知情同意書管理制度模板（五篇）

第11頁共11頁知情同意?書管理制?度模板?患者姓名?：性別?：年齡?：病歷?號：診?斷。在拔?牙過程中?，醫(yī)生需?要綜合分?析患者的?身體狀況?，以利決?定是否實(shí)?行拔牙術(shù)?和拔牙時(shí)?間。如有?以下情況?請主動(dòng)告?知醫(yī)生；?若患者隱?瞞病史造?成不良后?果，由患?者自行負(fù)?責(zé)。1?.藥物及?麻醉過敏?史、手術(shù)?史2.?血液?。?血友病、?血小板減?少性紫癜?、白血病?、貧血等?）3.?全身系統(tǒng)?性疾病如?心臟病、?高血壓、?肝病、腎?病、糖尿?病、甲亢?等4.?口腔惡性?腫瘤及放?療史5?.處于月?經(jīng)期或妊?娠期哺乳?期在實(shí)?行牙拔除?術(shù)時(shí)，一?般無并發(fā)?癥，但因?病員個(gè)體?差異，局?部解剖結(jié)?構(gòu)異常變?化等原因?，有可能?出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、?暈厥、牙?根折斷、?軟___?_損傷、?鄰牙或?qū)?頜牙損傷?、牙槽骨?及下頜骨?骨折、顳?下頜關(guān)節(jié)?脫位、上?頜竇穿孔?、下頜管?損傷、下?唇麻木、?拔牙后出?血、拔牙?后感染、?皮下氣腫?等并發(fā)癥?，如出現(xiàn)?拔牙并發(fā)?癥患者應(yīng)?積極主動(dòng)?配合醫(yī)生?進(jìn)行治療?。拔牙?注意事項(xiàng)?：1.?緊咬棉球?____?小時(shí)后，?輕輕吐出?___?_小時(shí)內(nèi)?不能刷牙?漱口，不?食過熱食?物，不用?舌吮拔牙?創(chuàng)面，避?免劇烈運(yùn)?動(dòng)__?__小時(shí)?內(nèi)吐出唾?液帶血絲?為正常狀?況，如為?血塊應(yīng)立?即到醫(yī)院?復(fù)診4?.拔牙后?出現(xiàn)感染?、疼痛可?口服抗生?素及止痛?藥或到醫(yī)?院復(fù)診?5.一般?拔牙后1?-___?_月需鑲?假牙（阻?生牙除外?）上述?內(nèi)容醫(yī)生?已向我詳?細(xì)解釋，?我已完全?理解。?知情同意?書管理制?度模板（?二）1?、病人在?醫(yī)院就診?、檢查、?治療，享?有知情同?意權(quán)，醫(yī)?務(wù)人員應(yīng)?尊重病人?的合法權(quán)?益，執(zhí)行?本制度。?2、履?行知情同?意簽字手?續(xù)的應(yīng)為?具有我院?執(zhí)業(yè)資格?的醫(yī)務(wù)人?員。病人?在門診、?住院期間?，接受手?術(shù)、特殊?檢查、特?殊治療等?之前，經(jīng)?治醫(yī)師必?須向病人?本人或直?系家屬充?分解釋說?明各種處?理的必要?性、可能?后果等情?況，征得?病人或家?屬簽字同?意后方可?進(jìn)行。住?院病人應(yīng)?在病程記?錄中做相?應(yīng)記錄。?3、知?情同意書?應(yīng)由病人?本人簽字?，本人不?能簽字時(shí)?，應(yīng)由其?委托的直?系親屬和?按相關(guān)法?律程序規(guī)?定的相關(guān)?人員簽字?方能生效??；颊呶?托代理人?時(shí)，應(yīng)由?患者本人?和被委托?代理人共?同簽署《?授權(quán)委托?書》，被?委托人應(yīng)?向醫(yī)師出?示個(gè)人_?___復(fù)?印件作為?證明資料?附在《授?權(quán)委托書?》上。如?遇緊急手?術(shù)或搶救?前無法征?得病人或?親屬簽名?同意治療?、手術(shù)時(shí)?（如病人?神志不清?時(shí)），必?須在病案?中寫明治?療、手術(shù)?的必要性?，由本院?的兩位醫(yī)?師簽名，?并報(bào)請醫(yī)?務(wù)科或院?總值班批?準(zhǔn)。4?、各種專?項(xiàng)診療知?情同意書?由醫(yī)務(wù)科?統(tǒng)一制定?格式，專?業(yè)科室決?定其內(nèi)容?，報(bào)醫(yī)務(wù)?科備案。?5、所?有死亡患?者（尤其?對死因有?異議的）?均應(yīng)由醫(yī)?務(wù)人員向?患者履行?“死亡（?尸體解剖?）告知”?手續(xù)，患?方拒絕尸?檢時(shí)需在?尸檢意見?書上簽字?，拒絕尸?檢又不愿?意簽字的?，經(jīng)治醫(yī)?師需上報(bào)?醫(yī)務(wù)科或?總值班。?7、如?病人拒絕?接受醫(yī)囑?（檢查及?治療）或?處理（包?括要求提?早出院等?），經(jīng)治?醫(yī)師應(yīng)告?知不接受?處理可能?會(huì)產(chǎn)生的?后果，將?上述情況?向病人充?分說明后?病人仍拒?絕接受時(shí)?，應(yīng)要求?病人在“?拒絕或放?棄醫(yī)學(xué)治?療告知書?”上簽署?理由及姓?名，并在?病程中記?錄。9?、患者因?病情需要?使用自備?藥品時(shí)，?需認(rèn)真執(zhí)?行“關(guān)于?患者自備?藥品使用?規(guī)定”，?并簽署“?自備藥品?使用知情?告知單”?。10?、新聞媒?體部門需?了解病人?情況時(shí)，?必須通過?醫(yī)院負(fù)責(zé)?公共關(guān)系?的部門，?并征得病?人或親屬?同意后予?以安排。?任何人不?得擅自將?病人的情?況通報(bào)給?新聞部門?。11?、除“病?案書寫和?管理制度?”內(nèi)規(guī)定?可以查閱?病案的人?員外，其?它人員如?需查閱或?使用病案?內(nèi)的資料?，首先必?須征得病?人或其家?屬的書面?使用血液?及血液制?品前，經(jīng)?治醫(yī)師必?須對患者?及其家屬?詳細(xì)交待?使用血液?及血液制?品可能發(fā)?生血源傳?播性疾病?、輸血反?應(yīng)等情況?，經(jīng)醫(yī)患?雙方知情?同意后并?履行簽字?手續(xù)后方?可使用血?液及血液?制品。?13、在?開展臨床?試驗(yàn)性治?療及新技?術(shù)時(shí)，治?療及新技?術(shù)負(fù)責(zé)人?需如實(shí)向?患者或親?屬告知可?進(jìn)行的治?療屬于臨?床實(shí)驗(yàn)性?治療及我?院新技術(shù)?開展的情?況，在患?者及家屬?完成知情?的情況下?，履行雙?方知情同?意簽字手?續(xù)后方可?實(shí)施。?14、病?人對自己?的病情享?有知情權(quán)?和隱私權(quán)?。15?、因各種?原因需拍?攝病人的?照片時(shí)，?均需事先?征得病人?的簽名同?意。知?情同意書?管理制度?模板（三?）感謝?您的參與?。您的?參與將會(huì)?是我們更?加努力的?動(dòng)力。?您的參與?將會(huì)推動(dòng)?臨終關(guān)懷?的發(fā)展。?您的參?與將會(huì)讓?癌癥患者?家屬得到?更多的溫?暖。您?的參與將?會(huì)幫助更?多跟您一?樣需要關(guān)?注的癌癥?患者家屬?。感謝?您為我們?的科學(xué)研?究作出貢?獻(xiàn)。我們?謹(jǐn)代表所?有為癌癥?作斗爭的?患者及家?屬對您表?示最崇高?的敬意。?感謝您。?項(xiàng)目名?稱：武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?指導(dǎo)老?師：鄒智?杰組員?：胡靜、?王彩虹、?劉周周、?趙莎、鄧?少維知?情同意書?·知情告?知頁親?愛的患者?家屬：?尊敬的先?生/女士?：您好?。我們是?中南醫(yī)院?寧養(yǎng)院的?義工兼武?漢大學(xué)h?ope護(hù)?理學(xué)院的?____?級的學(xué)生?，我們將?邀請您參?加武漢市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調(diào)查研?究項(xiàng)目，?該項(xiàng)目旨?在調(diào)查晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?，以協(xié)助?中國生命?關(guān)懷協(xié)會(huì)?等臨終關(guān)?懷協(xié)會(huì)制?定出一套?方案，幫?助晚期癌?癥患者家?屬更好的?應(yīng)對心理?壓力。?在您決定?是否參加?這項(xiàng)研究?之前，請?盡可能仔?細(xì)閱讀以?下內(nèi)容，?它可以幫?助您了解?該項(xiàng)研究?以及為何?要進(jìn)行這?項(xiàng)研究，?研究的程?序和期限?。如果您?愿意，您?也可以和?您的親屬?、朋友一?起討論后?，幫助您?做出決定?。眾所?周知，癌?癥是一種?嚴(yán)重威脅?人類健康?和生命的?疾病，對?晚期病人?實(shí)行臨終?關(guān)懷是很?重要的，?由于我國?經(jīng)濟(jì)和科?技等的原?因，臨終?關(guān)懷模式?還不是很?健全，故?晚期癌癥?患者的護(hù)?理主要集?中在家屬?身上，而?心理狀態(tài)?決定一切?，對晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)做?調(diào)查是很?有必要的??？茖W(xué)?的研究是?需要真實(shí)?的數(shù)據(jù)和?資料作為?基礎(chǔ)的，?只有真正?了解了社?會(huì)上癌癥?病人家屬?心理狀態(tài)?的真實(shí)情?況，我們?才能更好?的提出干?預(yù)方法和?護(hù)理措施?。所以，?為了能夠?做好這次?科研，我?們誠摯的?邀請您填?寫相關(guān)評?估問卷，?請您放心?，您參與?調(diào)查所提?供的全部?信息都是?嚴(yán)格保密?的，我們?保證您的?資料絕不?會(huì)外泄。?基于本?次研究目?的，本次?調(diào)查只是?希望了解?您的真實(shí)?想法和意?愿，不會(huì)?對您的身?心產(chǎn)生任?何不利的?影響，或?許在近期?內(nèi)你感受?不到本次?調(diào)查的益?處，但您?的參與會(huì)?縮短這個(gè)?時(shí)間段。?當(dāng)然，是?否參加研?究完全取?決于您的?自愿。您?可以拒絕?參加此項(xiàng)?研究，或?在研究過?程中的任?何時(shí)間退?出本研究?。這都不?會(huì)影響您?和寧養(yǎng)院?的關(guān)系，?都不會(huì)影?響對患者?的醫(yī)療或?有其他利?益方面的?損失。我?們將尊重?您的決定?。在您做?出參加研?究的決定?前，請盡?可能向我?們詢問有?關(guān)問題，?直至您對?本項(xiàng)研究?完全理解?。感謝?您閱讀以?上材料。?如果您決?定參加本?項(xiàng)研究，?我們將會(huì)?為您安排?一切有關(guān)?研究的事?務(wù)。請?您保留這?份資料。?知情同?意書·同?意簽字頁?研究項(xiàng)?目名稱：?武漢市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查同?意聲明：?1、我?已經(jīng)認(rèn)真?閱讀該知?情同意書?，研究人?員已經(jīng)向?我做了詳?盡的說明?并解答了?我的有關(guān)?問題，我?已充分知?曉以上內(nèi)?容，同意?參加研究?。被調(diào)?查者簽名?：日期：?被調(diào)查者?聯(lián)系電話?：2、?我或我的?研究人員?已向該調(diào)?查者充分?解釋和說?明了本項(xiàng)?研究的目?的，操作?過程以及?被調(diào)查者?可能存在?的風(fēng)險(xiǎn)和?潛在利益?，滿意回?答了被調(diào)?查者所有?有關(guān)問題?，并給其?一份簽署?過的知情?同意書副?本。研?究人員簽?名：日期?：本文?件只有獲?得人類受?試者研究?評定委員?會(huì)辦公室?的下列批?文后才能?生效：本?文于年月?日通過?生效日期?年月日?人類受試?者研究評?定委員會(huì)?協(xié)議書編?號：簽?名：知?情同意書?管理制度?模板（四?）感謝?您的參與?。您的?參與將會(huì)?是我們更?加努力的?動(dòng)力。?您的參與?將會(huì)推動(dòng)?臨終關(guān)懷?的發(fā)展。?您的參?與將會(huì)讓?癌癥患者?家屬得到?更多的溫?暖。您?的參與將?會(huì)幫助更?多跟您一?樣需要_?___的?癌癥患者?家屬。?感謝您為?我們的科?學(xué)研究作?出貢獻(xiàn)。?我們謹(jǐn)代?表所有為?癌癥作斗?爭的患者?及家屬對?您表示最?崇高的敬?意。感謝?您。項(xiàng)?目名稱：?____?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?指導(dǎo)老?師：鄒智?杰組員?：胡靜、?王彩虹、?劉周周、?趙莎、鄧?少維知?情同意書?·知情告?知頁親?愛的患者?家屬：?尊敬的先?生/女士?：您好?。我們是?中南醫(yī)院?寧養(yǎng)院的?義工兼_?___學(xué)?hope?護(hù)理學(xué)院?的___?_級的學(xué)?生，我們?將邀請您?參加__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查研究?項(xiàng)目，該?項(xiàng)目旨在?調(diào)查晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)，?以協(xié)助中?國生命關(guān)?懷協(xié)會(huì)等?臨終關(guān)懷?協(xié)會(huì)制定?出一套方?案，幫助?晚期癌癥?患者家屬?更好的應(yīng)?對心理壓?力。在?您決定是?否參加這?項(xiàng)研究之?前，請盡?可能仔細(xì)?閱讀以下?內(nèi)容，它?可以幫助?您了解該?項(xiàng)研究以?及為何要?進(jìn)行這項(xiàng)?研究，研?究的程序?和期限。?如果您愿?意，您也?可以和您?的親屬、?朋友一起?討論后，?幫助您做?出決定。?眾所周?知，癌癥?是一種嚴(yán)?重威脅人?類健康和?生命的疾?病，對晚?期病人實(shí)?行臨終關(guān)?懷是很重?要的，由?于我國經(jīng)?濟(jì)和科技?等的原因?，臨終關(guān)?懷模式還?不是很健?全，故晚?期癌癥患?者的護(hù)理?主要集中?在家屬身?上，而心?理狀態(tài)決?定一切，?對晚期癌?癥患者家?屬的心理?狀態(tài)做調(diào)?查是很有?必要的。?科學(xué)的?研究是需?要真實(shí)的?數(shù)據(jù)和資?料作為基?礎(chǔ)的，只?有真正了?解了社會(huì)?上癌癥病?人家屬心?理狀態(tài)的?真實(shí)情況?，我們才?能更好的?提出干預(yù)?方法和護(hù)?理措施。?所以，為?了能夠做?好這次科?研，我們?誠摯的邀?請您填寫?相關(guān)評估?問卷，請?您放心，?您參與調(diào)?查所提供?的全部信?息都是嚴(yán)?格保密的?，我們保?證您的資?料絕不會(huì)?外泄。?基于本次?研究目的?，本次調(diào)?查只是希?望了解您?的真實(shí)想?法和意愿?，不會(huì)對?您的身心?產(chǎn)生任何?不利的影?響，或許?在近期內(nèi)?你感受不?到本次調(diào)?查的益處?，但您的?參與會(huì)縮?短這個(gè)時(shí)?間段。當(dāng)?然，是否?參加研究?完全取決?于您的自?愿。您可?以拒絕參?加此項(xiàng)研?究，或在?研究過程?中的任何?時(shí)間退出?本研究。?這都不會(huì)?影響您和?寧養(yǎng)院的?關(guān)系，都?不會(huì)影響?對患者的?醫(yī)療或有?其他利益?方面的損?失。我們?將尊重您?____?決定。在?您做出參?加研究_?___決?定前，請?盡可能向?我們詢問?有關(guān)問題?，直至您?對本項(xiàng)研?究完全理?解。感?謝您閱讀?以上材料?。如果您?決定參加?本項(xiàng)研究?，我們將?會(huì)為您安?排一切有?關(guān)研究的?事務(wù)。?請您保留?這份資料?。知情?同意書·?同意簽字?頁研究?項(xiàng)目名稱?：___?_市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查同意?聲明：?1、我已?經(jīng)認(rèn)真閱?讀該知情?同意書，?研究人員?已經(jīng)向我?做了詳盡?的說明并?解答了我?的有關(guān)問?題，我已?充分知曉?以上內(nèi)容?，同意參?加研究。?___?_者簽名?：日期：?____?者聯(lián)系電?話：2?、我或我?的研究人?員已向該?調(diào)查者充?分解釋和?說明了本?項(xiàng)研究的?目的，操?作過程以?及___?_者可能?存在的風(fēng)?險(xiǎn)和潛在?利益，滿?意回答了?____?者所有有?關(guān)問題，?并給其一?份簽署過?的知情同?意書副本?。研究?人員簽名?：日期：?本文件?只有獲得?人類受試?者研究評?定委員會(huì)?辦公室的?下列批文?后才能生?效：本文?于年月日?通過生?效日期年?月日人?類受試者?研究評定?委員會(huì)協(xié)?議書編號?：簽名?：知情?同意書管?理制度模?板（五）?患者姓?名：性?別：年?齡：病?歷號：?診斷。在?拔牙過程?中，醫(yī)生?需要綜合?分析患者?的身體狀?況，以利?決定是否?實(shí)行拔牙?術(shù)和拔牙?時(shí)間。如?有以下情?況請主動(dòng)?告知醫(yī)生?；若患者?隱瞞病史?造成不良?后果，由?患者自行?負(fù)責(zé)。?1.藥物?及麻醉過?敏史、手?術(shù)史2?.血液病?（血友病?、血小板?減少性紫?癜、白血?病、貧血?等）3?.全身系?統(tǒng)性疾病?如心臟病?、高血壓?、肝病、?腎病、糖?尿病、甲?亢等4?.口腔惡?性腫瘤及?放療史?5.處于?月經(jīng)期或?妊娠期哺?乳期在?實(shí)行牙拔?除術(shù)時(shí)，?一般無并?發(fā)癥，但?因病員個(gè)?體差異，?局部解剖?結(jié)構(gòu)異常?變化等原?因，有可?能出現(xiàn)麻?醉并發(fā)癥?、暈厥、?牙根折斷?、軟組織?損傷、鄰?牙或?qū)︻M?牙損傷、?牙槽骨及?下頜骨骨?折、顳下?頜關(guān)