圍產(chǎn)期心肌病的診治分析論文

Word第第頁圍產(chǎn)期心肌病的診治分析論文[關(guān)鍵詞]圍產(chǎn)期；心肌病；心力衰竭

圍產(chǎn)期心肌病〔peripartumcardiomyopathy，PPCM〕是指妊娠末期或者產(chǎn)后5個月內(nèi)，首次發(fā)生以心肌損害為主的心臟病，臨床上消失心功能不全癥狀或類似于擴(kuò)張型心肌病樣轉(zhuǎn)變[1]。其特征為既往無心血管病病史的孕婦，消失心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。若能早期準(zhǔn)時診治，大部分可完全痊愈，削減死亡率，既往亦見因未準(zhǔn)時診斷而耽擱了救治，最終導(dǎo)致病人死亡的報道。本討論回顧分析我院收治12例圍產(chǎn)期心肌病診治狀況，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：1月至11月，我院收治圍產(chǎn)期心肌病12例，年齡18～36歲，平均〔27.35±2.78〕歲。其中，農(nóng)夫10例，城廂居民2例；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；分娩前發(fā)病3例，分娩后發(fā)病9例。孕周29～38周，平均〔34.01±2.23〕周。合并癥：合并感染6例，合并低蛋白血癥3例，合并輕度貧血5例。入組的患者均符合圍產(chǎn)期心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上普遍采納的是國外Hibbard標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠的最終1個月至產(chǎn)后5個月內(nèi)發(fā)生的心力衰竭；②既往無心臟病史；③無其他導(dǎo)致心力衰竭的緣由；④超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)〔LVEF〕45%和〔或〕左心室射血分?jǐn)?shù)縮短〔LVFS〕30%；左心室舒張末期內(nèi)徑〔lvedd〕2.7cm2分別反映左心室收縮功能不全或左心室擴(kuò)張，凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為圍產(chǎn)期心肌病[2]。

1.2臨床表現(xiàn)與幫助檢查：12例患者均有不同程度的胸悶、氣促、心慌、活動體力下降、乏力、心臟增大等左心衰竭的癥狀及體征，可伴或不伴咳嗽、頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等右心功能不全表現(xiàn)。其中急性發(fā)病5例，隱襲7例；咳嗽8例，咳粉紅色泡沫樣痰4例；夜間陣發(fā)性呼吸困難6例，頸靜脈怒張5例，肝腫大6例；胸腔積液2例，雙下肢水腫7例，雙肺底可聞及濕音7例。心功能分級Ⅲ級8例，Ⅳ級4例。幫助檢查：心力衰竭時可有患者血中特異性標(biāo)志物肌鈣蛋白T、心肌酶譜及腦鈉肽上升，部分患者存在貧血。心電圖顯示竇性心動過速，繼發(fā)性ST-T轉(zhuǎn)變7例，2例患者消失房性期前收縮，3例室性期前收縮。X線胸片顯示心臟增大11例，肺滲出性轉(zhuǎn)變9例。超聲心動圖顯示左心室擴(kuò)大11例，室壁運動幅度減低10例，LVEF50%者10例，心包積液1例。均未見心腔內(nèi)血栓形成。

1.3治療：圍產(chǎn)期心力衰竭多發(fā)于妊娠33～36周，病情極為兇險，不管孕周大小，為確保孕產(chǎn)婦平安，應(yīng)主動治療心力衰竭同時，準(zhǔn)時有效終止妊娠?？梢蚍置鋾r宮縮痛苦、疲憊、血液動力學(xué)改變可能導(dǎo)致加重心力衰竭，從而增加搶救難度，甚至丟失搶救最正確機(jī)會。故原則上在急性或慢性心力衰竭掌握后，視病情輕重確定分娩方式，應(yīng)當(dāng)避開心力衰竭時分娩。診斷明確后，予以抗心力衰竭治療，包括清靜休息、低鹽、吸氧等基礎(chǔ)上，可運用利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃制劑，有栓塞征象應(yīng)予以抗凝治療。一般而言，利尿劑、洋地黃制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物用于圍產(chǎn)期心力衰竭孕產(chǎn)婦是相對平安的[3]。本文對產(chǎn)前發(fā)病3例中的1例適時終止妊娠。

本文4例重癥患者先賜予西地蘭0.4～0.8mg/d靜脈推注，心力衰竭掌握后改口服地高辛0.125～0.25mg/d維持，其余8例患者從入院就開頭賜予地高辛0.125～0.25mg/d掌握心力衰竭。假如心功能改善后心率仍快者，加用倍他樂克片6.25～25mg口服，每日2次。為防止水電解平衡紊亂，利尿劑一般可選用速尿聯(lián)合安體舒通片。同時賜予硝酸酯類藥物靜脈滴注擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷，靜滴果糖〔1，6-二磷酸鈉注射液〕、極化液等養(yǎng)分心肌。有栓塞征象賜予抗凝治療，華法林片3mg口服，每日1次；患者尚未見血栓形成的則予以腸溶阿司匹林片100mg/d口服，預(yù)防血栓形成。

1.4療效評定：參照《臨床疾病診斷根據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》圍生期心肌病分級標(biāo)準(zhǔn)[4]：①治愈：臨床癥狀消逝，心力衰竭訂正，心影縮小，超聲心動圖檢查恢復(fù)正常，心電圖正常；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，超聲心動圖提示心臟縮小、左心室射血分?jǐn)?shù)增加，心電圖明顯好轉(zhuǎn)；③無效：癥狀、超聲心動圖及心電圖無任何轉(zhuǎn)變。

2結(jié)果

本組患者住院時間6～35天，平均〔14.35±10.51天〕，經(jīng)治療后心力衰竭全部得到掌握，治愈10例〔臨床癥狀消逝，超聲心動圖檢查恢復(fù)正?！?，好轉(zhuǎn)2例〔臨床癥狀緩解及消逝，超聲心動圖提示心臟縮小、左室射血分?jǐn)?shù)增加〕，無患者死亡。本文產(chǎn)前發(fā)病3例中的2例順產(chǎn)，對1例心力衰竭掌握后行剖腹產(chǎn)適時終止妊娠，分娩后新生兒評分10分。

3商量

圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)病率在不同國家和地區(qū)之間有差異，美國孕婦中發(fā)病率約為1/1300～1/4000[5]，國內(nèi)發(fā)病率約0.023%，且農(nóng)村發(fā)病率高于城市。本組12例患者，10例農(nóng)夫，2例城廂居民。因此，臨床上有心力衰竭癥狀的孕婦，雖然發(fā)病率低，應(yīng)考慮到圍產(chǎn)期心肌病可能。

圍產(chǎn)期心肌病病因不清，目前討論可能與柯薩基病毒感染相關(guān)[6]。病毒持續(xù)復(fù)制可引起長久心肌損害。亦可能與妊娠期高血壓疾病、養(yǎng)分不良、內(nèi)分泌紊亂、自身免疫、母親對胎兒抗原的`免疫反應(yīng)、遺傳等有關(guān)。發(fā)病初期行心臟活檢通常表現(xiàn)為急性心肌炎。此病多發(fā)生年長或雙胎孕婦。主要表現(xiàn)為心功能不全，如胸悶、氣促、咳嗽、咳痰、頸靜脈充盈或怒張、心尖區(qū)新消失的雜音、肺部濕音、肝腫大、下肢水腫等，心電圖可發(fā)生繼發(fā)性ST-T轉(zhuǎn)變及各種心律失常，X線可見心影增大，可伴肺瘀血，超聲心動圖提示左室收縮功能減退。本組患者基本符合以上表現(xiàn)，以心力衰竭為主要表現(xiàn)。

圍產(chǎn)期心肌病的治療原則與擴(kuò)張型心肌病相像，包括臥床休息，抗心力衰竭低鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等；預(yù)防栓塞；處理心律失常；養(yǎng)分心肌等。本組12例患者主動抗心力衰竭治療，治愈10例，好轉(zhuǎn)2例，無患者死亡。內(nèi)科治療無效的終末期病例可考慮心臟移植治療或左心室?guī)椭?。一般認(rèn)為圍產(chǎn)期心肌病預(yù)后較原發(fā)性心肌病好。本病的主要死因主要為心力