降鈣素原與急性胰腺炎感染關(guān)系的研究進(jìn)展

降鈣素原與急性胰腺炎感染關(guān)系的研究進(jìn)展

急性胰腺（ap）是臨床上常見(jiàn)的緊急腹痛之一。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為輕度急性胰腺、中度重度急性胰腺和重度急性胰腺（sap）。SAP引起的死亡主要是由早期的器官衰竭和后期由壞死感染引起的膿毒血癥和多器官衰竭。有研究顯示AP的整體病死率為10%~15%,但胰腺壞死感染后的病死率顯著增高,甚至有報(bào)道將近80%。如能早期預(yù)測(cè)感染并預(yù)防性使用抗生素,則可以降低感染的發(fā)生率,降低SAP患者的病死率。降鈣素原(PCT)作為全身炎癥感染的標(biāo)志物,已廣泛應(yīng)用于膿毒血癥、感染性休克、多器官功能衰竭等危重癥研究。近年來(lái)PCT與AP感染發(fā)生成為研究熱點(diǎn),現(xiàn)綜述如下。1內(nèi)毒素抑制劑pct的生成和釋放PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì),半衰期為25~30h,在體內(nèi)穩(wěn)定性很好。在人體正常代謝情況下,PCT由甲狀腺的C細(xì)胞產(chǎn)生,且血中的PCT含量極低,普通方法檢測(cè)不到?，F(xiàn)已證實(shí)肝、腎、肺、脂肪細(xì)胞、肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等對(duì)細(xì)菌感染反應(yīng)均可造成PCT合成和釋放。目前認(rèn)為,PCT為一種繼發(fā)介質(zhì),對(duì)感染的炎性反應(yīng)具有放大效應(yīng),細(xì)菌的內(nèi)毒素刺激對(duì)PCT生成作用最為顯著,可鑒別感染性和非感染性的全身炎性反應(yīng)綜合征。PCT血清水平不受某些疾病如癌癥、變態(tài)反應(yīng)或自身免疫性疾病的影響,在病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌癥發(fā)熱、移植物宿主排斥反應(yīng)或自身免疫性等疾病時(shí),PCT濃度不增加或輕微增加,而在嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性感染時(shí)才明顯增加,在系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征、敗血癥、急慢性肺炎、AP、活動(dòng)性肝炎、創(chuàng)傷等患者血清中亦有升高。2表1和2對(duì)pct活性的預(yù)測(cè)Nylen等通過(guò)腹腔注射大腸桿菌制作膿毒癥休克大鼠模型,以特異性的抗PCT抗體中和PCT可顯著降低病死率(由62%降至6%),感染發(fā)生1h后用PCT抗血清處理可使病死率由82%降至54%。而將人PCT注入膿毒性休克大鼠體內(nèi)可使病死率由56%增至93%。此為AP的治療提供了一個(gè)新的方向。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明感染性壞死胰腺炎時(shí)肝、腎、大動(dòng)脈、脂肪、膀胱和腎上腺等器官組織可有PCT的高度密集,PCT的mRNA在肝、肺、腎、腎上腺、大腸、脾、皮膚、大腦和胰腺也均可表達(dá)。Yonetci等以狒狒為對(duì)象研究胰腺炎感染的早期預(yù)測(cè),發(fā)現(xiàn)PCT水平在胰腺水腫、壞死和壞死感染時(shí)都增高,但感染壞死性胰腺炎與水腫性和單純性壞死相比,PCT水平亦顯著增高;更優(yōu)于血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子(TNF細(xì)胞)-α、白細(xì)胞介素(IL)-2和IL-8的預(yù)測(cè)作用,并認(rèn)為PCT與IL-6的聯(lián)合評(píng)價(jià)可能會(huì)有更好的預(yù)測(cè)意義。由于人體中胰腺炎感染發(fā)生后PCT血清水平有顯著變化,無(wú)創(chuàng)性PCT檢測(cè)方法也易于實(shí)施,大部分的研究都聚焦于人體性研究,這更符合臨床實(shí)際需求,故近年來(lái),對(duì)PCT預(yù)測(cè)胰腺炎感染的動(dòng)物性研究甚少。3胰腺感染的預(yù)測(cè)和預(yù)防AP感染的主要原因是腸源性細(xì)菌/內(nèi)毒素移位,內(nèi)毒素是PCT產(chǎn)生和釋放的有效刺激因素。正常時(shí)PCT濃度<0.5ng/mL,嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)可高達(dá)10~100ng/mL。有研究表明,PCT<2ng/mL且IL-6<400pg/L是AP患者不發(fā)生感染性壞死的最有力證據(jù),這與Yonetci等的動(dòng)物研究不謀而合。另有一項(xiàng)Meta分析指出,PCT>0.5ng/mL時(shí)預(yù)測(cè)感染性胰腺壞死的靈敏度為0.80,特異度為0.91,認(rèn)為血清PCT水平對(duì)SAP發(fā)生感染有預(yù)測(cè)價(jià)值。Rau等研究認(rèn)為PCT對(duì)一般的胰腺感染并無(wú)很好的預(yù)測(cè)作用,但連續(xù)2dPCT≥3.5ng/mL時(shí),PCT對(duì)胰腺炎感染壞死伴隨多器官功能障礙綜合征或死亡的患者有較好的預(yù)測(cè)功能,其靈敏度為93%,特異度為88%,認(rèn)為以PCT輔助管理AP能早期可靠地預(yù)測(cè)出胰腺感染和總體的預(yù)后情況。目前相對(duì)于感染常用指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP),PCT在預(yù)測(cè)胰腺炎感染的研究國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多傾向于認(rèn)為有更好的效果,但對(duì)于PCT的閾值還未有定論,而且需要注意PCT是細(xì)菌感染的非特異性指標(biāo),并不能分辨出膿毒的根源,還需要對(duì)PCT的病理生理作用進(jìn)一步研究以更好地指導(dǎo)臨床研究。4pct的應(yīng)用目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道PCT在呼吸道感染、手術(shù)后感染、膿毒血癥、重癥監(jiān)護(hù)病房患者、新生兒早發(fā)型敗血癥等疾病的抗生素使用中的重要指導(dǎo)作用。對(duì)于AP是否預(yù)防性使用抗生素國(guó)內(nèi)外還未有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),近年來(lái)關(guān)于預(yù)防性抗生素使用的多項(xiàng)Meta分析亦存在爭(zhēng)議,例如Fritz等認(rèn)為早期抗生素治療能顯著減少患者二重感染、菌血癥和病死率;但Jiang等Meta分析指出現(xiàn)有的證據(jù)并不能證明將抗生素治療作為常規(guī)療法有顯著優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)認(rèn)為抗生素使用有益的研究多是建立在已確定患者有感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,而早期能準(zhǔn)確地分辨出感染危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)還是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。研究進(jìn)展多認(rèn)為PCT在預(yù)測(cè)胰腺炎壞死感染有較好的作用,這讓聯(lián)合PCT合理管理抗生素的使用成為一種可能。Qu等對(duì)71例SAP患者進(jìn)行了前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以臨床癥狀恢復(fù)或PCT<0.5ng/mL為指標(biāo)對(duì)SAP患者的抗生素使用進(jìn)行管理,結(jié)果顯示試驗(yàn)組抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間均顯著減少,認(rèn)為PCT可安全有效地輔助SAP患者抗生素使用的管理。Riché等對(duì)48例AP患者的研究認(rèn)為PCT血清水平有助于區(qū)分出預(yù)防性抗生素使用無(wú)益的患者。Watkins等進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腹內(nèi)感染的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)文獻(xiàn)都認(rèn)為PCT<0.5ng/mL是停用抗生素比較安全的指標(biāo),但在現(xiàn)有的有限研究數(shù)據(jù)下,對(duì)于腹內(nèi)感染的患者而言,單純依靠PCT的血清水平對(duì)抗生素使用進(jìn)行管理還不是很恰當(dāng),并表示雖然這種可能性有可能成為現(xiàn)實(shí),但仍需要更好的臨床科研設(shè)計(jì),更大的樣本以加以驗(yàn)證。5細(xì)菌培養(yǎng)的危險(xiǎn)就目前而言,AP感染的預(yù)測(cè)是臨床診療的關(guān)鍵,又是一個(gè)難點(diǎn)。CT或超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺革蘭染色和微生物的培養(yǎng)作為診斷胰腺炎感染的金標(biāo)準(zhǔn)有10%的假陰性,有引起醫(yī)源性出血和感染的危險(xiǎn),且細(xì)菌培養(yǎng)存在時(shí)間滯后性。就目前的研究而言PCT作為全身炎癥感染的標(biāo)志物在預(yù)測(cè)胰腺炎早期感染上,相對(duì)于CRP、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ評(píng)分和細(xì)針穿刺培養(yǎng)等,血清PCT檢測(cè)因方便、快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)而受到廣泛推崇,