早產(chǎn)兒管理教案

早產(chǎn)兒管理教案早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBW),<1000g為超低出生體重兒(ELBW)。在早產(chǎn)兒中,胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問(wèn)題較多、病死率較高,是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。一、出生前和出生時(shí)處理1理解病史:對(duì)也許發(fā)生早產(chǎn)者,新生兒醫(yī)師要盡早參與,詳細(xì)問(wèn)詢病史,理解孕期母親和胎兒狀況,早產(chǎn)的也許原因,與否完畢對(duì)胎兒促胎肺成熟的防止,評(píng)估分娩時(shí)也許發(fā)生的狀況,作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備。一、出生前和出生時(shí)處理2積極復(fù)蘇:早產(chǎn)兒出生時(shí)產(chǎn)科合并癥也許較多,窒息發(fā)生率較高,對(duì)窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇,動(dòng)作要快且輕柔,產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要親密合作。復(fù)蘇后要仔細(xì)評(píng)估全身狀況。二、保暖三、呼吸管理1一般吸氧:包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。2持續(xù)氣道正壓呼吸:對(duì)有呼吸困難的輕度或初期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)。CPAP壓力以4～6cmH2O為宜,吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至<0.4。3機(jī)械通氣:如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高[>60～70mmHg(1mmHg=01133kPa)]、PaO2下降(<50mmHg),則改用機(jī)械通氣。一般先用常頻機(jī)械通氣,根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻機(jī)械通氣效果不理想,可使用高頻機(jī)械通氣。4肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用:對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療,要初期給藥,一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟,即可給藥,不必等到X線出現(xiàn)經(jīng)典NRDS變化才給藥。劑量每次100mg/kg左右,對(duì)重癥病例給藥劑量可以合適加大。防止用藥:對(duì)胎齡不不小于28周和出生體重不不小于1000g的早產(chǎn)兒,出生時(shí)可考慮給PS防止,在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥,給1次,劑量100mg/kg。5呼吸暫停的防治:①加強(qiáng)監(jiān)護(hù):包括儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)師護(hù)士的親密觀測(cè)。將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢(shì)自然,置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底,出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。③藥物治療:氨茶堿:負(fù)荷量4～6mg/kg,靜脈滴注,12h后給維持量每次2mg/kg,每天2～3次,療程5～7d。枸櫞酸咖啡因:半衰期較長(zhǎng),不良反應(yīng)較少,脂溶性高,透過(guò)血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg(相稱于咖啡因10mg/kg),24h后給維持量5mg/kg,每天1次,靜脈滴注。納洛酮:重要用于母親產(chǎn)前(4～6h)用過(guò)麻醉劑如度冷丁者(母親吸毒者禁用),或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者,劑量0.1mg/kg,靜脈滴注,必要時(shí)4～6h反復(fù)使用。④其他治療:頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣,呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者,應(yīng)積極治療原發(fā)病。6支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治應(yīng)采用綜合防治措施。①呼吸支持:BPD患兒對(duì)呼吸機(jī)和吸氧產(chǎn)生依賴,要以盡量低的平均氣道壓力和吸入氧濃度,維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常,爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī)。②限制液體量:BPD的發(fā)生與液體量過(guò)多、肺水腫有關(guān),應(yīng)限制液體入量,一般每天100～120ml/kg。可使用利尿劑,但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂,劑量宜小,可用雙氫克尿塞和氨體舒通口服,或速尿每次0.5mg/kg,每天1次。6支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治③糖皮質(zhì)激素:激素具有抗炎作用,治療BPD有一定療效,但不良反應(yīng)較多,不能常規(guī)使用激素治療或防止BPD。對(duì)嚴(yán)重病例可合適使用,以氣道局部霧化給藥為宜,50μg/次,每天2次,療程1周。6支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治④抗感染:BPD患兒常并發(fā)肺部感染,而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展,抗感染治療非常重要,多做痰培養(yǎng),根據(jù)藥敏成果選用抗生素。⑤營(yíng)養(yǎng)支持:給足夠的熱量,每天100～120(kcal/kg),需及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。四、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放(PDA)的治療早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高,尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大可發(fā)生心功能不全,使病情加重,出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率>160次/min、肝腫大,心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期持續(xù)雜音,可采專心臟超聲檢查確定診斷。對(duì)合并心功能不全的PDA應(yīng)予以治療。1限制液體量:一般每天80～100(ml/kg)。四、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放(PDA)的治療2消炎痛:日齡0～7d者首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12～24h,不小于7d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注,也可口服或栓劑灌腸,日齡不不小于7d者療效很好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重、血鈉減少、血鉀升高等。四、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放(PDA)的治療3布洛芬:如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多,也可使用布洛芬。首劑10mg/kg,第2、3劑每次5mg/kg,每劑間隔時(shí)間24h,一般靜脈滴注,也可口服。布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。4手術(shù)治療:若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管,并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí),可考慮手術(shù)結(jié)扎。五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治1顱內(nèi)出血:重要體現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血,防止早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要措施包括:維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?保持體溫正常,防止液體輸入過(guò)多過(guò)快、血滲透壓過(guò)高,減少操作和搬動(dòng)、保持安靜。生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注,給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段,為能初期診斷初期治療,對(duì)出生體重<1500g者在生后第3～4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,生后第14天和30天隨訪B超,后來(lái)還要定期隨訪,必要時(shí)行頭顱CT檢查。五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治2腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL):PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等原因有關(guān),多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不明顯,可體現(xiàn)為克制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難,嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對(duì)出生體重<1500g者在生后第3～4天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,在第4周隨訪B超,必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治PVL尚無(wú)有效的治療措施,要重視防止。對(duì)已發(fā)生的早產(chǎn)兒PVL,應(yīng)定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測(cè)定,強(qiáng)調(diào)在新生兒期開(kāi)始初期干預(yù)和康復(fù)治療,盡量減少后遺癥。六、感染的防治1診斷:早產(chǎn)兒感染的臨床體現(xiàn)不經(jīng)典,須親密觀測(cè)病情變化,對(duì)可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿培養(yǎng)、胸片等檢查,及時(shí)診斷,并評(píng)估病情變化。對(duì)發(fā)生感染者要盡量獲得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細(xì)問(wèn)詢病史,觀測(cè)感染體現(xiàn),及時(shí)診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多,其他有尿路感染和中樞感染。由于早產(chǎn)兒常長(zhǎng)時(shí)間住NICU和接受侵襲性診斷,常發(fā)生院內(nèi)感染,產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌、真菌感染比較多見(jiàn)。六、感染的防治2防止:早產(chǎn)兒感染應(yīng)以防止為主,要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度,盡量減少接觸患兒,減少侵襲性操作,每次檢查患兒或操作前,都必須認(rèn)真洗手。多種監(jiān)護(hù)治療儀器(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等)要嚴(yán)格消毒。六、感染的防治3治療:根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏成果選用抗感染藥物,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染,可選用青霉素或第一代頭孢抗生素,對(duì)革蘭陰性菌感染,可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素,對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染,可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。對(duì)嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法,可使用靜脈丙種球蛋白(IVIG)或冰凍血漿。對(duì)機(jī)械通氣合并肺部感染者,應(yīng)加強(qiáng)局部治療和肺部物理治療。七、保持血糖穩(wěn)定1低血糖癥:不管胎齡和出生體重,凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),為低血糖癥,早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖,每天3～4次,直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷,應(yīng)積極防治:七、保持血糖穩(wěn)定①初期喂養(yǎng):對(duì)也許發(fā)生低血糖癥者生后1h即開(kāi)始喂5%葡萄糖,生后2～3h開(kāi)始喂奶。七、保持血糖穩(wěn)定②靜脈滴注葡萄糖:血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不管有無(wú)癥狀,應(yīng)給10%葡萄糖6～8mg/(kg·min)靜脈滴注,如血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)應(yīng)給10%葡萄糖8～10mg/(kg·min)靜脈滴注,維持血糖在正常范圍。對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥,應(yīng)積極查找病因,進(jìn)行病因治療。七、保持血糖穩(wěn)定2高血糖癥:血糖超過(guò)7mmol/L(125mg/dl)為高血糖癥,重要病因有靜脈給葡萄糖濃度過(guò)高、速度過(guò)快;應(yīng)激性高血糖癥;藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿,甚至發(fā)生脫水,為高滲性脫水,出現(xiàn)煩躁不安,而脫水體征不明顯。七、保持血糖穩(wěn)定高血糖癥防治:①監(jiān)測(cè)血糖:出生數(shù)天要監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度:稀釋藥物用5%葡萄糖。七、保持血糖穩(wěn)定③使用胰島素:如血糖持續(xù)超過(guò)15mmol/L(270mg/dl),其他治療措施未奏效時(shí),可應(yīng)用胰島素,開(kāi)始劑量每小時(shí)0.1U/kg,靜脈滴注維持,親密監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖成果調(diào)整劑量。八、消化問(wèn)題的處理1胃食管反流的防治:早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流,胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停,需及時(shí)診斷和防治。診斷重要根據(jù)臨床體現(xiàn)、同位素顯像或食管下端24hpH檢查。八、消化問(wèn)題的處理治療措施重要有:①體位:喂奶速度要緩慢,喂奶后多抱一會(huì),頭部和上身抬高30度,右側(cè)臥位。②藥物:可以使用嗎叮啉、小劑量紅霉素或西米替丁。八、消化問(wèn)題的處理2壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的防治:早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC,要積極防治,重要防治措施有:八、消化問(wèn)題的處理①禁食:對(duì)有也許發(fā)生NEC的患兒可先禁1～2d,觀測(cè)病情的發(fā)展,計(jì)劃下一步治療。對(duì)確診的患兒,癥狀輕者禁食3～5d,重者禁食7～10d,大部分患兒同步需要胃腸減壓。八、消化問(wèn)題的處理禁食期間營(yíng)養(yǎng)和液體重要從腸外營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充,可以從外周靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù),才可開(kāi)始喂奶,以新鮮母乳為宜,或用早產(chǎn)兒配方奶。八、消化問(wèn)題的處理從少許開(kāi)始(3～5ml/次),逐漸緩慢加量,如胃中有積乳(可從胃管抽取積乳量不小于前一次入量1/3量來(lái)衡量)則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā),需再次禁食。八、消化問(wèn)題的處理②防治感染:根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查成果選用抗生素,在未匯報(bào)前可用三代頭孢抗生素。③改善循環(huán)功能:NEC患兒常發(fā)生休克,休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴(kuò)容,應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。八、消化問(wèn)題的處理④外科治療:腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療,切除壞死和穿孔的腸段。要親密觀測(cè)腹部體征、動(dòng)態(tài)跟蹤腹部X線攝片體現(xiàn),并與小兒外科醫(yī)師親密聯(lián)絡(luò),嚴(yán)密觀測(cè)病情發(fā)展。九、營(yíng)養(yǎng)支持1營(yíng)養(yǎng)需求:①能量攝入:生后第1天30kcal/(kg·d),后來(lái)每天增長(zhǎng)10kcal/(kg·d),直至100～120kcal/(kg·d)。②脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分派。③其他:同步補(bǔ)充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等。九、營(yíng)養(yǎng)支持2喂養(yǎng)途徑和措施:①經(jīng)口喂養(yǎng):是最佳的營(yíng)養(yǎng)途徑,合用于吸吮、吞咽功能很好的早產(chǎn)兒。②胃管喂養(yǎng):合用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒,包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。對(duì)有嚴(yán)重窒息者應(yīng)合適延遲(出生后24h)腸道內(nèi)喂養(yǎng)。九、營(yíng)養(yǎng)支持③十二指腸喂養(yǎng):合用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。為防止低血糖和增進(jìn)胃腸發(fā)育,倡導(dǎo)早喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng)。九、營(yíng)養(yǎng)支持3乳類選擇:母乳對(duì)早產(chǎn)兒的免疫、營(yíng)養(yǎng)和生理方面都更為有利,但對(duì)極低和超低出生體重兒,喂未強(qiáng)化人乳生長(zhǎng)速率緩慢,需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。對(duì)無(wú)法母乳喂養(yǎng)者,可選用早產(chǎn)兒配方乳。九、營(yíng)養(yǎng)支持4腸道外營(yíng)養(yǎng):對(duì)腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差者,要同步輔以腸道外喂養(yǎng)。脂肪和氨基酸用量,從1.0g/(kg·d)開(kāi)始,每天增長(zhǎng)1.0g/(kg·d),一般最大劑量3.0～3.5g/(kg·d)。對(duì)出生體重較小的早產(chǎn)兒,需要較長(zhǎng)時(shí)間腸道外營(yíng)養(yǎng),可通過(guò)外周靜脈中心置管(PICC)輸注營(yíng)養(yǎng)液。對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)患兒可予以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,防止胃腸功能萎縮。九、營(yíng)養(yǎng)支持十、保持液體平衡生后第1天液體需要量50～60ml/kg,后來(lái)每天增長(zhǎng)15ml/kg,直至150ml/kg。如患兒體重每天減輕超過(guò)2%～5%或任何時(shí)候體重減輕超過(guò)10%～15%,尿量少于0.5ml/(kg·h)超過(guò)8h,需增長(zhǎng)液體量。十一、早產(chǎn)兒貧血的防治早產(chǎn)兒貧血包括急性貧血和慢性貧血,急性貧血一般為失血所致,慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周,早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長(zhǎng)發(fā)育,應(yīng)積極防治。1減少醫(yī)源性失血:早產(chǎn)兒需做許多檢查,取血標(biāo)本,但應(yīng)盡量減少抽血量,并每天記錄取血量,要積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查措施。十一、早產(chǎn)兒貧血的防治2藥物治療:對(duì)慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素(EPO),每次250IU/kg,每周3次,皮下注射或靜脈滴注,療程4～6周,但使用EPO僅減少輸血次數(shù),不能防止輸血。在使用EPO的同步,可給維生素E10mg/d,分2次口服。1周后再給鐵劑,先用元素鐵2mg/(kg·d),分2次口服,每周增長(zhǎng)2mg/(kg·d),至6mg/(kg·d)維持。十一、早產(chǎn)兒貧血的防治3輸血:對(duì)急性貧血,如失血量超過(guò)血容量的10%或出現(xiàn)休克體現(xiàn),應(yīng)及時(shí)輸血。對(duì)慢性貧血,如血紅蛋白低于80～90g/L,并出現(xiàn)如下?tīng)顩r者需輸血:胎齡不不小于30周、安靜時(shí)呼吸增快>50次/min、心率加緊>160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增長(zhǎng)<25g、血乳酸>118mmol/L。一般輸濃縮紅細(xì)胞,輸血量每次10～15l/kg。十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療1初期黃疸的防治:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素通過(guò)血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)根據(jù)不一樣胎齡和出生體重、不一樣日齡所到達(dá)的總膽紅素值,決定治療措施,選擇光療或換血療法(表4)。十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療2早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治:由于早產(chǎn)、腸道外營(yíng)養(yǎng)、感染等原因,某些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征,常在生后3～4周開(kāi)始出現(xiàn)阻塞性黃疸,直接膽紅素明顯升高。防治措施包括,盡量初期腸內(nèi)喂養(yǎng),減少腸道外營(yíng)養(yǎng)的劑量和時(shí)間,防治感染,口服或靜脈使用利膽中藥。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟,ROP發(fā)生率較高,加強(qiáng)ROP的初期診斷及防治,減少ROP的發(fā)生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治重要有如下3個(gè)方面。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治1積極防止:①要積極治療早產(chǎn)兒多種合并癥,減少對(duì)氧的需要。②合理用氧:如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度,不適宜超過(guò)95%,防止血氧分壓波動(dòng)過(guò)大。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治2初期診斷:ROP初期診斷的關(guān)鍵在于開(kāi)展篩查,普遍建立ROP篩查制度,由純熟的眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。篩查對(duì)象:出生體重<g的早產(chǎn)兒,不管與否吸過(guò)氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重疊并癥、長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧者,應(yīng)重點(diǎn)篩查。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治篩查時(shí)機(jī)