胺碘酮應(yīng)用指南

胺碘（amiod常用的抗心律失常藥物之一自20制《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》[來，又有不少新的相關(guān)指南和新的循證依據(jù)公布且國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗也日益豐富這此必須對原指南加以修訂以便與當前的共識相一致。藥理與電生理作用機制胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑兼具ⅠⅡⅣ類抗心律失常藥物的電生理作用。包括：（）輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，表）[但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。（）阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）。胺碘酮可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（II，特別是開放狀態(tài)的I此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IK）和內(nèi)向整流鉀電流（I。（）阻滯型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。（）非競爭性阻斷α和β受心似β受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。就整體電生理而言胺碘酮延長動作電位時程但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過（室速這是因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散。胺碘酮阻滯肥厚心肌細胞II敏感性大于正常心肌細胞，阻滯ICI敏感性又低于正常心肌細胞。胺碘酮對電重構(gòu)的肥厚心肌細胞急性電生理反應(yīng)有利于其在抗心律失常中的應(yīng)用[靜脈注射胺碘酮顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的藥理作用較快，Ⅲ類藥理起效時間較長。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長心房肌心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期因此它有廣泛的抗心律失常作用可抗心房顫治長QT/間Tc期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見（發(fā)生率＜1%[4碘酮的多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。胺碘酮藥代動力學(xué)復(fù)雜口服生物利用度平均為5變化范圍28，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)胺碘酮具有高度脂溶性廣泛分布于肝肺脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達60L）k主要通過肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄＜1），故可用于腎功能減。，碘后～10d濃度降低至初始濃度的5之后隨著組織儲存藥物的排出進入較長的終末半衰期，可持續(xù)1～142]。性[]臨床應(yīng)用1在房顫和心房撲動（房撲）中的應(yīng)用房顫是最常見的心律失常而且患病率隨著年齡增長中國房顫患者在年齡分布病因及相關(guān)因素房顫類型腦卒中危險因素等流行病學(xué)特點與國外報道相似[7顫雖不即刻導(dǎo)致生命危險，但可造成程度不同的癥狀及血流動力學(xué)障礙尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時可能使心臟功能惡化出現(xiàn)低血壓休克發(fā)。：（）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（節(jié)律控制）；（）不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率（室率控制）。療，證、，失急，故此成為重癥情況合并房顫時的首選藥物[]1.用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫：于安慰劑[，9-顫持續(xù)時間超過4益處更明顯[10]就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，胺碘酮并不優(yōu)于多非利特、氟卡尼或普羅帕酮[11房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（Ⅱa類推薦、證據(jù)水平[需在短時間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定、已超過4房顫，可選胺過7以上者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時胺碘酮常用作電增，竇a類推薦、證據(jù)水平。1.用于房顫后維持竇律：所，律其他抗心律失常藥物[19-。國內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的年有效率為671.8%[。2-2研究[1顯示，在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和Ⅰ類抗心律失常藥物。雖然藥物引起的不良反應(yīng)比較常見但在中途停藥及促心律失常方面胺碘酮少于Ⅰ類抗心律失常藥物房顫復(fù)律后是否長期用胺碘酮維持竇律取決于多種因素房顫頻發(fā)者或不用藥物不能不評。鑒于AFF發(fā)現(xiàn)，在特定的人群中，節(jié)律控制與室率控制在腦卒中、生活定要衡量效益－風(fēng)險比[2碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病有癥狀房顫患者的竇律維持房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者若是應(yīng)用某個維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)適當增加劑量（再負荷），以后給予新的維持量。應(yīng)。1.用于控制房顫心室率：禁脈β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能降低的重癥患者洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選靜脈應(yīng)用胺碘酮控制房顫心室率與地爾硫卓療效相當?shù)脱獕喊l(fā)生率較少[2其他藥物控制無效或有禁a類顫果β，房室結(jié)消融加起搏器也可選擇[口服胺碘酮，雖然也可以降低快速房顫的心室率但長期應(yīng)用可能有一定副作用因此在歐美及我國處理房顫的建議中實際推薦類別僅為Ⅱa。1.在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用：小規(guī)模研究表明靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報道[26靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限此時電復(fù)律應(yīng)作為首選胺碘酮的長半衰期可能會影響心律失常病情判斷和介入治療決策的選擇[2于長期治療胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無效時[2流動力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb類推薦[]1.在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善[3生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亞組分析（CST）評價了胺碘酮對慢性心衰患者房顫的作用胺碘酮治療組房顫轉(zhuǎn)復(fù)較對照組更多見房顫未轉(zhuǎn)復(fù)者心室率明顯減慢接受胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇律組的生存改善基線為竇律者應(yīng)用胺碘酮可減少新發(fā)房顫的出現(xiàn)[3性心衰伴有癥狀性房顫可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控制但屬二線治療僅用于其他治療不成功的病例對于重癥患者可靜脈給藥[3性心衰合并無癥狀的房顫衡量效益－風(fēng)險比應(yīng)選擇控制心室率的策略。1.在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用：房顫可并發(fā)于急性心肌梗死心室率多較快原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使心室率加快二者室率控制都是基本治療此時心a脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為Ⅰ類推薦[3。]1.與β：與β均用β受體阻滯劑而更明顯，但應(yīng)監(jiān)測心率變化。已有其他指征使用β受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用β受體阻滯劑。1.與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：臨床試驗發(fā)現(xiàn)胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用可使維持竇律者明顯增多房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者[3他血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也應(yīng)有類似的效應(yīng)。1.在房撲中的應(yīng)用：房率為25～3/m，n呈2：房室傳導(dǎo)。房撲心室率較難控制，通常需要較對于房撲患者維持竇律的有效性和安全性，但治療的病例有限[35Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其他抗心律失常藥物[3738]2在其他快速室上性心律失常中的應(yīng)用幾項小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房速[3人及兒童中已證實，胺碘酮可終止加速性交界區(qū)自主心律[40終止慢性持續(xù)性房速并減少由此產(chǎn)生心動過速性心肌病的可能胺碘酮終止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速有效[42但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物長期治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進行根治[43]3在快速室性心律失常的應(yīng)用3.用于快速室性心律失常的急性期治療3在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速不伴Q間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬Q動過速治療中應(yīng)作為首選[4合并嚴重心功能受損或缺血的患者胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥療效較好促心律失常作用低雖然有報道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止但室速持續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時應(yīng)進行電復(fù)律本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)這種作用可能需要數(shù)小時甚至數(shù)日才能達到[4口服胺碘酮劑量過低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時若病情緊急者可行靜脈再負荷再負荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_始新的口服維持量。32驟停中的應(yīng)用：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外發(fā)生的心臟驟?；颊咧邪返馔驯蛔C明可以改善電除顫效果從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院存活率[4碘酮的此種作用優(yōu)于利多卡因[4現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)在無脈性室速或室顫造成心臟驟停時經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者在堅持進行心肺復(fù)蘇的前提下應(yīng)首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律。3風(fēng)暴”中的應(yīng)用：“電風(fēng)暴”指持續(xù)室速或室顫、24內(nèi)發(fā)作≥2次，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)[4。這種頑固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置入的起搏除顫（I頻繁工作造成電源快速耗竭和患者的痛苦。性心律失常有效[48肌梗死后患者的電風(fēng)暴，在應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常藥物更能降低短期病死[5管研究病例有限，但胺碘酮合用β受體阻滯劑被認為是治療電風(fēng)暴最有效的方法。3.2在用對有器質(zhì)性心臟病同時伴有頻發(fā)室性早搏（室早）和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴有心功能不全者是發(fā)生猝死的高危人群。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總病死率明顯下降如和死有但究ββ劑[55。在缺血性心臟病猝死一級預(yù)防幾項前瞻性臨床研究中（MADITⅠ[56]、MUSTT[57]、MADITⅡ[58De[]了ID病（降率D明性，如果患者有明顯左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出伴有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)選ID。沒有條件置入ID能誘發(fā)持續(xù)性用β受體癥狀預(yù)后措室者或少。3在用在一項早期的臨床試驗中，心臟驟停幸存者經(jīng)驗性應(yīng)用胺碘酮與電生理試驗指導(dǎo)的傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少室性心律失常的復(fù)發(fā)，改善院外發(fā)生心臟驟停后存活患者的長期生存[62]的D研顯示，D較于有心無性速級預(yù)防應(yīng)選ID。在入ICD使酮或療效不滿意者可以合用β碘有能顯以。4為D療入D致D應(yīng)物禁忌加β受體阻滯劑較或β受體阻滯劑單獨用減少D放電更有效[63對ID“應(yīng)。4用急性自擇]上因發(fā)房速顫率律失常藥物有現(xiàn)常、尤癥。5用心臟達20～5后2d。近年有臨床試驗在手術(shù)前后用胺碘酮可減少房顫或房撲卒的，減住天數(shù)[隨臨驗顯心律失常[67受β受留后～2周應(yīng)用碘。議，劑。國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因為該藥的個體反應(yīng)差異很大。年用小、映在40～d多偏向以100～d維持，但在具特調(diào)定效安性。靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最過3，給，立單注作。大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴格的藥理學(xué)試驗指導(dǎo)靜于胺長從規(guī)量起長直備的。以下根據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻資料，提出不同的心律失常中胺碘酮口服和靜脈的用法和用量范圍應(yīng)考9，]。1室：在心肺復(fù)蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300mg（或以5于后重復(fù)追加酮1或2.5/g。始6h以速后h以速一個2h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般在20～2g個h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情。2．持續(xù)性室：寬QRS劑藥用注藥后不轉(zhuǎn)追脈g再負荷，用法同前。若使用了轉(zhuǎn)述或性。3：β效置入D后胺復(fù)荷量8～10gd分次服用、共2～3在住院期內(nèi)開用[68房維過40d，性或低體至200～d維持。有惡性過入D2d速作。4．房：者21.8g/d分量1g外患者6008gd分次口服，量1g。5～7mg/kg射然后以1.2～1/d持達1g?？诜A(yù)防如g分次服用、共7d，400mg分次共7d在1右口量為200mg，可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5d。。不應(yīng)表）6，67]由衰潛半嚴理反減以良以顧察重可需理。表1 胺碘理不良反官發(fā)生率（）斷理肺17辨CT質(zhì)肺O彌能降%需藥質(zhì)素道0惡心，食欲下降，便秘減量可狀肝5～0的2倍如因＜3肝炎，肝化停藥或（和）肝活檢化腺6甲狀腺機退應(yīng)用甲狀腺素＜3甲狀腺能進一般需要停，可糖激，硫嘧他唑能行甲狀腺次全切除皮膚＜10變解光25～75感避光經(jīng)3～30共濟失調(diào)，感覺異常，末梢多發(fā)神經(jīng)炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫一般與相可或狀眼睛＜5上角藥≤1～2炎＞0著心臟5心動過緩，導(dǎo)滯可能久起器＜1常藥后1應(yīng)胺酮～12出最X線胸片肺T＞%，診斷可，應(yīng)停藥慢心。實量發(fā)。消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)職惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負荷量時容易。靜脈應(yīng)臟口達2上慮炎可精胺酮。如T反T升、T3無腺減心過歸因測TSH3TH升＞l慮甲3H＜0l的化驗室采用不同的免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會有不同的結(jié)果。甲減用左旋甲狀腺易于治療，使H正?；６卓罕容^難處理。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)快速室性心律失常，故應(yīng)停用胺化分所行1I射胺的炎硫巴作果全。皮膚藍灰色改變是長期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周圍最明顯。這只表明有日有者用。眠障偶記下。量可狀。裂隙燈檢查可見角膜沉著，但僅反映藥物吸收。光暈也很常見，一般不影響視力，應(yīng)向顧經(jīng)。間QT現(xiàn)T、的QT不良如誘因，如低血鉀、心動過緩或與其他可延長QT藥，意。心動過緩是藥物作用。對老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進一步抑制竇房結(jié)，竇性心律50者或爾搏功影。及D后。改使至D提入ID，明確有無胺碘酮的不良影響，并及時調(diào)整ID。靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動過緩。減慢靜脈推注速度、補充血容量、藥以數(shù)功推靜此大稀后緩注。藥訪靜脈使用胺碘酮時，應(yīng)注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用，并做好詳細的使用記錄，內(nèi)用始的PQRQc病種。對于服用胺碘酮的患者，應(yīng)進行合理的長期隨訪，進行效益－風(fēng)險比的評價。注意發(fā)現(xiàn)防副用量關(guān)且的由作用，消失的時間也比較長。服藥第一年應(yīng)3、有無每6個。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者介紹藥物