內(nèi)分泌科糖尿病“一病一品”

糖尿病“一病一品”一、糖尿病患者“一病一品”護理框架二、糖尿病患者“一病一品”護理方案糖尿?。╠iabetesme1.1.itus,DM）是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2019年CDS的最新調(diào)查顯示，我國成人糖尿病發(fā)病率已達11.6%。糖尿病教育在短期內(nèi)能夠改善患者的血糖、血脂代謝，建立健康的生活方式，提高患者心理健康水平。（一）糖尿病患者入院時【熱心接】責(zé)任護士在患者入院當(dāng)天熱心接待患者。（1）入院介紹：告知患者如下內(nèi)容：1）工作人員：責(zé)任護土、護士長、主管醫(yī)師、病友。2）病房環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間。3）設(shè)施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間。4）規(guī)章制度：探視制度、陪護制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度。5）告知提醒：患者權(quán)利及義務(wù)，不得在病房內(nèi)吸煙及使用電器和明火，保持安靜，不在病室打電話，妥善保管個人財物。（2）入院評估1）評估項目：責(zé)任護士采用入院護理評估表、AD1.評估表、跌倒/墜床評估表、壓瘡評估表進行評估并記錄。2）護理措施：責(zé)任護士根據(jù)AD1.評分結(jié)果進行生活護理，跌倒/墜床、壓瘡高?；颊邞覓焯崾九撇⒏嬷婪洞胧?，留置管路患者告知管路滑脫的防范措施。（3）?？圃u估及護理：根據(jù)“糖尿病患者評估及健康教育路徑執(zhí)行單”進行評估和健康教育。1）血糖：①評估方法：即刻測量隨機血糖；②護理措施：第一時間將測量值告知主管醫(yī)師。若血糖高于15.0mmo1.∕1.,即刻幫患者留取尿常規(guī)；若血糖低于3.9mmo1.∕1.,立刻給患者服用愛心糖塊兒。2）用藥情況：①評估方法：詢問患者入院前的口服降糖藥和胰島素的使用情況；②護理措施：與主管醫(yī)師溝通，午餐前開具藥物醫(yī)囑，保證患者中午時降糖藥物及時使用，并與營養(yǎng)師溝通，幫患者落實人院后的第一餐。3）周圍神經(jīng)病變：①評估方法：1Og尼龍絲、半定量震動覺。②護理措施：伴有糖尿病足者護理措施同糖尿病足的護理；護士告知患者不要用手來試水溫,建議用肘部代替手來試水溫。4）皮下脂肪增生：①評估方法：觸診。通過觸診，正常的部位捏其皮膚較薄，而發(fā)生皮下脂肪增生的部位則相反；②護理措施：輪換注射部位；針頭一次性使用；使用純度較高的胰島素制劑；注射部位選擇區(qū)域合適。（二）糖尿病患者住院中【耐心講】（1）病因：是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。（2）分類1）1型糖尿?。憾喟l(fā)生于青少年，患者的胰島功能基本喪失，需終身使用胰島素替代治療。2）2型糖尿?。憾喟l(fā)生于40歲以上的中老年人，患者的胰島功能相對喪失,可使用口服降糖藥或胰島素治療。3）妊娠糖尿?。簩儆谂匀焉锲陂g引起的暫時性血糖升高，98%患者分娩后都可以自行痊愈，但是如果妊娠期間不注意控制血糖可導(dǎo)致分娩后患上2型糖尿病。4）其他類型糖尿?。浩渌恍┎∫蛎鞔_的糖尿病，如激素類藥物導(dǎo)致的藥物性糖尿病、胰腺炎導(dǎo)致的糖尿病等。⑶臨床表現(xiàn)：1型糖尿病多發(fā)生于青少年，起病急，癥狀明顯且重，可以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀；2型糖尿病多見于40歲以上成人和老年人，多為肥胖體型，起病緩慢，癥狀較輕。1）多尿：血糖升高后，大量葡萄糖從腎排出，引起滲透性利尿而多尿。2）多飲：因多尿失水而口渴、多飲。3）多食：由于葡萄糖不能被機體利用而隨尿排出，機體熱量來源不足，患者常感饑餓，引起多食。4）消瘦：外周組織對葡萄糖的利用障礙，因而脂肪、蛋白質(zhì)的分解增多，代謝為負氮平衡，患者逐漸消瘦，加之失水，體重明顯減輕。⑷診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦的新糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)有糖尿病癥狀，并且一天中任意時候血漿葡萄糖濃度2200mg∕d1.(1.1..1.mmo1.∕1.)o2)空腹血漿葡萄糖濃度2126mg∕d1.(7.0mmo1.∕1.)°3)OGTT2h的血漿葡萄糖濃度2200mg∕d1.(1.1..1.mmo1.∕1.)°但是，上述檢查結(jié)果需要在另外一天進行重復(fù)測定，以對糖尿病診斷進行核實。此外，美國糖尿病協(xié)會將空腹血漿葡萄糖水平2110mg∕d1.(6.1mmo1.∕1.),但是＜126mg∕d1.(7mmo1.∕1.)的人稱為空腹葡萄糖低減(IFG)者，認(rèn)為這些人也是2型糖尿病的后備軍，即糖尿病前期(表1)。表1糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)(mmo1.∕1.)血糖濃度靜脈血漿靜脈全血毛細血管全血糖尿病空腹N7.0>6.1N6.1服糖后2h>11,1>10.0>11.1糖耐量減低(IGT)空腹(如有檢測)<7.0<6.1<6.1服糖后2h7.8-11.06.7-9.97.8?11.0空腹血糖調(diào)節(jié)受損空腹6.1-6.95.6-6.05.6-6.0服糖后2h(如有檢測)<7.8<6.7<7.8(5)治療方式：糖尿病綜合治療的5項原則是：調(diào)整飲食、藥物治療合理運動、自我監(jiān)測和糖尿病的教育心理治療，詳見表2。表2糖尿病的控制目標(biāo)理想良好差血糖(mmo1.∕1.)空腹 4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹 4.4?8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白HbA;c(%)<6.56.5-7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80130?140/80?90≥140/90BMI(kg∕m2)女男 <25<27227<24<26226TC(mmo1.∕1.)<4.524.526.0HD1.-C(mmo1.∕1.)≥1.10.9?1.1<0.9TG(mmo1./1.)<1.5<2.222.21.D1.-c(mmo1.∕1.)2.52.5?4.0>4.01)飲食調(diào)整：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medica1.nutritiontherapy,MNT)對預(yù)防糖尿病的發(fā)生、治療已發(fā)生的糖尿病，以及預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有非常重要的作用。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)是保證患者正常生活的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島B細胞負荷，從而減緩并減輕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進一步提高其生活質(zhì)量。飲食的總體原則是：控制總熱量；少食多餐；飲食均衡、合理搭配；多食膳食纖維，少吃水果、膽固醇；戒煙酒；長期堅持。處方的制訂考慮患者目前病情狀況，并盡可能滿足患者飲食愛好。以下以某患者飲食處方制訂過程為例作一說明。例：患者，王某，男性，36歲，身高170cm,體重80kg,糖化血紅蛋白為10.90%,三酰甘油及總膽固醇偏高，喜食西餐(尤其是意大利面)，公司職員。其飲食處方的制訂步驟如下：第1步：計算理想體重，確定體型。理想體重(kg)=身高(Cm)-105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖。目前國際上多用體重指數(shù)(BM1.)來評估患者的體重是否合理。BMI=體重(kg)÷［身高(mH?,單位是kg∕m20WHO建議BMI以18.5~22.9kg/m2為正常，<18.5kg∕m2屬于消瘦，223kg∕m?屬于超重。

由上式可以計算王先生的理想體重為70kg,而其實際體重為80kg,超過理想體重的20%,屬于肥胖。第2步：根據(jù)理想體重，計算每天所需總熱量(表3)。表3不同體力勞動的熱量需求表勞動強度舉例千卡/公斤理想體重/日消瘦正常肥胖臥床休息20~2515~2015輕體力勞動辦公室職員、教師、售貨員、簡單家務(wù)或與其相當(dāng)?shù)幕顒恿?53020~25中體力勞動學(xué)生、司機、外科醫(yī)師、體育教師、一般農(nóng)活或與其相當(dāng)?shù)幕顒恿?03530重體力勞動建筑工、搬運工、冶煉工、重的農(nóng)活、運動員、舞蹈者或與其相當(dāng)?shù)幕顒恿?54035由表可知，王先生為輕體力勞動者，而且屬于肥胖，其每天每千克需要熱量體重需要熱量為65X(20-25)=1300-1625kca∣o第3步：把總熱量換算成具體食物確定食物交換份(食物交換表中含90kca1.能量的食物重量稱為1個交換份，或一個單位)，食物交換份為(1300~1625)÷90=14~18份。根據(jù)《中國居民膳食指南》，正常成年人食物搭配應(yīng)按照糖類50%~60%,脂肪25%~30%,蛋白質(zhì)占20%的黃金比例，因王先生總膽固醇及三酰甘油偏高，糖化血紅蛋白不理想，將其配比確定為糖類55%、脂肪25%、蛋白質(zhì)20%。第4步：合理安排餐次。①糖尿病患者一日三餐，使主食及蛋白質(zhì)等較均勻地分布在三餐中，并定時定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或者1/3、1/3、1/3分配；②注射胰島素或口服降糖藥易出現(xiàn)低血糖者，可在正餐中勻出小部分主食作為兩正餐之間的加餐；③睡前加餐，除主食外，可選用牛奶、雞蛋、豆腐干等蛋白質(zhì)食品，因蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖的速度較慢，對預(yù)防夜間低血糖有利。最終，確定王先生的一天膳食結(jié)構(gòu)為：主食類8份、蔬菜類1份、水果類O份、肉蛋類3份、乳類1.5份、油脂類1.5份，共15份。具體搭配暫定為：主食早餐50g（2份）、午餐75g（3份）、晚餐75g（3份）；蔬菜午晚各半份（1份約為大白菜、芹菜、菠菜、黃瓜、西紅柿、茄子500g,絲瓜、苦瓜、菱白350g）；雞蛋早餐一個（1份）、牛奶250m1.（1.5份）；肉類約100g（2份）；全天用植物油15g（1.5份）。炒菜種類根據(jù)王先生個人喜好搭配，但因王先生食用的意大利面肉醬熱量、油脂含量過高，建議其暫時不吃。依照上述方法為每位患者制訂個性化的糖尿病餐，在病情允許、控制總熱量的前提下，使每位患者吃得豐富，吃得健康。經(jīng)典的食物交換法在血糖控制方面發(fā)揮了重要作用，卻沒考慮等量糖類的不同類型以及其他食物成分對血糖的影響。研究顯示，即使含等量糖類的食物，導(dǎo)致人體的血糖反應(yīng)也不相同。如何選擇最適合自己的食物仍舊是糖尿病人群一項巨大的困惑，就讓Rainbow圖譜（即血糖生成指數(shù)）為您撥開迷霧。血糖生成指數(shù)是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項有效指標(biāo)，它是指含50g糖類的食物與相當(dāng)量的葡萄糖或白面包在一定時間內(nèi)（一般為2h）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平百分比值，它是一個比較而言的數(shù)值，反映了食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為Io0。2）口服藥物（表4）分類作用機制 代表藥物 服藥時間促胰島素分磺胭類 刺激胰腺分泌胰島素 亞莫利餐前IonIir1.i泌藥非磺服類刺激胰腺分泌胰島素 諾和龍餐前15Inin或即刻服用α-糖昔酶抑制藥延緩胃腸道對糖類的消化和葡 拜唐蘋與前幾口食物一萄糖的吸收 起咀嚼服用雙胭類藥物減少肝糖輸出，促進身體對葡 格華止 餐中或餐后服用萄糖的利用TZDs增加胰島素敏感性 艾可拓 與進餐時間無關(guān)，一般早上服用DDP-4抑制藥增加有活性的腸促胰島激素捷諾維與進餐時間無關(guān)，濃度，從而增加和延長了這 一般早上服用些激素的作用，降低空腹和餐后血糖3）運動指導(dǎo)：《中國糖尿病運動治療指南》指出，2型糖尿病被認(rèn)為是一種缺少運動（身體惰性）的疾病，超過80%的2型糖尿病與肥胖及身體惰性有關(guān)，而通過運動干預(yù)可以顯著降低糖尿病發(fā)病率，因此缺少運動本身就是糖尿病的發(fā)病因素之一。而適當(dāng)?shù)倪\動可以預(yù)防糖尿病發(fā)生，顯著降低2型糖尿病患者空腹血糖、餐后高血糖、糖化血紅蛋白及體重指數(shù)，減少體脂，穩(wěn)定初診2型糖尿病患者的波動性高血糖等益處。因此，在排除運動的絕對和相對禁忌證后，根據(jù)指南為患者制訂個性化運動處方，鼓勵患者參與運動。運動的絕對適應(yīng)證：糖耐量減低者、無顯著高血糖和并發(fā)癥的2型糖尿病患者。相對適應(yīng)證：有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無明顯自律神經(jīng)障礙的糖尿病外周神經(jīng)病變等輕度合并癥的患者，在飲食指導(dǎo)和藥物控制血糖后，再進行運動療法；無酮癥酸中毒的1型糖尿病患者，在調(diào)整好飲食和胰島素用量的基礎(chǔ)上進行運動治療，能有效控制血糖在良好的水平。運動的禁忌證:糖尿病酮癥酸中毒、FPG大于16.7mmo1.∕1.、增生性視網(wǎng)膜病、腎?。–r>1.768mmo1.∕1.）?嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）、合并急性感染的患者。①目標(biāo)：設(shè)定目標(biāo)要遵循“循序漸進”的原則，在開始階段采取低強度的體育活動，之后逐漸增加運動強度。過高的目標(biāo)會給患者身體帶來不適或損傷，以致依從性差；過低的目標(biāo)容易令患者乏味，不愿意積極參與。②評估：見表5糖尿病運動評估表。③運動處方：運動處方符合個體化原則，是指根據(jù)糖尿病患者的病程、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等糖尿病本身的特征，并綜合考慮患者的年齡、個人條件、社會家庭狀況、運動環(huán)境等多種因素制訂的運動方案（表6）。表5糖尿病運動評估表一、運動知識1.關(guān)于糖尿病患者運動，下列何種說法正確：①身體不適時，也要堅持運動②清晨空腹運動③坂后1~1.5小時運動④鍛煉要充分，到力竭為止2.下面哪種運動適宜老年糖尿病患者①跑步 ②游泳 ③乒乓球④步行 ⑤舉重3.一次運動持續(xù)時間應(yīng)掌握在：①5~10分鐘②10~20分鐘③30~60分鐘④越長越好二、運動狀態(tài)評估1.平時是否有運動習(xí)慣：是口否口2.如是，運動項目是：散步口太極口舞蹈口爬山口打球口其他口3.運動的頻率與時間：每周次數(shù),每次時間（分鐘）4.運動強度：高口中口低口表6運動處方姓名 性別年齡診斷病歷號運動強度運動形式運動時機持續(xù)時間運動頻率運動強度：一般來說，糖尿病患者所選擇的運動強度應(yīng)是最大運動強度的60%~70%°通常用心率來衡量運動強度。糖尿病患者運動強度應(yīng)保持心率（次/分）二（22。?年齡）X（60~70）運動強度還可以根據(jù)自身感覺來掌握，即周身發(fā)熱、出汗,但不是大汗淋漓。運動形式：①有氧運動：指大肌肉群的運動，是一種有節(jié)奏、連續(xù)性的運動，可消耗葡萄糖，動員脂肪，刺激心肺功能。常見的運動形式有步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎車、打球、跳舞、打太極拳等。②無氧運動：指對特定肌肉的力量訓(xùn)練，是突然產(chǎn)生爆發(fā)力的運動，如舉重、摔跤、鉛球或百米賽跑，可增加局部肌肉的強度，但無法促進心肺系統(tǒng)的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，引起氣急、氣喘、肌肉酸痛等。按運動強度劃分，運動還可以分為輕度運動、中度運動和稍強度運動。見表7o建議2型糖尿病患者的最佳運動方案為有氧運動與抗阻運動相結(jié)合，可進行中低強度的有氧運動。表7運動形式與運動強度輕度運動中度運動稍強度運動購物、散步、做操、太極快走、慢跑、汽車、爬樓跳繩、爬山、游泳、球類、拳、氣功梯、健身操跳舞運動時機：應(yīng)從吃第一口飯算起，在飯后1.~2h開始運動，因為此時血糖較高,運動時不易發(fā)生低血糖。同時不要在注射胰島素和（或）口服降糖藥物發(fā)揮最大效應(yīng)時做運動訓(xùn)練；胰島素依賴型糖尿病患者不要在空腹時進行運動。為預(yù)防糖尿病患者發(fā)生運動性低血糖現(xiàn)象，建議患者在進行運動時，身上常備些快速升糖食品（如糖塊、含糖餅干等），以便及時補充糖分，預(yù)防低血糖昏迷的發(fā)生。持續(xù)時間：每次20~60min,不包括運動前做準(zhǔn)備活動的時間和運動后做恢復(fù)整理運動的時間。如果有氧運動超過60min,會增加關(guān)節(jié)損傷的概率。運動頻率：每周至少應(yīng)堅持3~4次中低強度的運動。如果每次的運動量較大，可間隔一兩天，但不要超過3d,如果每次運動量較小且患者身體允許，則每天堅持運動1次最為理想。其他注意事項：①運動時間相對固定，運動強度相對固定，切忌運動量忽大忽??；②隨身攜帶糖尿病卡，卡片上內(nèi)容包括姓名、年齡、住址、電話，注明您是糖尿病患者，如有意外，別人怎樣幫助您。③如運動中有低血糖表現(xiàn)，即強烈的饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈、四肢無力或顫抖等，應(yīng)停止運動，原地休息，進食隨身帶的糖果，一般IOmin左右，癥狀可緩解，若不能緩解可再服食物，并設(shè)法盡快到醫(yī)院就診?！炯毿挠^】（1）急性并發(fā)癥1）酮癥酸中毒：體內(nèi)胰島素極度缺乏，組織不能有效利用葡萄糖導(dǎo)致血糖顯著升高。此時脂肪分解產(chǎn)生酮血癥和酮尿癥伴代謝性酸中毒及明顯的脫水。觀察要點：①胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，食欲缺乏，少數(shù)有腹痛。②呼吸改變：呼氣中有爛蘋果味（酮味）。呼吸變快、變深以排出二氧化碳。重度酸中毒時，腦組織受抑制可出現(xiàn)肌無力，呼吸減弱。如呼吸在30次/分以上，提示患者有嚴(yán)重的酸中毒。③意識：早期患者有頭痛、頭暈、委靡，繼而出現(xiàn)煩躁，嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒患者可發(fā)生意識障礙甚至昏迷。④血糖：遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖。當(dāng)血糖下降到13.9mmo1.∕1.時改用5%葡萄糖加胰島素繼續(xù)輸注，同時相應(yīng)的調(diào)整胰島素劑量。⑤相關(guān)檢查：尿酮體、電解質(zhì)及血氣分析。2）糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài)：體內(nèi)胰島素相對不足的情況下，出現(xiàn)了引起血糖急劇升高的因素，同時伴有嚴(yán)重失水，導(dǎo)致血糖顯著升高。觀察要點：①癥狀：早期有口渴、多飲、多尿、疲乏無力；②意識：隨著脫水的加重，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，隨即出現(xiàn)不同程度的意識障礙；③體征：脫水貌，口唇干燥、皮膚彈性差，眼窩塌陷，心率加快，腱反射減弱；④血糖：遵醫(yī)囑定期測血糖，當(dāng)血糖下降到16.7mmo1.∕1.時可改為5%葡萄糖液加胰島素。（2）慢性并發(fā)癥：由于高血糖及其伴發(fā)癥如高脂血癥和高血壓的長期控制不良，會對全身許多重要器官造成嚴(yán)重影響，這種影響是在較長時間內(nèi)緩慢發(fā)生且逐漸加重的，稱為糖尿病慢性并發(fā)癥。包括微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥與神經(jīng)病變。1）糖尿病腎?。菏侵柑堑鞍自谀I小球內(nèi)沉積，使腎小球毛細血管基底膜增厚,系膜增生形成的腎小球硬化癥；它是糖尿病患者中特別常見和比較麻煩的糖尿病并發(fā)癥；是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病患者的腎損害會逐漸加重直至腎衰竭，早期持續(xù)性的蛋白尿，患者多無明顯癥狀，部分患者可表現(xiàn)為尿里泡沫多（這里所指的蛋白尿一定要先由醫(yī)師排除其他原因引起的尿蛋白增高），逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭、尿毒癥需透析治療，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病患者的日常生活應(yīng)注意要嚴(yán)格控制血糖、血壓；鼓勵患者多飲水，但嚴(yán)重腎衰時應(yīng)限制攝入水量；嚴(yán)格控制飲食中蛋白的含量，適當(dāng)限制鉀；并攝入充足維生素、微量元素；指導(dǎo)患者一定注意戒煙。2）糖尿病視網(wǎng)膜病變：高血糖、高血壓及高血脂等有害因素會損傷視網(wǎng)膜上的微細血管，使這些血管扭曲變形甚至破裂出血，導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變；它是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一；晚期可失明，但早期沒有癥狀，需定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)；分為單純型（又稱非增生型）及增生型，增生型的危害更大，是導(dǎo)致糖尿病患者失明的主要原因。指導(dǎo)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者日常一定要做到：控制血糖;監(jiān)測血壓；注意飲食清淡，不宜食用高脂、高糖食物；積極參加體育鍛煉，增強體質(zhì)；避免或減少紫外線、強光的刺激，不要長時間注視光亮的屏幕。3）糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病周圍神經(jīng)病變早期癥狀以感覺障礙為主，下肢癥狀較上肢多見，隨著病情的發(fā)展，患者可出現(xiàn)肢體的麻木，感覺減退（手套、襪套感），感覺異常（蟻走感、針刺感）。有的患者出現(xiàn)感覺消失，特別是對冷、熱、痛的知覺。還有的患者感覺皮膚或肢體某個部位異常疼痛，也被稱為痛性糖尿病神經(jīng)病變。為遠離神經(jīng)病變，指導(dǎo)患者應(yīng)定期每年1次到醫(yī)院檢查：皮膚感覺,神經(jīng)反射，音叉震動感覺檢查，立臥位血壓變化，自主神經(jīng)心電圖等。4）糖尿病心腦血管病變：糖尿病心血管病變被稱為糖尿病的第一殺手，病情輕時表現(xiàn)為胸悶、胸痛等，嚴(yán)重者出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭而去世。糖尿病造成的血管病變更廣泛、更嚴(yán)重，由于糖尿病造成神經(jīng)病變，使患者對疼痛不敏感,所以經(jīng)常沒有明顯的癥狀。糖尿病腦血管病變主要表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木等，糖尿病患者的腦血管病變多為腦梗死,嚴(yán)重者出現(xiàn)癱瘓、死亡。預(yù)防心腦血管疾病，首先要保持良好的生活習(xí)慣；合理飲食，適當(dāng)運動，戒煙限酒等。同時全面控制血糖、血壓、血脂等?！菊\心幫】⑴糖尿病足：做“足”功課（表8）。表8糖尿病足Wagner分級法。級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽分級標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)患者正確洗腳的方法、告知如何挑選合適的鞋襪、穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物、每天檢查足部皮膚、及時修剪趾甲等。指導(dǎo)患者堅持做好足部自我護理的措施是：1）請家屬定期檢查足部的皮膚，以早期發(fā)現(xiàn)繭、雞眼、裂縫、紅腫、擦傷、潰瘍、趾甲不正常等現(xiàn)象。2）促進足部的血液循環(huán)。以溫水浸泡雙腳,每天2次,但時間不宜超過15min,水溫不宜超過40℃o用中性肥皂洗腳，用柔軟的干毛巾揩干腳趾間及足部。以潤膚油按摩足部（由下往上）。冬天宜穿羊毛襪或棉襪，不宜穿緊口襪或過緊的長褲。3）做好足的保護。每天更換清潔襪，選擇合適舒適的鞋，最好穿厚底的布鞋。4）不宜穿橡膠或塑料底鞋。因此類鞋的透氣差，不易散熱，足部容易出汗，易發(fā)生足部的真菌感染。不宜穿人造革鞋、塑料涼鞋，防止因感覺遲鈍而造成的擦傷。5）冬天注意保暖，但不能使用電熱毯或其他代用品或足直接接觸暖氣等。6）不要赤腳行走。特別對溫、痛感覺遲鈍的患者尤為重要。7）采用直鈍方法修剪腳趾，但不能剪得太短?？捎么昴テ鲗⒅杭准怃J的角邊緣修剪整齊。（2）護士站放置“愛心糖罐”，患者發(fā)生低血糖時可隨時取用。（3）患者的各種試驗、檢查、標(biāo)本留取，責(zé)任護士在前Id通知患者，并在患者床頭懸掛提示牌。（三）糖尿病患者出院時【耐心講】患者出院前Id由責(zé)任護士向患者講解如何辦理出院手續(xù)，并向患者發(fā)放“辦理出院手續(xù)的流程圖”，方便患者隨時查詢。依照“糖尿病患者出院指導(dǎo)”詳細向患者講解出院后需要注意的特殊事項：1）繼續(xù)堅持飲食治療：遵醫(yī)囑定時定量用餐，做到少食多餐，禁甜食；保證總熱量，營養(yǎng)均衡飲食豐富。2）適當(dāng)參加運動：當(dāng)患者病情控制較好，可結(jié)合自己的愛好選擇快步走、慢跑、登山、打球、游泳、跳繩、跳舞、做操、打拳等運動。運動的時間在吃第一口飯后的Ih開始運動，不宜空腹運動，每次運動30?60min,不可過度運動，隨時攜帶糖果及急救卡，運動前后加強血糖監(jiān)測，防止低血糖。每周運動至少3次。3）遵醫(yī)囑按時服藥：磺胭類應(yīng)在餐前30min服用（糖適平、達美康、美毗達）；雙服類可在餐前或餐后立即服用（二甲雙胭、格華止、卜可）；α-糖甘酶抑制藥應(yīng)與第一口主食嚼碎同服（阿卡波糖、拜唐蘋、倍欣）；學(xué)會正確注射胰島素：劑量要準(zhǔn)確，經(jīng)常更換注射部位，注意無菌操作。服藥后按時進餐，以免出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。4）生活要有規(guī)律，保持樂觀情緒：應(yīng)激事件時，保持情緒穩(wěn)定，學(xué)會自我情緒調(diào)整，并加強血糖監(jiān)測。5）注意保護足部：穿舒適的鞋襪，保持足部清潔，每天用40C以下的溫水洗腳，但不可長時間泡腳，檢查足趾間和足底是否有創(chuàng)傷、發(fā)紅、感染、磨損、流液、腫脹等。手足冰冷需用熱水袋或熱水清洗時，應(yīng)特別小心以防止?fàn)C傷，最好使用溫度計測量水溫或請家屬幫忙測試水溫，水溫不宜超過40℃o修剪趾甲時注意剪平，不要修剪過短以免傷及甲溝。切勿赤腳行走，以免劃傷。應(yīng)禁煙，以避免血管進一步受影響?？蛇M行適當(dāng)?shù)捏w育活動，促進血液循環(huán)，改善神經(jīng)營養(yǎng)供應(yīng)。出院后需定期檢查的項目：（1）血糖：病情穩(wěn)定且有條件者，應(yīng)每周自測血糖5次，即空腹血糖及三餐后2h血糖、唾前血糖，如有特殊情況（調(diào)整治療方案、生活習(xí)慣改變其他疾病、應(yīng)激事件等）應(yīng)視情況加強血糖監(jiān)測。（2）糖化血紅蛋白：每3個月測一次。反映過去2?3個月平均血糖控制情況。(3)腎早損：每6個月一次。需留取當(dāng)日早晨的第1次尿。(4)血生化全項：每6個月查一次。包括肝、腎功能，血脂、血糖、電解質(zhì)等。(5)血壓：每月復(fù)診時均應(yīng)測量血壓。(6)腰圍、臀圍和體重：每3個月測一次。(7)心電圖檢查：每年做1次心電圖檢查。平時感到心前區(qū)不適時隨時檢查。(8)眼底檢查：每年1次。出現(xiàn)視力下降、視物模糊時隨時檢查。(9)預(yù)約掛號及復(fù)診注意事項：預(yù)約掛號可選擇方式：電話預(yù)約，撥打電話114進行預(yù)約；門診掛號處“預(yù)約掛號窗口”進行預(yù)約；網(wǎng)絡(luò)平臺進行預(yù)約；微信預(yù)約，關(guān)注醫(yī)院公眾號進行預(yù)約；就診時與醫(yī)師直接進行預(yù)約。復(fù)診時請攜帶掛號證、就診卡、出院診斷證明、出院小結(jié)及近期血糖監(jiān)測記錄，如需抽血進行相關(guān)化驗請空腹就診，隨身攜帶藥物、食品、糖塊以防低血糖及檢查結(jié)束后及時進餐。(IO)出院隨訪：復(fù)印《出院小結(jié)》、糖化血紅蛋白和血脂的檢查結(jié)果，帶上述復(fù)印件到醫(yī)院門診內(nèi)分泌糖尿病健康教育室登記。負責(zé)隨訪的工作人員會定期給予電話評估和指導(dǎo)?！緶剀八汀炕颊叱鲈寒?dāng)天辦理完所有手續(xù)要離開病房時，責(zé)任護士查對患者出院帶藥數(shù)量，逐一向患者講解各種藥物服用時間、劑量、方法，并將患者送至病房大門口，向患者、家屬道別。(四)糖尿病患者出院后【愛心訪】護士在患者出院前請患者填寫知情同意書，告知患者我們在患者出院后第1周及第3周會電話隨訪患者，如患者同意，請簽字。門診隨訪護士定期電話追蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者胰島素注射技術(shù)掌握情況、血糖監(jiān)測技術(shù)掌握情況、口服降糖藥正確服用時間、患者飲食及運動情況。做好隨訪記錄，存檔保管。三、糖尿病“一病一品”?？谱o理名牌(一)實時動態(tài)CGM期間的護理1.一日多次指血血糖監(jiān)測護士每天至少4次將指尖血血糖及時輸入CGM的血糖記錄器。血糖監(jiān)測和輸入時，需要注意如下要點：⑴應(yīng)使用同一臺血糖儀及同一批試紙。(2)指尖血血糖監(jiān)測應(yīng)分散在全天不同時段，最好選擇血糖相對穩(wěn)定的時間進行(如三餐前及睡前等)。(3)進行指尖血血糖監(jiān)測后，應(yīng)立即將血糖值輸入血糖記錄，如兩者之間間隔超過5min,則需要重新檢測指尖血血糖。(4)只能輸入2.2~22.2mmo1.∕1.范圍內(nèi)的血糖值，如超過該范圍，應(yīng)立即進行低血糖或高血糖處理。(5)如果在血糖輸入時發(fā)生錯誤，應(yīng)立即輸入正確的血糖值進行更正。.飲食記錄及事件輸入患者在血糖監(jiān)測期間，護士應(yīng)翔實記錄飲食、運動、治療等事件，并教會患者記錄。根據(jù)患者的喜好及能力，可選擇書面記錄，或?qū)⑹录鳛椤按笫录陛斎氲紺GM的血糖記錄器中。.儀器保養(yǎng)及其他患者配戴CGM期間，護士應(yīng)告知患者強磁場原理，不能進行X線、CT及磁共振成像(MR1.)等影像學(xué)檢查以防干擾。洗澡時需配戴專用淋浴袋，忌盆浴或把儀器浸泡于水中。(二)自我血糖監(jiān)測(SMBG)《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》指出，血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制訂合理的降糖方案，同時反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。目前臨床上血糖監(jiān)測方法包括患者利用血糖儀進行的自我血糖監(jiān)測(SMBG)、連續(xù)監(jiān)測3d血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)＞反映2?3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白(GA)和2?3個月平均血糖水平的糖化血紅蛋白(HbA1.C)的測定。其中患者進行SMBG是血糖監(jiān)測的基本形式,HbA1.c是反映血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，而CGM和GA是上述監(jiān)測方法的有效補充。目前我國臨床對血糖監(jiān)測的重視程度仍然不夠，糖尿病患者缺乏針對血糖監(jiān)測的系統(tǒng)性指導(dǎo)和教育。針對這些現(xiàn)狀,在實際臨床工作中，我們認(rèn)真學(xué)習(xí)指南，并依照指南指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測的時間(表9)、頻次、正確測指尖血血糖的方法及注意事項，如何記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，如何評價血糖值等。表9自我血糖監(jiān)測（SMBG）的頻率治療方案未達標(biāo)已達標(biāo)腴島素治療25次/天2?4次/天非胰島素治療每周3天，5?7次/天每周3天，2次/天血糖測量和記錄方法：1.測量前的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備采血工具、血糖儀和血糖試紙，應(yīng)嚴(yán)格按照血糖儀操作說明書的要求進行操作，并在血糖儀產(chǎn)品適宜的操作溫度范圍內(nèi)進行測量；清潔采血部位（如指腹側(cè)面），用酒精棉簽消毒待干；將采血部位所在的手臂自然下垂片刻，按摩采血部位并使用適當(dāng)?shù)牟裳鳙@得足量的血，切勿擠壓采血部位,以免組織間液進入會稀釋血液而干擾血糖測試結(jié)果。.測試中的要求：一次性吸取足量的血樣量；在測試中不要按壓或移動血糖試紙、血糖儀等。.測試后的要求：記錄血糖測試結(jié)果，如果測試結(jié)果可疑，則建議重新測試一次。若仍有疑問，應(yīng)與血糖儀產(chǎn)品廠家聯(lián)系，以確定原因，請務(wù)必不要更改當(dāng)前的糖尿病治療方案；取下測試用的血糖試紙，并與針頭一起丟棄在適當(dāng)?shù)娜萜髦?；將血糖測試用品（血糖儀、血糖試紙、采血器等）存放在干燥清潔處。（三）胰島素等藥物注射護士依照指南內(nèi)容向患者逐一講解胰島素筆構(gòu)造、針頭選擇、皮下脂肪增生等并發(fā)癥的預(yù)防、胰島素保存等內(nèi)容，確保患者住院期間得到并掌握最前沿、最可靠的知識。1.注射步驟：注射前洗手一核對胰島素類型和注射劑量一安裝胰島素筆芯一預(yù)混胰島素需充分混勻一安裝胰島素注射筆用針頭一檢查注射部位及消毒一根據(jù)胰島素注射筆用針頭長度明確是否捏皮及進針的角度（絕大多數(shù)成人4mm和5mm針頭無需捏皮垂直進針即可）一推注完畢后，針頭留置至少IOS后再拔出一注射完成后立即旋上外針帽將針頭從注射筆上取下，丟棄在加蓋的硬殼容器中。.胰島素的保存在低于0℃的條件下，胰島素的活性會遭到破壞，一旦溫度超過25℃,胰島素的活性會降低。因此，保存胰島素時，應(yīng)避免極端的溫度條件。未開封的胰島

素（包括瓶裝胰島素、胰島素筆芯和胰島素特充注射筆）應(yīng)儲藏在2?8C的環(huán)境中,避免冷凍和陽光直射，防止反復(fù)震蕩。已開封的胰島素可室溫保存，在28d內(nèi)使用是無菌的。.注射時間：根據(jù)胰島素種類（表10）,確定注射時間。表10臨床常用胰島素作用特注射時間胰島素類型商品名通用名超短效餐前5min胰島素類似物諾和銳門冬胰島素注射液優(yōu)泌樂賴脯胰島素速秀霖賴脯胰島素短效餐前30min動物源胰島素中性胰島素注射液人胰島素諾和靈R生物合成人胰島素優(yōu)思靈R重組人胰島素注射液優(yōu)