血細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)原則和操作指南

重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室血培養(yǎng)指導(dǎo)原則和操作指南（試行）重慶市醫(yī)學(xué)檢查質(zhì)量控制中心重慶市細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)重慶市醫(yī)院感染控制中心（聯(lián)合編寫(xiě)）4月目錄血培養(yǎng)的含義及臨床意義……………1標(biāo)本的采集與運(yùn)送……………………1一、總體規(guī)定……………………1二、血培養(yǎng)標(biāo)本的采集…………2三、血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送…………3四、血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收原則……………………3五、血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分離的關(guān)鍵原因……………………4六、幾種特殊規(guī)定的血培養(yǎng)……………………5第三節(jié)血培養(yǎng)成果的匯報(bào)……………………8一、血培養(yǎng)的匯報(bào)原則…………8二、陽(yáng)性血培養(yǎng)的分級(jí)匯報(bào)制度………………8三、其他匯報(bào)和記錄……………9第四節(jié)血培養(yǎng)安全保證………………………9第五節(jié)血培養(yǎng)質(zhì)量保證………………………10一、分析前質(zhì)量控制……………10二、分析中質(zhì)量控制……………11三、分析后質(zhì)量控制……………11附錄………………13附錄一血培養(yǎng)有關(guān)注釋…………13附錄二血培養(yǎng)有關(guān)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)……………………14附錄三血培養(yǎng)的污染問(wèn)題………………………15參照文獻(xiàn)…………………………17第一節(jié)血培養(yǎng)的含義及臨床意義當(dāng)微生物侵入血液迅速繁殖超過(guò)機(jī)體免疫系統(tǒng)清除這些微生物的能力時(shí)形成菌血癥或真菌血癥（統(tǒng)稱(chēng)血流感染），并可感染血管外組織，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)行急癥處理，盡快采集血液進(jìn)行培養(yǎng)。血培養(yǎng)是采集患者血液標(biāo)本并接種到培養(yǎng)瓶中，用以發(fā)現(xiàn)、識(shí)別引起菌血癥或真菌血癥的病原微生物，是診斷菌血癥和真菌血癥的基本而重要的措施。血培養(yǎng)成果對(duì)感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后均有極為重要的臨床意義。第二節(jié)標(biāo)本的采集與運(yùn)送一、總體規(guī)定（一）血培養(yǎng)臨床指征患者出現(xiàn)如下一種或同步具有幾種臨床體現(xiàn)時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指征：1.發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃），以間歇馳張型多見(jiàn)，革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）引起的感染可見(jiàn)雙峰熱；2.寒戰(zhàn)；3.白細(xì)胞增多（>10.0×109/L，尤其是有“核左移”時(shí)）；4.粒細(xì)胞減少（<1.0×109/L）；5.血小板減少；6.皮膚、黏膜出血；7.昏迷；8.多器官衰竭；9.血壓減少；10.呼吸加緊（呼吸率>20/分或CO2分壓<32mmHg）；以及肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原或1，3-β-D葡聚糖升高等。對(duì)新生兒可疑菌血癥，還應(yīng)同步做尿液和腦脊液培養(yǎng)。老年菌血癥患者也許不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、肌痛或卒中，也許是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。（二）血培養(yǎng)采集時(shí)間：只要懷疑患者有血流感染的也許，在使用抗菌藥物之前，都應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本a。若患者已行抗菌藥物治療，則宜選擇具有抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。（三）血培養(yǎng)采集次數(shù)（每次靜脈穿刺為一次血培養(yǎng)）：對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，推薦同步或間隔短時(shí)間內(nèi)于不一樣部位采集2-3套（每套包括1只需氧瓶和1只厭氧瓶）血培養(yǎng)標(biāo)本b。小朋友患者，推薦同步于不一樣部位采集2-3瓶血培養(yǎng)標(biāo)本。由于小朋友患者很少見(jiàn)厭氧菌感染，因此推薦僅使用需氧瓶而不常規(guī)推薦同步做厭氧培養(yǎng)c。倡導(dǎo)全自動(dòng)血培養(yǎng)儀器的使用，可以更早的發(fā)現(xiàn)某些患者，如重癥監(jiān)護(hù)，移植或血管內(nèi)置導(dǎo)管，或試驗(yàn)性治療患者的敗血癥。一般狀況菌血癥或真菌血癥的患者可通過(guò)臨床體現(xiàn)來(lái)判斷療效，無(wú)需復(fù)查血培養(yǎng)或者持續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)d。（四）血培養(yǎng)的采血量：成年患者推薦的采血量每次每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量，每瓶不少于2ml（少于患者總血量的1%）。血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的重要原因[1,2,3,4]。成人血培養(yǎng)采血量在2-30ml之間時(shí)，病原菌檢出率與采血量成正比例增長(zhǎng)[1,2,4]，每增長(zhǎng)1ml血液，病原菌的檢出率就會(huì)對(duì)應(yīng)增長(zhǎng)。同樣有數(shù)據(jù)表明小朋友患者檢出率與采血量成正有關(guān)[5]，但小朋友患者血液中病原菌濃度較高，采血量無(wú)需等同于成人。試驗(yàn)室應(yīng)按照血培養(yǎng)瓶廠家的提議，采集足夠量的血液標(biāo)本。對(duì)血液病患者或血容量相對(duì)較低的患者，提議使用小朋友瓶來(lái)減少血液的采集量從而提高病原菌的檢出率。（五）血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分派以一種需氧瓶和一種厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合e。當(dāng)采血量不夠推薦的采血量時(shí)，應(yīng)首先滿(mǎn)足需氧瓶，剩余標(biāo)本再接種入?yún)捬跗?。二、血培養(yǎng)標(biāo)本的采集（一）皮膚消毒推薦使用碘酊、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。消毒劑需要有足夠的作用時(shí)間以保證消毒效果（碘酊作用30s；碘伏作用2min）。洗必泰的作用時(shí)間和碘酊同樣，不過(guò)沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)，因此在靜脈穿刺完后不需要擦去，但不能用于不不小于2個(gè)月嬰兒皮膚的消毒。對(duì)年齡不不小于2個(gè)月的新生兒，需使用70%的異丙基乙醇進(jìn)行皮膚消毒。（二）采集部位推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。動(dòng)脈血培養(yǎng)不及靜脈血培養(yǎng)的診斷率高，因此不予推薦[6]。盡量防止從靜脈留置導(dǎo)管采血培養(yǎng)，因其常伴有高污染率[7,8,9]。假如必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同步從外周靜脈采集此外一種血培養(yǎng)標(biāo)本以協(xié)助陽(yáng)性成果的判讀（參見(jiàn)導(dǎo)管有關(guān)血流感染）。（三）采集措施規(guī)定：1.在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙基乙醇消毒并干燥，然后再?lài)?yán)格按照皮膚消毒環(huán)節(jié)操作進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒，并等待足夠的消毒時(shí)間；2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，不容許在皮膚消毒后用手接觸靜脈，除非帶有無(wú)菌手套；3.不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭；4.將已注入血標(biāo)本的血培養(yǎng)瓶輕柔的顛倒混勻多次以防止凝固。三、血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送采血后應(yīng)當(dāng)立即送檢。如不能立即送檢，需室溫保留，切勿冷藏或放入孵育箱。血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍，否則會(huì)導(dǎo)致某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最佳立即送到試驗(yàn)室，最遲不能超過(guò)2小時(shí)。自動(dòng)化持續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雖有容許延遲上機(jī)監(jiān)測(cè)微生物生長(zhǎng)的原理,還是應(yīng)當(dāng)盡量減少延遲上機(jī)時(shí)間，否則也許導(dǎo)致檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)甚至假陰性成果。四、血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收原則碰到下列血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)拒收并且規(guī)定臨床醫(yī)生重新采集標(biāo)本：血培養(yǎng)瓶上貼的標(biāo)簽錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽；血培養(yǎng)瓶滲漏、破裂或明顯污染；血液凝固；瓶中具有除SPS以外的抗凝物質(zhì)；用過(guò)期的血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本；血標(biāo)本采集后放置12小時(shí)以上。五、血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分離的關(guān)鍵原因（一）采血量采血量與血培養(yǎng)陽(yáng)性率有直接關(guān)系，增長(zhǎng)血培養(yǎng)血量可以提高陽(yáng)性率。若試驗(yàn)室收到少于推薦血量的標(biāo)本，應(yīng)在匯報(bào)中注明“該送檢血液標(biāo)本量未到達(dá)規(guī)定，會(huì)影響成果的敏捷度和精確性”。（二）血液肉湯比例正常人血液中具有能克制微生物生長(zhǎng)的物質(zhì)。其中有補(bǔ)體、溶菌酶、吞噬細(xì)胞、抗體和抗生素（如病人采血培養(yǎng)前正接受抗生素治療）。為了減少這些克制因子濃度從而減少其抑菌活性，一般血-肉湯比例應(yīng)在1：5到1：10的范圍，超過(guò)這個(gè)范圍也許會(huì)引起假陰性。某些商品化血培養(yǎng)瓶使用的血-肉湯比例不不小于1：5，是由于在其中加了與血中克制因子結(jié)合并使其失活的特殊物質(zhì)。兒科病人的血標(biāo)本可以被接種入專(zhuān)為小朋友設(shè)計(jì)的血培養(yǎng)瓶，這些血培養(yǎng)瓶可以接種較少的血量卻保持了血-肉湯比例。（三）培養(yǎng)基的選擇推薦使用商品化的培養(yǎng)基。使用添加抗菌藥物吸附劑（如樹(shù)脂或活性碳）的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的病原菌檢出率，尤其是能提高葡萄球菌和酵母菌的檢出率[10]，增長(zhǎng)細(xì)菌的分離速度，但同步也會(huì)增長(zhǎng)污染菌的檢出率。（四）孵育條件細(xì)菌和真菌血培養(yǎng)需要在標(biāo)本采集和運(yùn)送至試驗(yàn)室后放置于35℃孵育。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀器設(shè)置的溫度一般為35℃。在商品化的需氧血培養(yǎng)瓶中加入了不一樣量的二氧化碳，厭氧培養(yǎng)瓶中加入了二氧化碳和氮?dú)庖岳诓灰粯臃N類(lèi)細(xì)菌的生長(zhǎng)。（五）血培養(yǎng)的孵育時(shí)間自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)的原則孵育時(shí)間為5天。老式的手工措施，推薦孵育7天。全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)培養(yǎng)5天后陰性血培養(yǎng)標(biāo)本無(wú)需進(jìn)行常規(guī)轉(zhuǎn)種f。（六）振搖振搖血培養(yǎng)瓶，尤其是在孵育的最初24小時(shí)內(nèi)，能提高需氧瓶中微生物的檢出率和檢出速度。振搖厭氧血培養(yǎng)瓶也不會(huì)對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)不利。目前使用的全自動(dòng)儀器是持續(xù)地振搖血培養(yǎng)瓶。（七）監(jiān)控頻率以瓊脂基質(zhì)作為血培養(yǎng)瓶的構(gòu)成部分的雙向血培養(yǎng)瓶，需要每天進(jìn)行目測(cè)檢查來(lái)檢測(cè)細(xì)菌生長(zhǎng)。全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)規(guī)定設(shè)定規(guī)律的10-24分鐘時(shí)間間隔來(lái)監(jiān)測(cè)需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶中細(xì)菌生長(zhǎng)曲線(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)提醒微生物生長(zhǎng)的陽(yáng)性信號(hào)時(shí)再進(jìn)行次代培養(yǎng)。六、幾種特殊規(guī)定的血培養(yǎng)（一）真菌血培養(yǎng)懷疑真菌菌血癥的患者采用需氧血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本。研究證明，與厭氧瓶相比，酵母菌在需氧瓶中可以更好的分離。多數(shù)酵母菌和酵母樣真菌能在孵育2至5天被檢測(cè)到，而某些酵母菌（如光滑念珠菌，新型隱球菌）則需要更長(zhǎng)的孵育時(shí)間。雖然雙相真菌可以在多數(shù)商業(yè)化制備的需氧血培養(yǎng)瓶上生長(zhǎng)，但檢測(cè)一般需要2至4周的時(shí)間。因此自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)不適宜用于雙相真菌的檢測(cè)。（二）導(dǎo)管有關(guān)性血流感染（Catheterrelatedbloodstreaminfections，CRBSI）1.短期外周靜脈導(dǎo)管通過(guò)兩次靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）。無(wú)菌操作拔去導(dǎo)管并用Maki半定量措施[11]培養(yǎng)g。培養(yǎng)成果的解釋?zhuān)?1)假如一套或多套外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，并且導(dǎo)管片段也是陽(yáng)性（半定量≥15個(gè)菌落）并且為同一種菌：提醒CRBSI。(2)假如一套或多套外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，并且導(dǎo)管片段陰性：不可如下定論；不過(guò)假如外周血陽(yáng)性成果是金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)，提醒CRBSI。(3)假如兩套外周血培養(yǎng)陰性，而導(dǎo)管片段陽(yáng)性，不管菌落計(jì)數(shù)怎樣，提醒導(dǎo)管定植而非CRBSI。(4)假如兩套外周血培養(yǎng)陰性，并且導(dǎo)管片段也是陰性，則不也許是CRBSI。2.中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口有兩種措施，其中措施一合用于想保留導(dǎo)管的患者，假如已經(jīng)決定要拔除導(dǎo)管，則措施二更合適。措施一:對(duì)懷疑患CRBSI的病人至少采集兩套血培養(yǎng)，其中至少一套采集來(lái)自外周血靜脈穿刺并做好標(biāo)識(shí)，另一套應(yīng)當(dāng)同步或短時(shí)間間隔內(nèi)從導(dǎo)管口或靜脈留置口隔閡無(wú)菌采集，并做好標(biāo)識(shí)。培養(yǎng)成果的解釋?zhuān)?1)假如兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種病原菌，假如沒(méi)有其他感染的證據(jù)，提醒為CRBSI。(2)假如兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種病原菌，并且來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，假如沒(méi)有其他感染的證據(jù)，提醒為CRBSI；假如兩套血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)差異時(shí)間不不小于120分鐘，并且為同一種病原菌，耐藥譜也一致，假如沒(méi)有其他感染的證據(jù)，也提醒也許為CRBSI。(3)假如僅有來(lái)自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性，不能確定為CRBSI，不過(guò)假如培養(yǎng)成果是金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，并且沒(méi)有其他感染的證據(jù)，則提醒也許為CRBSI。要確定為CRBSI還需要定量或半定量導(dǎo)管片段培養(yǎng)出相似微生物。(4)假如只有從導(dǎo)管抽血的那套是陽(yáng)性：不能得出CRBSI的結(jié)論，提醒也許為導(dǎo)管定植菌或者是血培養(yǎng)采集過(guò)程中的污染。(5)假如兩套血培養(yǎng)均為陰性，不是CRBSI。措施二:通過(guò)兩次外周靜脈穿刺于不一樣部位無(wú)菌采集兩套血培養(yǎng)；拔出可疑導(dǎo)管，剪取5cm的導(dǎo)管遠(yuǎn)端的片段送試驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量培養(yǎng)。培養(yǎng)成果的解釋?zhuān)?1)假如一套或多套外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，同步導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽(yáng)性，并且通過(guò)菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)成果比對(duì)確定為同一株微生物，提醒很也許是CRBSI。(2)假如一套或多套外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，而導(dǎo)管末端培養(yǎng)為陰性，假如培養(yǎng)出的微生物是金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，并且缺乏其他感染的證據(jù)，提醒也許為CRBSI。要確定為CRBSI還需要更多的血培養(yǎng)，培養(yǎng)出相似的病原菌，并且沒(méi)有其他感染的證據(jù)。(3)假如外周血培養(yǎng)陰性而導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽(yáng)性，提醒為導(dǎo)管定植菌，不是CRBSI。(4)假如血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)均為陰性，則不也許是CRBSI。（三）感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎1.血培養(yǎng)的采集時(shí)間急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前30min之內(nèi)采血培養(yǎng)。對(duì)于疑似或已知高毒力病原菌（如金黃色葡萄球菌）所致感染性心內(nèi)膜炎患者，需要在第一時(shí)間立即采血培養(yǎng)以防止治療上不必要的延誤。亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者推薦每隔15min左右采集數(shù)套血培養(yǎng)h。合適的時(shí)間間隔有助于證明為持續(xù)性菌血癥，尤其是當(dāng)超聲心動(dòng)圖正?；蚰＠鈨煽蓵r(shí)具有更高的臨床價(jià)值。2.需要的血培養(yǎng)數(shù)量對(duì)于也許的心內(nèi)膜炎患者，推薦先采集3套血培養(yǎng)。假如這些血培養(yǎng)在24小時(shí)內(nèi)均為陰性，則需再采集2套血培養(yǎng)，總共需采集5套血培養(yǎng)。在采集懷疑有感染性心內(nèi)膜炎病人血培養(yǎng)時(shí)皮膚消毒是相稱(chēng)重要的。在具有亞急性感染性心內(nèi)膜炎或人工心臟瓣膜的病人，重要的病原菌是皮膚菌群，例如凝血酶陰性葡萄球菌，因此，尤其重要的是血培養(yǎng)需要通過(guò)靜脈穿刺獲得，而不是通過(guò)留置于血管內(nèi)的裝置。來(lái)源于導(dǎo)管的血培養(yǎng)增長(zhǎng)了污染的危險(xiǎn)原因，從而導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的錯(cuò)誤診斷。有研究表明：導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎“培養(yǎng)陰性”的另一種也許原因是被稱(chēng)為“營(yíng)養(yǎng)變異的鏈球菌”（Nutritionallyvariantstreptococci，NVS）的存在。它們生長(zhǎng)需要維生素B6或半胱氨酸。目前商品化血培養(yǎng)瓶中都已經(jīng)添加了這些物質(zhì)。假如血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種時(shí)發(fā)既有鏈狀排列的革蘭陽(yáng)性球菌，符合鏈球菌的特性，但在具有胰大豆培養(yǎng)基的羊血瓊脂平板上不生長(zhǎng)，則也許存在NVS。據(jù)估計(jì)，5-6%的心內(nèi)膜炎患者存在NVS[12]。（四）分枝桿菌血培養(yǎng)推薦用特殊的商品化分枝桿菌血培養(yǎng)瓶。所有培養(yǎng)都必須孵育至少4周。培養(yǎng)溫度為25-30℃。雖然分枝桿菌并不是需要尤其復(fù)雜營(yíng)養(yǎng)的微生物，不過(guò)從血標(biāo)本中優(yōu)化分離分枝桿菌，最佳在肉湯培養(yǎng)基中補(bǔ)充脂肪（如油酸），白蛋白，和二氧化碳。某些菌屬（如日內(nèi)瓦分枝桿菌，嗜血分枝桿菌）需要添加分枝菌素和血紅素、血紅蛋白或檸檬酸鐵銨。迅速生長(zhǎng)的分枝桿菌（如偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、產(chǎn)粘液分枝桿菌等）所致菌血癥則大多與長(zhǎng)時(shí)間留置靜脈導(dǎo)管污染有關(guān)[13]。第三節(jié)血培養(yǎng)的成果匯報(bào)一、血培養(yǎng)的匯報(bào)原則應(yīng)納入危急值匯報(bào)的范圍，建立專(zhuān)門(mén)的危急值匯報(bào)制度，詳細(xì)記錄包括患者信息、涂片染色成果以及匯報(bào)人和告知人等內(nèi)容，臨床科室也應(yīng)有對(duì)應(yīng)記錄。二、陽(yáng)性血培養(yǎng)的分級(jí)匯報(bào)制度（一）初步匯報(bào)血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警后，應(yīng)立即抽取培養(yǎng)液進(jìn)行涂片、革蘭染色、顯微鏡鏡檢，最佳在1小時(shí)內(nèi)將成果向負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行緊急口頭(電話(huà))匯報(bào)。口頭匯報(bào)應(yīng)按各試驗(yàn)室的危急值匯報(bào)制度嚴(yán)格執(zhí)行，并按規(guī)定填寫(xiě)專(zhuān)用危急值匯報(bào)記錄。（二）二級(jí)匯報(bào)陽(yáng)性報(bào)警的血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種培養(yǎng)基培養(yǎng)16-18小時(shí)后，觀測(cè)培養(yǎng)基上菌落形態(tài)、革蘭染色后菌體形態(tài)以及某些試驗(yàn)成果如觸酶、氧化酶、血漿凝固酶、鏈球菌分型等，盡量告知臨床初步鑒定成果和某些耐藥特性。（三）最終（書(shū)面）匯報(bào)匯報(bào)最終菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)成果。三、其他匯報(bào)和記錄拒收標(biāo)本時(shí)，需即刻告知臨床立即重新采血，并記錄在案。其他需臨床注意的事項(xiàng)，如本次采血量局限性、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、標(biāo)本采集份數(shù)不夠等信息也要及時(shí)與臨床溝通，并記錄在案。第四節(jié)試驗(yàn)室安全保證為了將試驗(yàn)室人員的損傷或試驗(yàn)室獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)最小化，應(yīng)按如下規(guī)定進(jìn)行：1.洗手：手或其他皮膚表面在直接接觸血液或任何潛在傳染性物質(zhì)后，必須立即清洗。脫掉手套之后，完畢工作后，離開(kāi)試驗(yàn)室或進(jìn)入試驗(yàn)室潔凈區(qū)時(shí)都必須洗手。2.防護(hù)屏障：在采集血樣本時(shí)必須戴手套，并且在接觸不一樣的病人時(shí)都應(yīng)換手套。一旦手套被污染或損壞時(shí)必須立即更換。在試驗(yàn)室標(biāo)本接受和處理區(qū)域，分枝桿菌試驗(yàn)室以及在其他手也許接觸到感染性物質(zhì)或污染表面的區(qū)域時(shí)，也應(yīng)戴手套。當(dāng)處理和處置生物危害性廢物時(shí)都應(yīng)戴手套。必要的時(shí)候戴面罩、防護(hù)眼罩和穿隔離衣。3.生物安全柜：試驗(yàn)室某些操作可形成小飛沫或氣溶膠，故應(yīng)在ⅡA或ⅡB級(jí)的生物安全柜中操作。4.消毒和滅菌：試驗(yàn)室應(yīng)建立原則化處理污染物的操作規(guī)程，所有的樣本應(yīng)消毒和滅菌后來(lái)再運(yùn)送出試驗(yàn)室，并保證運(yùn)送過(guò)程中的生物安全性。5.人員培訓(xùn)和試驗(yàn)室事故管理：試驗(yàn)室工作人員必須定期接受原則防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)和再培訓(xùn)，有能力處理工作當(dāng)中多種危險(xiǎn)原因，防止事故發(fā)生，將接觸污染物的危險(xiǎn)性降至最低；或者在一旦發(fā)生偶發(fā)接觸時(shí)，可以對(duì)的處置，將暴露時(shí)間降至最低。試驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立暴露于潛在感染性物質(zhì)時(shí)人員管理方面的詳細(xì)操作規(guī)程。第五節(jié)血培養(yǎng)的質(zhì)量控制一、分析前質(zhì)量控制包括：患者評(píng)估、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和申請(qǐng)、樣本采集、樣本運(yùn)送、樣本接受和處理。（一）血培養(yǎng)原則操作規(guī)程（Standardoperationprocedure,SOP）的制定和培訓(xùn)試驗(yàn)室應(yīng)與臨床醫(yī)護(hù)人員共同制定血培養(yǎng)的SOP文獻(xiàn)，并持續(xù)培訓(xùn)，以保證臨床醫(yī)護(hù)人員能對(duì)的應(yīng)用、采集、保留、運(yùn)送血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)原則操作規(guī)程應(yīng)包括:采血指征；采血時(shí)機(jī)；采血原則流程，包括采血部位、皮膚消毒措施、防止污染措施、采血次數(shù)與采血量等內(nèi)容；標(biāo)本的保留、運(yùn)送規(guī)定；血培養(yǎng)成果匯報(bào)及其臨床價(jià)值分析規(guī)則等。（二）患者評(píng)估血培養(yǎng)可提供重要信息，影響患者治療或（和）預(yù)后，因此，試驗(yàn)室應(yīng)制定適合指南，明確血培養(yǎng)采集的臨床指征；同步還應(yīng)確定對(duì)菌血癥或真菌血癥發(fā)生率低的臨床病例不推薦進(jìn)行血培養(yǎng)。（三）檢查項(xiàng)目的選擇和申請(qǐng)所有臨床醫(yī)生應(yīng)知曉何時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)；試驗(yàn)室必須確認(rèn)臨床醫(yī)生已純熟而精確的完畢了有關(guān)的紙質(zhì)或電子申請(qǐng)表。所有關(guān)鍵信息必須以易讀的形式包括在申請(qǐng)中，應(yīng)包括但不限于：明確的患者標(biāo)識(shí)，明確的臨床醫(yī)生申請(qǐng)項(xiàng)目的標(biāo)識(shí)，標(biāo)本類(lèi)型，詳細(xì)檢查規(guī)定，患者的診斷以及有關(guān)臨床信息。（四）標(biāo)本采集試驗(yàn)室應(yīng)制定血培養(yǎng)標(biāo)本采集指南。并對(duì)采血者提供培訓(xùn)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗菌藥物之前，按規(guī)定采集至少2次（2個(gè)不一樣部位），采集足夠的量（成人每瓶不少于5毫升，小朋友不少于2毫升），并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。（五）標(biāo)本運(yùn)送血培養(yǎng)標(biāo)本必需盡快運(yùn)送到試驗(yàn)室，在運(yùn)送過(guò)程中必需保證標(biāo)本的完整性，運(yùn)送符合生物安全法規(guī)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集后常溫放置，推薦于兩小時(shí)內(nèi)運(yùn)送到試驗(yàn)室。（六）標(biāo)本接受和處理試驗(yàn)室應(yīng)制定血培養(yǎng)標(biāo)本的驗(yàn)收規(guī)程，包括評(píng)估與否可被接受、拒收原則、試驗(yàn)室接受記錄和處理流程等。二、分析中質(zhì)量控制根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)文獻(xiàn)，試驗(yàn)室必需制定如下檢測(cè)項(xiàng)目的SOP：血培養(yǎng)微生物檢測(cè)的環(huán)節(jié)；菌株鑒定及有關(guān)藥敏規(guī)定；成果精確性確實(shí)認(rèn)以及成果的解讀i；初級(jí)匯報(bào)與最終匯報(bào)的符合狀況，不符合成果的分析、確認(rèn)以及與臨床溝通。試驗(yàn)室應(yīng)定期審閱危急值匯報(bào)有關(guān)記錄，與否能在1小時(shí)內(nèi)將重要成果告知臨床有關(guān)醫(yī)護(hù)人員。三、分析后質(zhì)量控制包括成果匯報(bào)、標(biāo)本和記錄的管理、征詢(xún)。（一）成果匯報(bào)血培養(yǎng)的匯報(bào)在發(fā)出前必須查對(duì)，雙人雙簽；匯報(bào)需使用清晰、原則的術(shù)語(yǔ)以減少被錯(cuò)誤解釋的幾率。試驗(yàn)室應(yīng)定期與臨床溝通以發(fā)現(xiàn)可以改善的機(jī)會(huì)，意在提高血培養(yǎng)質(zhì)量，記錄和評(píng)估干預(yù)的有效性。（二）標(biāo)本和記錄管理包括陽(yáng)性培養(yǎng)瓶的儲(chǔ)存和保留時(shí)間、血培養(yǎng)瓶的銷(xiāo)毀記錄、記錄的保留規(guī)定等。（三）征詢(xún)?cè)囼?yàn)室應(yīng)能根據(jù)不一樣的臨床狀況與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行血培養(yǎng)的成果解釋和討論，提供進(jìn)行其他檢測(cè)以協(xié)助血培養(yǎng)成果精確解釋的信息和提議以及回答臨床醫(yī)生的疑問(wèn)。附錄附錄一血培養(yǎng)有關(guān)注釋a:對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即或者在短時(shí)間內(nèi)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。在不一樣的時(shí)間點(diǎn)間隔性采血只有如下?tīng)顩r才有必要：疑似感染性心內(nèi)膜炎或其他血管內(nèi)（如導(dǎo)管有關(guān)性感染）感染患者的持續(xù)性菌血癥。b:成年人的單瓶血培養(yǎng)成果不可信，由于采血量局限性，從而使培養(yǎng)陽(yáng)性率減少或成果難以解釋。血培養(yǎng)不必在二至五天內(nèi)進(jìn)行反復(fù)，由于在抗生素治療開(kāi)始后血液中的細(xì)菌不會(huì)立即清除。研究表明，只做1套血培養(yǎng)，病原菌的檢出率僅為65%，兩套血培養(yǎng)為80%，三套血培養(yǎng)為96%[14]。c:厭氧瓶則用于患兒母親有如下高危險(xiǎn)原因時(shí)的新生兒患者：分娩時(shí)延遲破膜、絨毛膜羊膜炎、慢性口或鼻竇感染、蜂窩織炎（尤其是肛周和骶周）、腹部癥狀、咬傷、膿毒性靜脈炎及類(lèi)固醇激素治療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少。d:有兩種例外狀況可復(fù)查或持續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)：第一是感染性心內(nèi)膜炎患者，對(duì)于他們的菌血癥或真菌血癥與否被清除可用于評(píng)估和指導(dǎo)治療；第二是與感染性心內(nèi)膜炎無(wú)關(guān)的金黃色葡萄球菌菌血癥，在48至96小時(shí)血培養(yǎng)再次陽(yáng)性，可以有力地預(yù)測(cè)復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥[15]。e:采用一種需氧瓶和一種厭氧瓶的血培養(yǎng)組合與采用兩瓶需氧瓶的培養(yǎng)相比，可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌[16]。真菌和嚴(yán)格的需氧菌（如假單胞菌屬和窄食單胞菌屬）幾乎所有只能從需氧瓶中分離到。f：自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)的原則孵育時(shí)間為5天，包括布魯菌、嗜血桿菌、放線(xiàn)菌、人類(lèi)心桿菌屬、嚙蝕艾肯菌、金桿菌屬以及營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌等的孵育時(shí)間都是5天[17]。有研究表明，95%-97%的有臨床價(jià)值的細(xì)菌會(huì)在3-4天內(nèi)被自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，目前仍然推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊狀況可合適延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，如臨床懷疑布魯氏菌感染，可延長(zhǎng)培養(yǎng)至28天，懷疑軍團(tuán)菌感染，可延長(zhǎng)培養(yǎng)至10天等。g:Maki半定量法是先用75%酒精清潔導(dǎo)管周?chē)つw，然后無(wú)菌移動(dòng)導(dǎo)管，剪取導(dǎo)管末端5cm置于無(wú)菌容器中，立即送至試驗(yàn)室（為防止干燥，常規(guī)培養(yǎng)送檢時(shí)間不得超過(guò)15min，4℃保留不得超過(guò)2小時(shí)）。試驗(yàn)室人員用無(wú)菌鑷子將導(dǎo)管在血瓊脂平板上交叉滾動(dòng)4次，然后棄之，將接種后的培養(yǎng)基置CO2孵箱35℃過(guò)夜培養(yǎng)，平板上菌落數(shù)不少于15個(gè)為陽(yáng)性。h:對(duì)疑似亞急性感染性心內(nèi)膜炎的患者，不一定必須在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前采血培養(yǎng)，對(duì)這些患者，更重要的是建立微生物學(xué)診斷。由于大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者菌血癥持續(xù)存在，使血培養(yǎng)的時(shí)間選擇相對(duì)不是那么重要。i:查閱其他某些臨床和試驗(yàn)室信息記錄，有也許協(xié)助精確的解釋血培養(yǎng)成果，防止假陽(yáng)性及假陰性，例如血培養(yǎng)的數(shù)量、采血培養(yǎng)前與否已經(jīng)使用抗菌藥物、WBC增多、其他感染部位的陽(yáng)性培養(yǎng)成果、免疫克制的類(lèi)型和嚴(yán)重程度、常規(guī)血培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)到的苛養(yǎng)菌引起的感染或常規(guī)措施無(wú)法發(fā)現(xiàn)的苛養(yǎng)菌生長(zhǎng)導(dǎo)致的血培養(yǎng)陽(yáng)性等。附錄二血培養(yǎng)有關(guān)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)1.自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)：一種使用機(jī)械化系統(tǒng)來(lái)孵育、振搖和監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)瓶中的細(xì)菌生長(zhǎng)狀況的血培養(yǎng)系統(tǒng)。2.菌血癥：血流中存在細(xì)菌；注意：從血中分離的細(xì)菌也許導(dǎo)致敗血癥，也有也許并非敗血癥的原因而是污染菌。3.血流感染：與菌血癥或真菌血癥有關(guān)的感染。4.污染菌：從血培養(yǎng)分離的，在標(biāo)本采集或處理時(shí)被帶入的，對(duì)病人并不致病的微生物（例如，采集血液作培養(yǎng)時(shí)并未出目前病人血液中的菌株）。5.培養(yǎng)基：用來(lái)培養(yǎng)微生物使其生長(zhǎng)的物質(zhì)或制劑。6.消毒劑：用于減少表面細(xì)菌、真菌或病毒數(shù)量的物質(zhì)。7.假陽(yáng)性：當(dāng)疾病或某種狀況不存在時(shí)出現(xiàn)的陽(yáng)性測(cè)試成果；注意：對(duì)血培養(yǎng)而言，（1）一份培養(yǎng)分離的菌株不能確定為敗血癥的原因；（2）一份培養(yǎng)具有微生物生長(zhǎng)的客觀證據(jù)（如儀器提醒微生物生長(zhǎng)）然而另一方面代培養(yǎng)物及染色均為陰性。8.真菌血癥：血流中存在真菌（酵母菌或霉菌）。9.敗血癥：全身性炎性反應(yīng)綜合癥加感染。10.次代培養(yǎng)：從其他培養(yǎng)物如血培養(yǎng)瓶中的血-肉湯混合物獲得的材料而進(jìn)行的細(xì)菌或真菌培養(yǎng)，或者從先前的轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基中轉(zhuǎn)接種微生物至一種新的培養(yǎng)基而進(jìn)行的培養(yǎng)；它是一種延長(zhǎng)特殊菌種的措施，由于舊的培養(yǎng)物有趨于退化的趨勢(shì)。11.碘酊：碘和碘化鉀的醇溶液,被用作消毒皮膚的制劑。附錄三血培養(yǎng)的污染問(wèn)題為了將血培養(yǎng)污染最小化，每個(gè)試驗(yàn)室應(yīng)具有如下措施：重視血培養(yǎng)標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)，減少污染的發(fā)生；采集合適的血培養(yǎng)套數(shù)以便有效檢出病原微生物；結(jié)合醫(yī)院血培養(yǎng)開(kāi)展?fàn)顩r，建立污染菌判斷原則化程序。一般血培養(yǎng)可接受的污染率（污染的血培養(yǎng)套數(shù)/血培養(yǎng)總套數(shù)×100%）是≤3%[18,19]。污染導(dǎo)致的血培養(yǎng)假陽(yáng)性是一種較為普遍的問(wèn)題，雖然采用最佳的血培養(yǎng)標(biāo)本采集措施也很難將污染率降至2%如下[20]。血培養(yǎng)假陽(yáng)性成果將導(dǎo)致不必要的抗生素治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增長(zhǎng)患者承擔(dān)和細(xì)菌耐藥性的選擇性壓力。精確辨別污染能極大減少對(duì)應(yīng)的花費(fèi)，并有助于減少污染率。但就目前來(lái)說(shuō)，判斷血培養(yǎng)污染的金原則并不存在。血培養(yǎng)污染的鑒別重要依托如下幾種方面：微生物鑒定、陽(yáng)性檢出時(shí)間、反復(fù)培養(yǎng)成果以及臨床特性等[21]。微生物菌種鑒定對(duì)判斷血培養(yǎng)污染的價(jià)值：當(dāng)分離出的微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時(shí)，90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其他假絲酵母菌和新型隱球菌時(shí)污染的也許性更低。相反，棒狀桿菌、微球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulasenegativestaphylococci,CNS）等很少是菌血癥的病原菌。不過(guò)CNS既是最常見(jiàn)的污染菌，也是目前常見(jiàn)的菌血癥病原菌之一，其臨床意義的鑒定仍是一種世界性難題，需要臨床醫(yī)生和試驗(yàn)室人員互相溝通，綜合分析。血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶數(shù)量對(duì)判斷血培養(yǎng)污染的價(jià)值：心內(nèi)膜炎或血流感染患者所有或大部分血培養(yǎng)瓶為陽(yáng)性，相反，血培養(yǎng)污染常常只有一瓶為陽(yáng)性，這是血培養(yǎng)操作指南中推薦血培養(yǎng)應(yīng)兩套四瓶（雙瓶雙側(cè)）的一種重要原因：Richter[22]等研究表明：潛在的污染菌往往是從一套血培養(yǎng)中的一瓶或兩瓶中分離得到的，假如不進(jìn)行第二次第二套血培養(yǎng)作為比較的話(huà)，實(shí)際上不大也許對(duì)可疑的污染菌株進(jìn)行辨別。因此，對(duì)于一種從一套或者一瓶血培養(yǎng)中分離到的低致病性菌株，我們對(duì)其評(píng)價(jià)只能限于一定的程度，即通過(guò)鑒定排除是臨床意義的菌株還是污染菌。對(duì)于那些可疑的污染菌不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。在同一病人的血培養(yǎng)中多次發(fā)現(xiàn)同一細(xì)菌，在保證細(xì)菌鑒定的前提，以初始分離菌株的藥敏試驗(yàn)為準(zhǔn)。鑒別血培養(yǎng)污染的另一種工具是系統(tǒng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間，前提是病原菌被檢測(cè)生長(zhǎng)的時(shí)間要早于污染菌，但實(shí)際上兩者之間存在交叉，尤其是伴隨全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)的應(yīng)用，污染菌檢測(cè)生長(zhǎng)時(shí)間變短，病原菌與污染菌系統(tǒng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間的差異變得更窄，其鑒別價(jià)值也就變得愈加模糊?？傊壳把囵B(yǎng)污染的判斷仍缺乏獨(dú)立的金原則，只有通過(guò)臨床醫(yī)護(hù)人員與試驗(yàn)室的不停溝通，才能首先減少將污染菌當(dāng)作病原菌的機(jī)率，另首先也宣傳了對(duì)的的血培養(yǎng)采集、處理措施，深入減少了污染發(fā)生的也許，形成良性循環(huán)，才能最大程度的減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生及其對(duì)臨床診治的干擾。參照文獻(xiàn)1.CockerillFRIII,WilsonJw,VetterEA,etal.Optimaltestingparametersforbloodcultures.ClinInfectDis.;38:1724-1730.2.LiJ,PlodeJ,CarlsonL.Effectsofvolumeandperiodicityonbloodcultures.JClinMicrobiol.1994;32:2829-2831.3.SandvenP,HoibyEA.Theimportanceofbloodvolumeculturedondetectionofbacteremia.ActaPatholMicrobiolscand.1981;89:149-152.4.HallMM,IlstrupDM,WashingtonJAII.Effectofvolumeofbloodculturedondetectionofbacteremia.JClinMicrobiol.1976;3:643-645.5.ZymczakEG,BarrJT,DurbinWA,etal.Evalutationofbloodcultureproceduresinapediatrichospital.JClinMicrobiol.1979;9:88-92.6.RellerLB,MurrayPR,MacLowryJD.Cumitech1A,BloodCulturesⅡ.WashingtonJA.Ⅱ,coordinatinged.WashingtonDC:AmericanSocietyforMicrobiology;1982.7.BryantJK,StrandCLReliabilityofbloodculturescollectedfromintravascularcatheter.AmJClinPathol.1987;88:113-116.8.DesJardinJA,FalagasMA,RuthazerR,etal.Clinicalutilityofbloodculturesdrawnfromindwellingcentralvenouscathetersinhospitalizedpatientswithcancer.AnnInternMed.1999;131:631-647.9.EvertsRJ,VinsonEN,AdhollaPO,RellerLB.Contaminationofcatheter-drawnbloodcultures.JClinMictrobiol.;39:3393-3394.10.WeinsteinMP,MirrettS,ReimerLG,etal.ControlledevaluationofBacT/ALERTstandardanaerobicandFANanaerobicbloodculturebottlesfordetectionofbacteremiaandfungemia.JClinMicrobiol.1995;33:978-981.11.MakiDG,WeiseCE,SarafinHW.Asemiquantitativeculturemethodforidentifyingintravenouscatheter-relatedinfection.NEJM.1997;296:1305-1309.12.RobertsRB,KriegerAG,SchillerNL,etal.Viridansstreptococcalendocarditis:roleofvariousspecies,includingpyridoxal-dependentstreptococci.RevInfectDis.1979;1:955-966.13.Brown-ElliottBA,WallaceRJ.Clinicalandtaxonomicstatusofpathogenic