血漿d-二聚體和纖維蛋白原在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的診斷價(jià)值

血漿d-二聚體和纖維蛋白原在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的診斷價(jià)值

下肢深靜脈血栓形成（dvt）是一種常見(jiàn)的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥。如果沒(méi)有采取有效的預(yù)防措施，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的發(fā)病率為41%85%。如果嚴(yán)重，可能會(huì)出現(xiàn)肺窒息，影響患者的生命。因此,應(yīng)重視人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及早治療。50%~80%的DVT患者無(wú)臨床癥狀,因此DVT的診斷主要依靠輔助檢查。下肢順行性靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn),但該檢查是有創(chuàng)檢查,且費(fèi)用相對(duì)較高,部分患者還可能對(duì)造影劑過(guò)敏,因此使其在臨床中推廣應(yīng)用受到限制。彩色多普勒超聲檢查作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于下肢DVT的篩查。血漿D-二聚體(D-dimer,D-D)和纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)可特異性反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài),具有檢測(cè)快速、操作簡(jiǎn)便及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),目前在臨床中被廣泛用作排除可疑DVT患者的首選方法。但關(guān)于血漿D-D與Fg診斷血栓的準(zhǔn)確性,目前臨床上仍有爭(zhēng)議[3~6]。有研究證實(shí)通過(guò)檢測(cè)血漿D-D和Fg水平,結(jié)合D-D與Fg的比值(D/F),可提高DVT與肺栓塞診斷的特異性。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院矯形骨科2012年接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后行雙下肢靜脈彩超檢查患者(年齡<65歲)的臨床資料,比較DVT患者與非DVT患者的血漿D-D、Fg水平及D/F值的差異,探討其對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性DVT的診斷價(jià)值。非dvt組的檢測(cè)方法1.一般資料:納入標(biāo)準(zhǔn):2012年1~12月在筆者醫(yī)院矯形骨科行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3~5天,行雙下肢靜脈彩超檢查的患者(年齡<65歲)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有血栓發(fā)生史或有凝血、出血功能異常;②有惡性腫瘤病史;③圍手術(shù)期有急性感染;④肝、腎功能?chē)?yán)重異常;⑤近期內(nèi)有外傷史(如股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等)。本研究共納入200例患者。根據(jù)術(shù)后下肢靜脈彩超的結(jié)果將納入病例分為DVT組和非DVT組。DVT組106例,男性56例、女性50例;患者年齡35~65歲,中位年齡58歲。非DVT組94例,男性48例、女性46例;年齡36~65歲,中位年齡55歲。2.檢查方法:(1)血漿D-D和Fg檢測(cè):入院當(dāng)日或次日及術(shù)后3~5天空腹抽取靜脈血2.7ml,用0.108mol/L枸櫞酸鈉抗凝,靜脈血與抗凝劑比例為9∶1,立即混勻,3000r/min離心10min后上機(jī)檢測(cè)。所有標(biāo)本檢測(cè)均在筆者醫(yī)院檢驗(yàn)科自送檢3h內(nèi)完成。血漿D-D和Fg的檢測(cè)分別采用免疫比濁法和凝固法,檢測(cè)儀器為日本Sysmex公司CA-7000全自動(dòng)血凝儀。試劑為北京威士達(dá)公司提供的德國(guó)SIEMENS公司配套試劑。(2)下肢靜脈彩超檢查:術(shù)后第3~5天行下肢靜脈彩超檢查,設(shè)備采用GE-91彩色多普勒超聲診斷儀(GE,美國(guó))。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。服從近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,DVT組和非DVT組比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)(P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。以術(shù)后血漿D-D水平和D/F值為檢驗(yàn)變量,分組(DVT組和非DVT組)為狀態(tài)變量(定義狀態(tài)變量的值為1),建立受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲線(圖1)。分別計(jì)算ROC曲線下面積(areaundercurve,AUC)、標(biāo)準(zhǔn)誤(s)及95%置信區(qū)間(95%CI),確定最佳臨界值及敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Youden指數(shù)。血漿D-D和D/F值兩診斷試驗(yàn)AUC的比較采用Hanley&McNeil非參數(shù)法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。血漿d-d和d/f值對(duì)dvt表達(dá)的診斷價(jià)值1.兩組血漿D-D、Fg水平及D/F值的比較及相關(guān)性分析:DVT組與非DVT組術(shù)前血漿D-D及Fg水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后血漿Fg水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后血漿D-D水平及D/F值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,DVT組高于非DVT組。血漿D-D和Fg無(wú)相關(guān)性(表1)。2.血漿D-D和D/F值對(duì)DVT的診斷價(jià)值:術(shù)后血漿D-D和D/F值診斷DVT的AUC分別為0.698(s=0.078,95%CI:0.5448~0.8520)和0.632(s=0.0818,95%CI:0.4714~0.7923),兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.30,P=0.724)。以ROC曲線最左上方的點(diǎn)(Youden指數(shù)最大)為最佳臨界點(diǎn),術(shù)后血漿D-D和D/F值兩變量診斷DVT的最佳臨界值分別為13.75mg/1FEU和17.4×10-3。以13.75mg/1FEU作為血漿D-D診斷DVT的臨界值時(shí),敏感度為34.6%,特異性為91.3%,Youden指數(shù)0.259,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值75%陰性預(yù)測(cè)值52.6%。以17.4×10-3作為D/F值診斷DVT的臨界值時(shí),敏感度為80.8%,特異性43.5%,Youden指數(shù)0.242,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值61.8%,陰性預(yù)測(cè)值66.7%。血漿fg、d-d和fdf值對(duì)dvt診斷的影響D-D和Fg是反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)的重要分子標(biāo)志物。D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物,其血漿濃度在急性血栓發(fā)生時(shí)可顯著增加。然而,由于血漿D-D水平在創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、炎癥、感染、彌漫性血管內(nèi)凝血、妊娠和高齡等情況下均可增高,故血漿D-D診斷DVT的特異性相對(duì)較低,臨床上常用來(lái)做為排除可疑血栓患者的一項(xiàng)指標(biāo)。Fg又稱(chēng)凝血因子Ⅰ,是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì),在凝血酶作用下可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體,而單體易于聚合成纖維蛋白,然后形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白,參與血液凝固過(guò)程。故血漿Fg水平增高可導(dǎo)致血液黏稠度增加,促進(jìn)血小板聚集,機(jī)體處于高凝狀態(tài),有利于DVT的形成。有研究表明,高水平的Fg與老年人的血栓發(fā)生相關(guān)。此外,Fg水平增加與心肌梗死、缺血性心臟病等血栓性疾病關(guān)系密切,但其基因多態(tài)性與血栓形成傾向之間的關(guān)系仍不清楚。雖然血漿D-D和Fg水平增高均與血栓形成相關(guān),但本研究對(duì)術(shù)后兩者的相關(guān)性分析結(jié)果顯示,兩者在DVT組和非DVT組均不存在相關(guān)性。1.血漿Fg水平與DVT的相關(guān)性:本研究結(jié)果表明,DVT組術(shù)后血漿Fg水平略增高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Wuillemin等的研究中,雖然一些DVT患者的血漿Fg水平高于無(wú)DVT患者,但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Palla等和Tsai等的研究也表明,血漿Fg水平與靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生沒(méi)有明顯的關(guān)聯(lián)。但Kueher等認(rèn)為發(fā)生肺栓塞患者的血漿Fg水平明顯低于排除肺栓塞的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,有研究證實(shí),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有血栓患者和無(wú)血栓患者的血漿可溶性纖維蛋白(solublefibrin,SF)水平的差異與檢測(cè)時(shí)間及使用抗凝藥等因素有關(guān)。本研究術(shù)后均使用抗凝藥,術(shù)后第3~5天檢測(cè)血漿Fg水平,Fg水平與DVT之間的關(guān)系是否與檢測(cè)時(shí)間及使用抗凝藥相關(guān),還有待進(jìn)一步研究。2.血漿D-D水平和D/F值對(duì)急性DVT的診斷價(jià)值:血漿D-D是初步篩查可疑血栓患者的一項(xiàng)有效指標(biāo),具有較高的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值。Watanabe等認(rèn)為,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第4天檢測(cè)血漿D-D水平可用于血栓的早期診斷。但Rafee等的研究顯示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有DVT與無(wú)DVT患者血漿D-D水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與多數(shù)研究相同,術(shù)后第3~5天DVT血漿D-D水平高于非DVT組,兩組D/F值的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線分析結(jié)果顯示,血漿D-D和D/F值診斷DVT的AUC分別為0.698和0.632。一般認(rèn)為AUC為0.5~0.7時(shí),診斷的準(zhǔn)確性較低;AVC為0.7~0.9時(shí),診斷的準(zhǔn)確性中等;>0.9時(shí),診斷的準(zhǔn)確性較高。本研究結(jié)果說(shuō)明血漿D-D水平和D/F值對(duì)DVT均有一定的診斷價(jià)值,但準(zhǔn)確性較低。根據(jù)ROC曲線分析,血漿D-D和D/F值診斷DVT的最佳臨界值分別為13.75mg/1FEU和17.4×10-3。以13.75mg/1FEU作為血漿D-D的診斷界值時(shí),DVT組中有69例漏診,非DVT組中8例誤診;以17.4×10-3作為D/F值的診斷界值時(shí),DVT組中有32例漏診,非DVT組中53例誤診。由此可知,血漿D-D診斷DVT的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值略低于D/F值診斷。而特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值略高于D/F值診斷。故血漿D-D和D/F值聯(lián)合應(yīng)用,可能提高血栓診斷的準(zhǔn)確性。3.血漿D-D結(jié)合Wells評(píng)分對(duì)DVT的篩查診斷:本研究證實(shí)血漿D-D和D/F值診斷DVT的準(zhǔn)確性相對(duì)較低。有研究認(rèn)為,血漿D-D結(jié)合Wells評(píng)分可以提高DVT診斷的準(zhǔn)確性。Wells評(píng)分總分0分為低危,1~2分為中危,≥3分為高危,低危、中危和高危患者的DVT發(fā)生率分別為3%、17%和75%。根據(jù)Wells評(píng)分,如果低危或中?；颊哐獫{D-D檢測(cè)結(jié)果為陰性,即可排除急性血栓的發(fā)生,大