過(guò)敏性紫癜腎炎診詒進(jìn)展

過(guò)敏性紫癜腎炎診治進(jìn)展（HSP—

N）(Henoch-Sch?nlein

purpura

—nephritis)1837年由Sch?nlein首次報(bào)道紫癜與關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)性；1874年Henoch

報(bào)道4例兒童患有皮疹、腸絞痛、血便、關(guān)節(jié)疼痛；1899年Henoch

出血性腎小球腎炎加入綜合征，由此完成了過(guò)敏性紫癜的經(jīng)典定義。Henoch-Sch?nlein

purpura(HSP)

是一種系統(tǒng)性血管炎，以皮疹、胃腸道病變、關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎為主要臨床表現(xiàn)由IgA免疫復(fù)合物沉積引起小血管炎

(1994年系統(tǒng)脈管炎命名國(guó)際商討會(huì)議)過(guò)敏性紫癜概述紫癜性腎炎（HSPN）概述發(fā)病率兒童過(guò)敏性紫癜，大概為15—22.1/10萬(wàn)/年，其中15—62%腎臟受累，是兒童腎病的常見(jiàn)病因。大多呈良性、自限性過(guò)程，也有反復(fù)發(fā)作或遷延數(shù)年，約5—15%患兒進(jìn)展至腎功能不全成人過(guò)敏性紫癜患者中45—85%腎臟受累，臨床表現(xiàn)相對(duì)較重，預(yù)后相對(duì)較差，約30%進(jìn)展至腎功能不全紫癜性腎炎病理改變：小血管無(wú)菌性炎癥為病理基礎(chǔ)IgA等免疫循環(huán)復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管或基底膜是紫癜腎發(fā)病的主要機(jī)制。紫癜性腎炎腎小球小動(dòng)脈小葉間動(dòng)脈討論提綱發(fā)病機(jī)制臨床及病理表現(xiàn)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后治療診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童和成人）病理分級(jí)（WHO/ISKDC/南京）病因紫癜性腎炎—病因外因主要為各種致敏因素，如感染、食物、藥物，其他如花粉、油漆、寄生蟲(chóng)等使機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起，其中呼吸道感染及藥物過(guò)敏很常見(jiàn)國(guó)外有接種肝炎疫苗、艾滋病病人及腎移植后病員發(fā)病的報(bào)道。另外，NovakJ等發(fā)現(xiàn)HSP與幽門(mén)螺旋桿菌（HP）感染有關(guān)，與HP相關(guān)的IgG抗體多見(jiàn)于急性期，IgA抗體與慢性胃腸癥狀相關(guān)。內(nèi)因機(jī)體本身的某些遺傳素質(zhì)可能與HSPN發(fā)病有關(guān)。發(fā)病機(jī)制炎癥自身抗體機(jī)體導(dǎo)敏源紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制尚有多種因素參與紫癜性腎炎的發(fā)病過(guò)程T細(xì)胞激活功能受損C4基因缺失IgA1分子絞鏈區(qū)氧聯(lián)低聚糖存在異常糖基化?超抗原?

臨床表現(xiàn)—腎外表現(xiàn)水泡和出血壞死性皮損胃腸道受累48%96%35%61%JAmSocNephrol13:1271-1278,2002Pillebout對(duì)250例成人HSPN進(jìn)行分析，腎外表現(xiàn)出現(xiàn)的幾率臨床表現(xiàn)—首發(fā)癥狀關(guān)節(jié)炎腎臟受累Pillebout對(duì)250例成人HSPN進(jìn)行分析，各臨床表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀的幾率JAmSocNephrol13:1271-1278,200283%9%8%2/250臨床表現(xiàn)—主要臨床表現(xiàn)

Vol369March24,2007紫癜關(guān)節(jié)炎腹痛腎炎復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)—次要臨床表現(xiàn)

Vol369March24,2007神經(jīng)癥狀腸套疊胰腺炎肺出血紫癜性腎炎的病理表現(xiàn)光鏡最常見(jiàn)為局灶節(jié)段性或彌漫性系膜增生可伴不同程度的新月體形成局灶性節(jié)段性腎小球壞死、毛細(xì)血管腔內(nèi)血栓形成伴纖維素樣壞死，并可進(jìn)展至球型硬化偶見(jiàn)類(lèi)似系膜毛細(xì)血管性腎炎的變化有些病例呈膜增生性，有腎小球基底膜雙軌征電鏡可見(jiàn)系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增加，有廣泛的系膜區(qū)及內(nèi)皮細(xì)胞下不規(guī)則電子致密物沉積免疫熒光IgA在系膜區(qū)呈顆粒樣沉積，也可有IgG、IgM、C3、備解素和纖維蛋白相關(guān)抗原沉積。內(nèi)皮細(xì)胞下、毛細(xì)血管袢亦可見(jiàn)沉積紫癜性腎炎的病理表現(xiàn)aba:HE染色：節(jié)段壞死新月體性（segmentalnecrotizingcrescenticglomerulonephritis）b：免疫熒光：系膜區(qū)IgA沉積C：電鏡：Thereareelectron-densedepositsinthemesangium(arrow),andsegmentallyinsubendotheliallocations(arrowhead).系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積A：PAS染色：focalandsegmentalmesangialhypercellularitywithassociatedcapillaryluminalleukocytes(arrow).

局灶節(jié)段系膜增生伴毛細(xì)血管白細(xì)胞浸潤(rùn)B：免疫熒光：IgAinmesangialregionsandsegmentallyalongcapillarywalls.IgA在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積Mollica（1992年）提出，如HSP出現(xiàn)下列指標(biāo)中的兩項(xiàng)則診斷為腎臟損害

尿蛋白≥4mg/（m2·h）

血尿≥10RBC/HP

血壓≥該年齡正常值+2SD

尿素氮19.3mmol/L(54mg/dL),血肌酐≥70.7μmol/L(0.8mg/dL)紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(兒童)目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年上海市兒科專(zhuān)業(yè)組提出以下草案：1、雙下肢或四肢出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性紫癜，或同時(shí)有胃腸道、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；2、血小板計(jì)數(shù)正常；3、病程中或紫癜消失后出現(xiàn)血尿（鏡下或肉眼）、蛋白尿或管型；4、尿蛋白定量>0.1g/(kg·d)可作為腎病綜合征型中國(guó)新藥與臨床雜志，1999，18（5）：307-309紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(兒童)2000年全國(guó)兒科腎小球疾病臨床分類(lèi)會(huì)議上提出HSPN診斷草案：

HSP病程中(多數(shù)在6月內(nèi))出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿臨床分型為：1、單純性血尿或單純性蛋白尿；

2、血尿和蛋白尿；

3、急性腎炎型；

4、腎病綜合征型；

5、急進(jìn)性腎炎型；

6、慢性腎炎型。紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)成人診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一國(guó)內(nèi)擬用的標(biāo)準(zhǔn)為：1有確切的皮膚紫癜史，伴/或不伴消化道或關(guān)節(jié)癥狀2

尿檢異常，伴/或不伴水腫、高血壓、和腎功能不全3

腎活檢免疫熒光以IgA沉積為主4

排外IgAN、SLE及血小板減少性紫癜

ISKDC病理分級(jí)

（1975年國(guó)際兒童腎病研究會(huì)）Ⅰ:無(wú)異常Ⅱ:單純系膜增生ａ.局灶性,ｂ.彌漫性Ⅲ:系膜增生伴新月體形成<50%ａ.局灶性,ｂ.彌漫性Ⅳ:系膜增生伴新月體形成在50%～75%。Ⅴ:系膜增生伴新月體形成>75%,ａ.局灶性,ｂ.彌漫性。Ⅵ:系膜毛細(xì)血管性腎炎(膜增生性腎炎)。

ISKDC分級(jí)與預(yù)后相關(guān)，2000年我國(guó)兒科腎臟病學(xué)組采用ISKDC分級(jí)紫癜性腎炎的病理分級(jí)(WHO)WHO組織學(xué)分級(jí)（光鏡）：Ⅰ：包括微小病變、微小病變伴局灶節(jié)段增生、局灶增生性腎炎（輕度）3種；Ⅱ：彌漫增生性腎炎（輕度）、彌漫增生性腎小球腎炎輕度伴局灶性節(jié)段病變明顯；Ⅲ：局灶增生性腎炎（中度）、彌漫增生性腎小球腎炎（中度）；Ⅳ：彌漫增生性腎炎（重度）、終末期腎衰竭。紫癜性腎炎的病理分級(jí)

(2007年南京福州總醫(yī)院)Ⅰ:輕微腎小球病變Ⅱ:系膜增生（A.局灶/節(jié)段性；B.彌漫性）Ⅲ:系膜增生，<50%腎小球伴有新月體形成/節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）；其系膜增生可為A局灶/節(jié)段性；B.彌漫性Ⅳ:系膜增生，50%—75%腎小球伴新月體形成/節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）Ⅴ:系膜增生，>75%腎小球伴新月體形成/節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）Ⅵ:膜增生性腎小球腎炎我院紫癜腎炎綜合分型輕型

臨床表現(xiàn)

為鏡下血尿,少量尿蛋白(<1.5ｇ/24ｈ),通常無(wú)高血壓和腎功能損害。病理改變

為腎小球系膜增生性病變,無(wú)明顯腎小管間質(zhì)損傷。(ISKDC分類(lèi)II級(jí)以下，WHO分類(lèi)I-II級(jí))中型

臨床表現(xiàn)

介于輕型和重型之間,有以下情形之一者即屬中型紫癜性腎炎:1、尿蛋白>1.5ｇ/24ｈ,<3.5g/24h；2、大量鏡下血尿和/或一過(guò)性以及孤立性肉眼血尿；3、伴有高血壓;4、伴有輕度腎功能損害。病理改變

為腎小球彌漫系膜增生性病變或局灶節(jié)段硬化性病變,(ISKDC分類(lèi)IIb-IIIa級(jí)，WHO分類(lèi)II-III級(jí))我院紫癜腎炎綜合分型重型

臨床表現(xiàn)為腎病綜合癥（尿蛋白>3.5ｇ/24ｈ）伴/不伴肉眼血尿、高血壓、腎功能損害,部分患者表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎。病理改變

為重度腎小球系膜增生性病變,可為膜增殖樣病變,大量新月體形成(>30%)、伴腎小球毛細(xì)血管袢壞死、血栓等急性病變。(ISKDC分類(lèi)IIIb級(jí)以上，WHO分類(lèi)III-IV級(jí))我院紫癜腎炎綜合分型

一般治療激素與免疫抑制劑血漿置換抗凝療法其它紫癜性腎炎的治療一般治療

急性期有：發(fā)熱、消化道和關(guān)節(jié)癥狀顯著者，應(yīng)注意休息，積極尋找和去除可能的過(guò)敏原有明確的感染或病灶時(shí)應(yīng)選用敏感的抗生素，但應(yīng)盡量避免盲目的預(yù)防性用抗生素。可選用抗組胺藥物：曲尼思特、撲爾敏、賽庚啶、息斯敏等。激素與免疫抑制劑傳統(tǒng)治療常以皮質(zhì)激素

聯(lián)合使用免疫抑制劑但由于研究方法與標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，目前尚難對(duì)其治療效果下結(jié)論。EffectofearlycorticosteroidtherapyondevelopmentofHenoch-Sch?nleinnephritis.（摘要）157例無(wú)腎臟損害的HSP患兒對(duì)照試驗(yàn)：強(qiáng)的松組（n=61）對(duì)照組（n=96）強(qiáng)的松：1-2mg/kg/d×1-2周，后1周內(nèi)減完口服激素治療—試驗(yàn)1（2007年）JNephrol.2007Jul-Aug;20(4):406-9

試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)的松組17例患者（27.8%）對(duì)照組18例患者（18.7%）

發(fā)生腎臟損害

表明HSP早期使用激素不能防止腎臟損害的發(fā)生口服激素治療—試驗(yàn)2（2006年）EarlyprednisonetherapyinHenoch-Sch?nleinpurpura:arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial171例HSP患者6~16歲，尿檢RBC<10/HP，尿蛋白<300mg/L隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：強(qiáng)的松組安慰劑組強(qiáng)的松組：1mg/kg/d×2周0.5mg/kg/d×1周0.5mg/kg隔日一次×1周隨訪6個(gè)月JPediatr.2006;149(2):241-7.試驗(yàn)結(jié)果（一）對(duì)照組強(qiáng)的松組對(duì)照組強(qiáng)的松組強(qiáng)的松有效減輕腹痛疼痛評(píng)分2.5vs4.8，P=0.029疼痛平均持續(xù)時(shí)間1.5vs2.7，P=0.028強(qiáng)的松有效減輕關(guān)節(jié)疼痛疼痛評(píng)分4.6vs7.3，P=0.030疼痛平均持續(xù)時(shí)間3.1vs4.4，P=0.076JPediatr.2006;149(2):241-7.

提出早期使用強(qiáng)的松可以縮短輕型腎臟表現(xiàn)的病程，但不能阻止腎炎的發(fā)展。也沒(méi)有證據(jù)表明皮質(zhì)激素可以治療皮疹

安慰劑組

強(qiáng)的松組試驗(yàn)結(jié)果（二）Arandomized,placebo-controlledtrialofprednisoneinearlyHenochSch?nleinPurpura40例HSP兒童隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：強(qiáng)的松組安慰劑組強(qiáng)的松組：2mg/kg/