勻，緩慢靜脈注射。四種瘧原蟲的生活史基本相同。動(dòng)合子穿過(guò)胃壁，在胃彈性纖維膜下形成圓球形的卵囊，又稱囊合子。一般用于流行病學(xué)調(diào)查。包括了紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。三日瘧在2年內(nèi)，個(gè)別達(dá)幾十年還可復(fù)發(fā)?？刂泼浇榘次茫翰扇「鞣N滅蚊方法，降低蚊蟲數(shù)量與能量，減少傳播機(jī)會(huì)；滋養(yǎng)體在紅細(xì)胞外的形態(tài)惡性瘧原蟲的配子體主要在肝、脾、骨髓等器官的血竇或微血管里發(fā)育，成熟后始出現(xiàn)于外周血液中，約在無(wú)性體出現(xiàn)后7-10天才見(jiàn)于外周血液中。兇險(xiǎn)型瘧疾應(yīng)與下列疾病鑒別：數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。常在發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然昏迷。紅細(xì)胞外期：子孢子進(jìn)入人體30分鐘后侵入肝細(xì)胞，攝取肝細(xì)胞內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)育并裂體增殖，形成紅外期裂殖體。肌內(nèi)注射：每天1次,每次160mg，連續(xù)肌注3天；包括了紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。高傳播地區(qū)（一類）肌內(nèi)注射：每天1次,每次160mg，連續(xù)肌注3天；全世界100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有瘧疾，其中92個(gè)國(guó)家和地區(qū)有惡性瘧流行。五、臨床診斷與鑒別診斷以嗜人按蚊和微小按蚊為主要媒介的暴發(fā)流行區(qū)，采取殺蟲劑室內(nèi)滯留噴灑，亦可用溴氰菊酯浸泡蚊帳或?qū)θ巳禾峁╅L(zhǎng)效蚊帳。瘧疾分布廣泛，北緯60°至南緯30°之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。惡性瘧主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)；鑒別診斷非典型瘧疾應(yīng)與下列疾病鑒別：敗血癥鉤端螺旋體病絲蟲病傷寒、副傷寒急性血吸蟲病靜脈注射時(shí),需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯6041鑒別診斷兇險(xiǎn)型瘧疾應(yīng)與下列疾病鑒別：腦型瘧疾：流行性乙型腦炎、中毒性菌痢、中暑。通常要仔細(xì)反復(fù)查找瘧原蟲。中毒性菌痢可做糞常規(guī)培養(yǎng)。也可先用抗瘧藥治療以等待結(jié)果。黑尿熱：應(yīng)與急性溶血性疾病鑒別。鑒別診斷兇險(xiǎn)型瘧疾應(yīng)與下列疾病鑒別：42六、實(shí)驗(yàn)室診斷六、實(shí)驗(yàn)室診斷43血常規(guī)紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后減少或下降，惡性瘧尤重。白細(xì)胞總數(shù)初發(fā)時(shí)可稍增，后正?；蛏缘停准?xì)胞分類單核細(xì)胞常增多，并見(jiàn)吞噬有瘧色素顆粒。血常規(guī)紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后減少或下降，惡性瘧尤重。44病原學(xué)檢測(cè)鏡檢瘧原蟲：血液涂片，涂制厚薄血膜，最經(jīng)典和最可靠的診斷方法。耳垂、手指取血，骨髓取血。染色鏡檢。基因檢測(cè)：屬于病原學(xué)檢測(cè)，采用PCR法。病原學(xué)檢測(cè)鏡檢瘧原蟲：血液涂片，涂制厚薄血膜，最經(jīng)典和最可靠45厚薄血涂片薄血膜厚血膜標(biāo)記處厚薄血涂片薄血膜厚血膜46血清學(xué)檢測(cè)瘧原蟲抗體檢測(cè)：檢測(cè)患者血液中的瘧原蟲抗體，抗瘧抗體一般在感染后2～3周出現(xiàn)，4～8周達(dá)高峰，以后逐漸下降。現(xiàn)已應(yīng)用的有間接熒光、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。一般用于流行病學(xué)調(diào)查。瘧原蟲抗原檢測(cè)：檢測(cè)樣本中的瘧原蟲抗原，也可屬于病原學(xué)檢測(cè)范疇。血清學(xué)檢測(cè)瘧原蟲抗體檢測(cè)：檢測(cè)患者血液中的瘧原蟲抗體，抗瘧抗47七、治療七、治療48殺（抗）瘧原蟲治療藥物分類和選擇

分“線”：一線藥物：磷酸氯喹（簡(jiǎn)稱氯喹）、磷酸哌喹、磷酸伯氨喹（簡(jiǎn)稱伯氨喹）二線藥物：蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、磷酸咯萘啶（簡(jiǎn)稱咯萘啶）殺（抗）瘧原蟲治療藥物分類和選擇49殺（抗）瘧原蟲治療藥物分類和選擇

間日瘧的治療：一線藥物有氯喹、哌喹；二線藥物是青蒿素類衍生物，用于一線藥物治療失敗的病例；

惡性瘧的治療：一線藥物有蒿甲醚、青蒿琥酯、雙氫青蒿素、咯萘啶；二線藥物是以青蒿素類衍生物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥治療非重癥惡性瘧病例；

重癥瘧疾的治療：首先選用一線藥物的非口服劑型,病情緩解后,應(yīng)改用一線或二線藥物的口服劑型。殺（抗）瘧原蟲治療藥物分類和選擇50殺（抗）瘧原蟲治療藥物分類和選擇

分“期”：控制發(fā)作：根據(jù)瘧疾的種類、病情嚴(yán)重程度、耐藥情況、過(guò)去治療情況等，選擇一線或二線藥物，以及選擇口服或注射制劑；防止復(fù)發(fā)：磷酸伯氨喹啉，能殺滅紅細(xì)胞外期原蟲及配子體，故可防止復(fù)發(fā)和傳播。殺（抗）瘧原蟲治療藥物分類和選擇51惡性（兇險(xiǎn)型）瘧疾的救治抗瘧治療

蒿甲醚：肌內(nèi)注射總劑量640mg。每天肌注1次,每次80mg，連續(xù)7天，首劑加倍。

咯萘啶：肌內(nèi)注射或靜脈滴注

肌內(nèi)注射：每天1次,每次160mg，連續(xù)肌注3天；

靜脈滴注：每天1次,每次160mg，連續(xù)滴注3天。靜脈滴注需加大劑量時(shí)，滴注的總劑量不得超過(guò)640mg。靜脈滴注時(shí)，將160mg藥液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理鹽水溶液中搖勻,靜滴速度不得超過(guò)60滴/分。惡性（兇險(xiǎn)型）瘧疾的救治抗瘧治療52一層：發(fā)病率＞1‰二層：無(wú)當(dāng)?shù)馗腥静±齠alciparumculture(K1strain-asexualforms).肝脾腫大明顯和出現(xiàn)得更快。兇險(xiǎn)型瘧疾應(yīng)與下列疾病鑒別：以上瘧原蟲分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無(wú)癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。間日瘧復(fù)發(fā)多在1年內(nèi)；出汗期過(guò)后即進(jìn)入間歇期。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。全世界100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有瘧疾，其中92個(gè)國(guó)家和地區(qū)有惡性瘧流行。病情緩解后,應(yīng)改用口服劑型完成所需的療程。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。其他防止蚊蟲叮咬的措施鏡檢瘧原蟲：血液涂片，涂制厚薄血膜，最經(jīng)典和最可靠的診斷方法。高傳播地區(qū)（一類）其余部分再侵入其它正常紅細(xì)胞。四種瘧原蟲的生活史基本相同。退熱出汗不明顯或不出汗。惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲無(wú)休眠子。在人體內(nèi)先后寄生于肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)行裂體增殖。紅細(xì)胞內(nèi)期：裂殖子侵入紅細(xì)胞，先形成環(huán)狀體，攝取營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育，分裂增殖，經(jīng)大滋養(yǎng)體、未成熟裂殖體，到成熟裂殖體。惡性（兇險(xiǎn)型）瘧疾的救治抗瘧治療

青蒿琥酯：靜脈注射總劑量480mg，每天1次，每次60mg，連續(xù)7天，首劑加倍。靜脈注射時(shí),需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖2～3分鐘，待溶解澄清后，即為鈉鹽溶液，再注入等滲葡萄糖或生理鹽水稀釋至6ml，混勻，緩慢靜脈注射。配制稀釋的鈉鹽溶液因未用完或未及時(shí)使用而放置，如發(fā)生渾濁,則不能使用。

病情緩解后,應(yīng)改用口服劑型完成所需的療程。包括加服伯氨喹總劑量45mg，分2劑，每天頓服22.5mg。一層：發(fā)病率＞1‰惡性（兇險(xiǎn)型）瘧疾的救治抗瘧治療53惡性（兇險(xiǎn)型）瘧疾的救治對(duì)癥支持治療

降溫、止驚

防治循環(huán)衰竭、抗休克

降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫（脫水、激素）

重要臟器功能維持：強(qiáng)心、利尿、呼吸機(jī)、透析

黑尿熱則首先停用奎寧及伯喹，繼之給激素，堿化尿液，利尿等惡性（兇險(xiǎn)型）瘧疾的救治對(duì)癥支持治療54八、預(yù)防和控制八、預(yù)防和控制55主要預(yù)防措施傳染源控制與管理：治愈瘧疾現(xiàn)癥病人和無(wú)癥狀帶蟲者，防止新病人的出現(xiàn)和輸入性傳染源；對(duì)來(lái)自瘧疾高發(fā)區(qū)人員實(shí)行監(jiān)測(cè)，必要時(shí)做涂片鏡檢篩查?？刂泼浇榘次茫翰扇「鞣N滅蚊方法，降低蚊蟲數(shù)量與能量，減少傳播機(jī)會(huì)；我國(guó)實(shí)施多年的“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”對(duì)降低城市蚊蟲密度是有效的、可行的。主要預(yù)防措施傳染源控制與管理：治愈瘧疾現(xiàn)癥病人和無(wú)癥狀帶蟲者56主要預(yù)防措施保護(hù)易感人群：

個(gè)人服藥預(yù)防：服藥預(yù)防進(jìn)入瘧區(qū)，特別是流行季節(jié)，在高瘧區(qū)必須服藥預(yù)防。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前2周開(kāi)始服藥，持續(xù)到離開(kāi)瘧區(qū)6～8周。藥物：乙胺嘧啶、哌喹或磷酸哌喹、氯喹（接受輸血前）。

使用殺蟲劑浸泡蚊帳

其他防止蚊蟲叮咬的措施沒(méi)有有效的疫苗用于預(yù)防主要預(yù)防措施保護(hù)易感人群：57瘧區(qū)分層與防治策略根據(jù)瘧疾流行狀況，將我國(guó)瘧區(qū)劃分為三類

高傳播地區(qū)（一類）

疫情不穩(wěn)定地區(qū)（二類）

疫情基本控制地區(qū)（三類）各類地區(qū)以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位，依據(jù)發(fā)病率分別劃分為兩層或三層，采取相應(yīng)的防治對(duì)策瘧區(qū)分層與防治策略根據(jù)瘧疾流行狀況，將我國(guó)瘧區(qū)劃分為三類58瘧區(qū)分層與防治策略一類：一層：發(fā)病率＞1‰二層：發(fā)病率1/萬(wàn)～1‰三層：發(fā)病率＜1/萬(wàn)二類：一層：發(fā)病率＞1/萬(wàn)二層：發(fā)病率≤1/萬(wàn)三類：一層：有當(dāng)?shù)馗腥静±樱簾o(wú)當(dāng)?shù)馗腥静±憛^(qū)分層與防治策略一類：59暴發(fā)流行的控制對(duì)已經(jīng)發(fā)生暴發(fā)流行的地區(qū)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)瘧疾應(yīng)急處置預(yù)案，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采取應(yīng)急措施，迅速控制疫情。應(yīng)急措施包括重點(diǎn)人群預(yù)防服藥；視情況采用全民、重點(diǎn)人群或有瘧史者治療措施；以嗜人按蚊和微小按蚊為主要媒介的暴發(fā)流行區(qū)，采取殺蟲劑室內(nèi)滯留噴灑，亦可用溴氰菊酯浸泡蚊帳或?qū)θ巳禾峁╅L(zhǎng)效蚊帳。暴發(fā)流行區(qū)（點(diǎn)）周圍地區(qū)要加強(qiáng)病例偵查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療病人，防止疫情擴(kuò)散。暴發(fā)流行的控制對(duì)已經(jīng)發(fā)生暴發(fā)流行的地區(qū)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)瘧疾應(yīng)急處60對(duì)兩年內(nèi)有瘧史者和疑似病人進(jìn)行登記，給予正規(guī)治療。對(duì)有瘧史者隨訪一年。在瘧疾流行季節(jié)應(yīng)規(guī)定使用蚊帳，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，有瘧疾流行趨勢(shì)時(shí)應(yīng)采取人群預(yù)防服藥及防蚊滅蚊措施。民工疏散或轉(zhuǎn)移前，對(duì)有瘧史者給予正規(guī)治療，并將治療記錄通知遷往地區(qū)縣（市）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。流動(dòng)人口聚集地的瘧疾防治對(duì)兩年內(nèi)有瘧史者和疑似病人進(jìn)行登記，給予正規(guī)治療。流動(dòng)人口聚61過(guò)去治療情況等，選擇一線或二線藥物，以病情緩解后,應(yīng)改用口服劑型完成所需的療程。數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。包括了紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。惡性瘧原蟲的配子體主要在肝、脾、骨髓等器官的血竇或微血管里發(fā)育，成熟后始出現(xiàn)于外周血液中，約在無(wú)性體出現(xiàn)后7-10天才見(jiàn)于外周血液中。惡性（兇險(xiǎn)型）瘧疾的救治臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸，蛋白、管型尿?yàn)樘攸c(diǎn)。過(guò)去治療情況等，選擇一線或二線藥物，以其他防止蚊蟲叮咬的措施除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可伴里急后重。沒(méi)有有效的疫苗用于預(yù)防子體，故可防止復(fù)發(fā)和傳播。二線藥物是青蒿素類衍生物，用于一線藥物治療失敗的病例；全世界