腹膜透析導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥的臨床實(shí)踐(WHL)

腹膜透析導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥的臨床實(shí)踐王會(huì)玲主任醫(yī)師上海解放軍第四五五醫(yī)院南京軍區(qū)腎臟病研究所永久、安全、性能穩(wěn)定的腹透通路是成功腹透治療的前提和關(guān)鍵。導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥仍是CAPD常見的并發(fā)癥。導(dǎo)致腹透技術(shù)失敗原因：腹膜炎透析充分性導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)的非感染性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)的非感染性并發(fā)癥透析液引流不暢滲漏疝血性腹膜透出液淺層滌綸套外露其他：腹痛、腰背疼痛、內(nèi)臟穿破或損傷、胃食管返流等透析液引流不暢CoiledCoiled病因功能性：便秘或腸漲氣等，可逆性的。透析管堵塞：腔內(nèi)（通常由于纖維塊阻塞）或腔外（常由于大網(wǎng)膜包裹：插管的手法、個(gè)體體質(zhì)）透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鵝頸管？透析管受壓或扭曲臨床表現(xiàn)

入液和出液不暢入液順暢，但出液不暢：最常見入液或出液疼痛預(yù)兆：透出液量無規(guī)律、透出液有纖維素或便秘。多發(fā)生開始腹透1個(gè)月內(nèi)。入液和出液不暢

透析管道受壓或扭曲透析管腔內(nèi)阻塞血凝塊

纖維素入液順暢，但出液不暢

功能性引流不暢透析管移位大網(wǎng)膜包裹原因：便秘或腸漲氣等腸道功能障礙或尿潴留引流不暢的最常見原因?？砂l(fā)生在腹透的任何時(shí)間。透析管移位原因：功能性大網(wǎng)膜包裹透析管透析管移位：病人采取某一特殊體位，可繼續(xù)引流。多與插管的手法有關(guān)。早期常于插管后一周內(nèi)發(fā)生。X線攝片可確立診斷。診斷結(jié)合病史、體格檢查和腹平片的結(jié)果綜合分析。腹平片：判斷透析液流通不暢的原因，特別是便秘、腸脹氣和透析管移位。注意：在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在術(shù)后小容量透析時(shí)假性引流不暢，與透析液停留在腹腔結(jié)腸旁凹或其他空隙中有關(guān)。Don’tpanic!透析管正確位置透析管移位透析管道受壓或扭曲：治療入液和出液不暢：

插管技術(shù)欠佳或皮下隧道造得太短所致。若因皮下隧道疤痕收縮所致，需重新插植透析管！放射介入下插入套管針,拉直導(dǎo)管（術(shù)后早期）？透析管腔內(nèi)阻塞：治療入液和出液不暢：腹膜炎、插管手術(shù)后出血、血性透出液含肝素（4mg/L）透析液沖洗尿激酶封管治療：1-2萬U加入20ml生理鹽水中注入透析管，停留1小時(shí)后排出。腹膜炎引起：含肝素的透析液反復(fù)沖洗，必要時(shí)需用尿激酶封管治療1-2次?；謴?fù)引流后續(xù)用治療2-3天。功能性透析管引流障礙：治療入液順暢，但出液不暢腹部按摩、鼓動(dòng)病人多走動(dòng)通便、刺激腸蠕動(dòng)輕瀉劑：乳果糖胃腸動(dòng)力藥生理鹽水灌腸功能性透析管引流障礙：治療通便刺激腸蠕動(dòng)后，透析管常恢復(fù)正常?？赡娴?，但有再發(fā)傾向。

可糾正近半數(shù)引流障礙的病例！透析管移位：治療先按功能性透析管引流障礙的治療方法保守治療12-24小時(shí)，若透析管不能恢復(fù)引流，需行復(fù)位手術(shù)或腹腔鏡復(fù)位。硬導(dǎo)絲復(fù)位：不可取

大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞：治療剛發(fā)生時(shí)保守治療：用生理鹽水（或加肝素4mg/L）100-200ml迅速注入透析管，有時(shí)可糾正引流不暢。在操作中勿反復(fù)抽吸！尿激酶封管多活動(dòng)，腹部按摩糾正后應(yīng)繼續(xù)鞏固3-5天大多數(shù)大網(wǎng)膜包裹所致的透析管阻塞都需行網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)糾正網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)植管前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估:

檢查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱處;腸道檢查:腸道準(zhǔn)備;排空膀胱預(yù)防預(yù)防透析管放置位置正確避免大網(wǎng)膜黏貼透析管對(duì)于無腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理鹽水或透析液；縫合前鞘注意是從下往上縫合切口預(yù)防術(shù)后預(yù)防便秘，保持大便通暢。盡早活動(dòng)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)透析液中有纖維素或血性透出液，透析液中應(yīng)加入肝素（4mg/L）預(yù)防纖維素或血塊阻塞透析管。大網(wǎng)膜活躍患者術(shù)后腹腔內(nèi)常規(guī)給利多卡因和肝素（4mg/L）1-3天？導(dǎo)管構(gòu)造差異Vs預(yù)后

腹內(nèi)段形狀Vs

預(yù)后卷曲管更有利于流入和流出末端的保護(hù)卷曲管減輕入液及引流時(shí)的疼痛對(duì)內(nèi)臟的損傷機(jī)會(huì)較小(經(jīng)驗(yàn))卷曲管減少導(dǎo)管移位和網(wǎng)膜包裹機(jī)械并發(fā)癥，改善導(dǎo)管存活率1(前瞻性RCT)

1.PeritDialInt19951518-21滲漏Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:987-991腹膜透析管經(jīng)腹壁的解剖圖精索內(nèi)筋膜腹膜鞘狀突鞘膜囊壁層腹膜腹直肌腹直肌鞘膜Scarpa筋膜皮下脂肪透析液經(jīng)腹腔薄弱或缺損處滲液到透析管出口處、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周滲漏、皮下滲液和胸腹漏。透析管橫跨前腹壁各層都可能發(fā)生滲漏管周滲漏發(fā)生率約為3%～20%;<1%(ourcenter，雙滌綸套導(dǎo)管并進(jìn)行深部雙荷包縫合)危險(xiǎn)因素導(dǎo)管植入技術(shù)：腹正中切口（與腹旁切口）、腹腔鏡切口植入。透析開始的時(shí)間和劑量組織愈合不良的患者：老年、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇藥物）腹壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手術(shù)史、多次妊娠管周滲漏臨床表現(xiàn)：早期滲漏導(dǎo)管植入術(shù)后30天內(nèi)切口或透析管出口處（管周）有滲液多在恢復(fù)正?；顒?dòng)或開始CAPD時(shí)明顯管周滲漏診斷：排除了皮下組織滲出細(xì)胞漿液，即可診斷透析管周滲漏。尿糖試紙來鑒別，若是切口處或透析管周滲漏，葡萄糖濃度高，試紙顯示強(qiáng)陽(yáng)性；若是皮下組織滲出細(xì)胞漿液，試紙不顯示強(qiáng)陽(yáng)性。管周滲漏治療：可暫停腹透若需繼續(xù)透析治療，則可改用小容量間斷腹膜透析，并減少留腹容量和時(shí)間，或轉(zhuǎn)作血液透析。一般2周后可緩解。如果持續(xù)滲漏可考慮外科修復(fù)，在愈合期內(nèi)暫行血透。反復(fù)滲漏可能需重植導(dǎo)管。必要時(shí)可預(yù)防使用抗生素以防止感染。皮下滲漏臨床表現(xiàn)：后期滲漏腹部皮下水腫或腰圍增粗體重增加，但無下肢水腫陰囊、陰莖或陰唇部水腫：與鞘狀突未閉出現(xiàn)疝、腹膜缺陷（沿管周）有關(guān)。腹壁疝超濾失敗、出超量下降多發(fā)生在CAPD1年左右，部分在第2年，少發(fā)生在3年后。皮下滲漏：外生殖器水腫透析液通過精索到達(dá)陰囊，導(dǎo)致陰囊和陰囊壁水腫；腹壁上腹膜存在缺陷，這常與透析管有關(guān)。透析液通過腹膜上的缺口沿腹壁向下滲出，導(dǎo)致包皮和陰囊水腫。透析液可以通過以下兩條途徑到達(dá)陰囊等外生殖器：皮下滲漏皮下滲漏診斷臨床表現(xiàn)：腰圍是否增粗；腰背部是否皮下水腫；陰囊、陰莖或陰唇部是否水腫；確診：腹膜造影和腹部CT檢查腹部CT平掃；造影注入后1h和4h重復(fù)拍腹部CT；腹透液中加入100-150ml非離子造影劑：病人取仰臥位，灌入1000-1500ml腹透液，

病人走動(dòng)30-60分鐘（增加腹內(nèi)壓），CT掃描片尋找滲漏。外生殖器水腫腹壁水腫治療改為低容量PD治療(如低容量APD或or1LCAPD)暫轉(zhuǎn)作血液透析待腹膜愈合應(yīng)盡快明確腹透液滲漏的原因和部位，手術(shù)修補(bǔ)腹壁缺損腹壁水腫：CT掃描發(fā)現(xiàn)隱蔽的疝存在生殖器水腫: