呼吸科醫(yī)生應(yīng)具備的4項(xiàng)基本功

呼吸科醫(yī)生應(yīng)具備的4項(xiàng)基本功胸片、CT血?dú)夥治?、肺功能纖維支氣管鏡呼吸機(jī)肺功能測(cè)定適應(yīng)癥呼吸功能的評(píng)價(jià)1.呼吸功能是否減退2.肺功能損害的程度3.肺功能異常的類型呼吸困難原因的鑒別肺功能測(cè)定適應(yīng)癥疾病的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、治療反應(yīng)和預(yù)后的判斷1.COPD：①診斷：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1.0/FVC<70%；RV/TLC>40%；彌散下降②早期診斷：小氣道功能指標(biāo)不能確定COPD，但動(dòng)態(tài)隨訪有一定價(jià)值。③疾病嚴(yán)重程度分級(jí)。④治療反應(yīng)。⑤阻塞性肺氣腫的評(píng)估COPD臨床嚴(yán)重度分級(jí)疾病的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、治療反應(yīng)和預(yù)后的判斷2.支氣管哮喘：①診斷：氣道高反應(yīng)性。②評(píng)估嚴(yán)重程度。③判斷氣道阻塞的可逆程度④判斷治療效果疾病的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、治療反應(yīng)和預(yù)后的判斷3.間質(zhì)性肺疾?、僭\斷：1978年Epler對(duì)44例呼吸困難、胸片無(wú)異常、肺活檢IPF患者，76%DLCO↓，57%VC↓，16%TLC↓.②評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。③療效觀察：服用激素后，F(xiàn)VC和DLCO增加10%-20%，提示治療有效。④判斷預(yù)后：動(dòng)態(tài)觀察彌散和其它指標(biāo)。疾病的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、治療反應(yīng)和預(yù)后的判斷4.肺血管病和慢性心功能不全①原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：輕度限制，DLCO↓；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最大攝氧量、氧脈搏、PAO2均↓，無(wú)氧閾提前出現(xiàn)。②慢性心功能不全：與上類似，需結(jié)合臨床③心功能分級(jí)：MET≥7，Ⅰ級(jí)；5-6，Ⅱ級(jí)；3-4，Ⅲ級(jí)；≤2，Ⅳ級(jí)。更客觀。疾病的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、治療反應(yīng)和預(yù)后的判斷5.職業(yè)病的評(píng)估6.康復(fù)方法的選擇或運(yùn)動(dòng)處方的確定7.機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整及監(jiān)護(hù)；順應(yīng)性、氣道阻力、壓力容積曲線等。8.其他：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、高原病等反面均有較高的應(yīng)用價(jià)值。肺功能檢查內(nèi)容肺容量測(cè)定通氣功能測(cè)定小氣道功能測(cè)定通氣分布測(cè)驗(yàn)彌散功能測(cè)定通氣/血流不均測(cè)定肺容量測(cè)定（共8項(xiàng)）VT 潮氣量IRV 補(bǔ)吸氣量ERV補(bǔ)呼氣量RV殘氣容積IC 深吸氣量VC 肺活量FRC功能殘氣量TLC肺總量基礎(chǔ)容積復(fù)合容積肺容量及其組成IRVERVRVICFRCVCTLC功能殘氣量及殘氣容積不能直接用肺量計(jì)來(lái)測(cè)量，只能用間接方法：密閉式氦稀釋法密閉式氮稀釋法功能殘氣量殘氣容積臨床意義FRC與RV：隨年齡↑而↑考核標(biāo)準(zhǔn)：RV/TLC%無(wú)肺氣腫：<35%輕度：36-45%中度：46-55%重度：>56%增加：胸廓和肺彈力減退或氣道阻力增加，如肺氣腫、哮喘。減少：限制性肺疾病，如IPF、肺切除后。肺總量的臨床意義增加：肺氣腫、老年肺。減少：限制性疾病，如IPF、肺占位、肺組織受壓、充血性心臟病等。肺容量測(cè)定的臨床意義IC：約占VC的2/3，反映肺及胸廓的順應(yīng)性和參與吸氣的肌肉力量。ERV:約占VC的1/3，反映氣道的通暢度和呼吸肌力量。VC：正常人吸氣VC、呼氣VC和分次VC均相等。阻塞性肺部疾病，氣道易于陷閉，ERV受影響，吸氣VC大于呼氣VC，分次VC大于一次VC。VC↓見(jiàn)于胸廓、肺擴(kuò)張受限、氣道阻塞、肺組織損害。通氣功能測(cè)定每分鐘靜息通氣量（MV）：VT*RR最大通氣量（MVV）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)以最大幅度最快速度進(jìn)行呼吸的最大氣量。用力肺活量(FVC)：以最快速度所作的呼氣肺活量。呼氣高峰流量(PEFR)：在TLC位，猛力快速之最高呼氣流速。通氣功能臨床意義MVV：用以衡量組織的彈性、氣道阻力、胸廓的彈性和呼吸肌的力量。可作為能否進(jìn)行胸科手術(shù)的指標(biāo)。MVV意義>70%無(wú)手術(shù)禁忌69-50%嚴(yán)格考慮49-30%盡量保守或避免<30%禁忌通氣功能臨床意義通氣儲(chǔ)量%=正常>93%，<70%胸科手術(shù)禁忌氣速指數(shù)=<1.0為阻塞性，>1.0為限制性MVV-MVMVV*100MVV的實(shí)測(cè)/預(yù)計(jì)值%VC的實(shí)測(cè)/預(yù)計(jì)值%用力肺活量：時(shí)間－容量曲線012345abcMMEF=bc/ab時(shí)間（秒）容量（升）FEV1FVCRVTLC通氣功能臨床意義FVC:反映較大氣道呼氣期的阻力。正常：FEV1/FVC>70%有氣道阻塞：FEV1/FVC<70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣道阻塞可復(fù)性改善率=用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1*100支氣管哮喘患者改善率應(yīng)＞15%，慢性阻塞性肺病改善率則不明顯。通氣功能臨床意義PEFR:簡(jiǎn)便、實(shí)用。用于呼吸疾病流行病學(xué)調(diào)查和哮喘病情、療效判斷。受性別、年齡、身高影響。24小時(shí)PEFR波動(dòng)率=最大值-最小值最大值*100>20%為異常，哮喘（緩解期、發(fā)作期）波動(dòng)率均大于20%。小氣道通氣功能測(cè)定肺內(nèi)支氣管在吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑>2mm稱大氣道（葉、段支氣管）；內(nèi)徑<2mm稱小氣道，有以下特點(diǎn)：1.管腔纖細(xì)：病理狀態(tài)下易導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞2.管壁菲?。和庵芫W(wǎng)狀結(jié)締組織，炎癥時(shí)易波及氣道全層3.軟骨缺如：管腔對(duì)抗外力作用降低，易扭曲或陷閉4.纖毛減少：排除微粒、粘液和微生物能力降低，局部防御功能減弱，易致感染或粘液潴留。5.Clara細(xì)胞增多：慢性炎癥—杯狀化生—粘液分泌↑6.總橫截面積↑：氣流速度↓—吸入粉塵易沉降、淤積7.氣流阻力小：僅為氣道總阻力的20%小氣道功能測(cè)定內(nèi)容最大呼氣流量-容積曲線（MEFV曲線）等流量容積閉合容積閉合容量肺流速容量-和肺流速環(huán)最大呼氣流量-容積曲線（MEFV曲線)主要反映在用力呼氣過(guò)程中胸內(nèi)壓、肺彈性回縮壓、氣道阻力對(duì)呼氣流量的影響。MEFV曲線前半部分的最大呼氣流量取決于受試者呼氣時(shí)用力的大小，而后半部分的最大呼氣流量與受試者呼氣用力大小無(wú)關(guān)。主要取決于肺泡彈性回縮力和外周氣道的生理功能。故可作為小氣道阻塞的早期診斷依據(jù)。MEFV曲線和IVPF曲線的關(guān)系等壓點(diǎn)學(xué)說(shuō)Dynamiclungparameter肺功能常用指標(biāo)FVC(用力肺活量)：最大吸氣至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼氣肺活量達(dá)RV位的容量。FEV1(第一秒量)：最大吸氣至TLC位后1秒內(nèi)的快速呼出量FEV1/Vcmax,FEV1/FVC(一秒率)MMEF、MEF、FEF25~75%(最大呼氣中段流量)：在F-V曲線上計(jì)算獲得用力呼出肺活量25~75%的平均流量PEF(最高呼氣流速)：呼氣峰值流速M(fèi)EFV檢測(cè)要求

充分吸氣至肺總量位(重復(fù)變異<5%)突發(fā)呼氣迅速最大用力呼氣(外推容量<5%)無(wú)中斷呼氣時(shí)間>3~5”吸氣呼氣容量流速TLCRV用力程度對(duì)流速容量曲線的影響MEFV曲線的臨床應(yīng)用主要用于檢測(cè)小氣道阻塞性病變和