抗間型邊緣性腦炎2例報告

抗間型邊緣性腦炎2例報告

邊緣系統(tǒng)腦炎（lee）主要影響馬尾藻、杏仁核、島葉和環(huán)狀病，以及急性或快速炎。臨床表現(xiàn)為輕度或快速炎，具有近記憶力喪失、異常情緒行為和癲癇發(fā)作的特點。傳統(tǒng)的抗感染藥物（如hu、ma2ta、cigramp5）通常與肺癌、宮腔癌或其他全身性腫瘤相關(guān)，臨床罕見。本文報告2014年我院確診的2例不伴腫瘤的抗Hu抗體腦炎患者,并結(jié)合國內(nèi)報道的患者特點與近年來的研究進展進行綜合分析。1病例2圖1病例1,女性,46歲,因雙下肢麻木近2y于2014年3月10日入院。病程中主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木、無力,伴針刺樣疼痛、酸脹,行走不穩(wěn),逐漸加重,并伴有記憶力減退、聽力下降,曾就診于多家醫(yī)院,診斷“脊髓亞急性聯(lián)合變性”、“周圍神經(jīng)病”等,癥狀一直無緩解并逐漸進展。入院查體:神清,左耳聽力下降,余顱神經(jīng)(-),四肢肌力、肌張力正常,雙手指鼻試驗及輪替運動尚可,雙下肢跟-膝-脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn),閉目難立征(+),四肢套狀痛覺減退,雙下肢關(guān)節(jié)位置覺、運動覺、音叉振動覺減退。減反射減弱,病理征陰性。輔助檢查:頭部MRI示右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、雙側(cè)海馬FLAIR像稍高信號影(見圖1),肌電圖示雙下肢感覺神經(jīng)纖維受損電生理改變,腦電圖示發(fā)作間期右顳區(qū)見較多尖慢波,偶并左顳區(qū)單獨見尖慢波(見圖2),肺CT示雙肺下葉炎性小結(jié)節(jié)。腫瘤標(biāo)志物、PET-CT、風(fēng)濕系列、肌酶、外科綜合等均未見異常,腰穿:無色透明,壓力160mmH2O,白細(xì)胞27×106/L,可見少量淋巴細(xì)胞,偶見單核細(xì)胞,蛋白、糖正常。血及腦脊液抗Hu抗體(+)。治療上給予丙球沖擊、小劑量激素、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療。住院期間及近期隨訪患者癥狀未見明顯改善。病例2,女性,59歲,因發(fā)作性抽搐1個月伴呼吸困難1d于2014年4月18入我院。入院前1個月出現(xiàn)發(fā)作性抽搐,在外院腰穿壓力350mmH2O,蛋白1.06g/L,WBC20×109/L,糖3.95(血糖7.29),氯:112mmol/L,Pandy(+)。血及腦脊液抗Hu抗體(+)。經(jīng)丙球等治療病情有好轉(zhuǎn),入院前1d再次出現(xiàn)抽搐,并伴呼吸困難,入院查體:意識朦朧,四肢肌力5級,肌張力正常,雙下肢肌萎縮,雙側(cè)腱反射未引出,雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查:腫瘤標(biāo)志物CA72-4:24U/ml,頭部MRI示雙側(cè)額葉皮質(zhì)下、雙側(cè)側(cè)腦室后角旁斑片狀長T1長、T2信號。肺CT示右側(cè)少量胸腔積液。PET-CT未見明顯異常。肌電圖顯示周圍神經(jīng)源性損傷,腦電圖發(fā)作間期雙側(cè)顳區(qū)見大量尖慢波及不規(guī)則δ波(見圖3)。給予丙球沖擊及對癥治療后病情好轉(zhuǎn)。2抗hu抗體臨床表現(xiàn)LE由Corsellis于1968年首次被描述,主要累及邊緣系統(tǒng),出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplasticneurologicalsyndrome,PNS)是指一些惡性腫瘤非直接侵犯及非轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)和(或)肌肉組織損傷的一組綜合征,也稱之為腫瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng)?？衫奂爸袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉組織,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。即可出現(xiàn)原發(fā)灶的癥狀,也可以原發(fā)腫瘤與PNS同時出現(xiàn),但大多數(shù)先出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉癥狀后才發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶,有些病例在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后很長時間才發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶,從出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的平均時間為(20±5)個月。目前觀點認(rèn)為,PNS與LE概念及疾病實體上存在交叉,不完全相同?？笻u抗體腦炎即是PNS亞型,具有PNS的一般性;又是副腫瘤性LE,具備LE的一般臨床表現(xiàn)。宋兆慧等對邊緣系統(tǒng)腦炎相關(guān)研究也支持本觀點。在發(fā)病機制上,目前主流觀點認(rèn)為是腫瘤組織與神經(jīng)系統(tǒng)組分存在相同或相似抗原,產(chǎn)生交叉免疫,腫瘤組織為異源性腫物,其某些組分暴露激活機體免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體,正常表達(dá)于神經(jīng)組織的抗原(如Hu抗原)免疫耐受失效,抗體攻擊腫瘤組織,同時對機體正常神經(jīng)組織產(chǎn)生破壞導(dǎo)致一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Hu抗原正常狀況下主要表達(dá)于神經(jīng)組織中(小腦普肯耶細(xì)胞和后根神經(jīng)節(jié)的感覺神經(jīng)元中表達(dá)水平較高),異常時見于小細(xì)胞肺癌或一些神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)腫瘤(成神經(jīng)細(xì)胞瘤)。Hu抗體又稱抗神經(jīng)元胞核抗體Ⅰ型(anti-neuronalnuclearantibodytypeⅠ),是一種細(xì)胞內(nèi)抗體,主要見于小細(xì)胞肺癌(smalllungcancer,SCLC),約3/4該抗體陽性患者合并SCLC;Hu抗體可識別表達(dá)于神經(jīng)元胞核表面的RNA結(jié)合蛋白家族,其中一種蛋白HuD,在激發(fā)免疫反應(yīng)中起重要作用。Dalmau等關(guān)于Hu抗原在人體正常組織及腫瘤組織中的表達(dá)的相關(guān)研究也證實這一觀點。抗Hu抗體所致病變主要累及邊緣系統(tǒng),亦可累及腦干、小腦、脊髓等部位,周圍神經(jīng)也可受累。抗Hu抗體腦炎的臨床表現(xiàn)主要有近記憶力減退、精神行為異常及癲癇發(fā)作;也常常累及小腦,表現(xiàn)為亞急性小腦變性;還可累及周圍神經(jīng),表現(xiàn)為亞急性感覺神經(jīng)元病或感覺/運動神經(jīng)元病;少見的有Lambert-Eaton綜合征、皮肌炎抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)、腦干腦炎等。由于累及的范圍較廣,臨床表現(xiàn)多種多樣,不具有特異性,早期容易漏診誤診。SillevisSmitt等報道了73例抗Hu抗體陽性的PNS患者,其臨床類型包括感覺神經(jīng)病(55%)、小腦變性(22%)、邊緣性腦炎(15%)和腦干腦炎(16%),23%伴有自主神經(jīng)功能障礙如胃腸動力障礙(14%)。本文例1患者主要表現(xiàn)為肢體麻木、無力、疼痛及走路不穩(wěn),病史2y余一直未確診,后期出現(xiàn)近記憶力減退,不能從事教學(xué)工作,頭部MRI是雙側(cè)邊緣系統(tǒng)異常信號,腦電雙顳區(qū)尖慢波等。例2主要為癲癇發(fā)作及周圍神經(jīng)改變,腦電發(fā)作間期雙側(cè)顳區(qū)見大量尖慢波及不規(guī)則δ波及肌電圖周圍神經(jīng)損害。2例患者均行腦脊液及血清Hu抗體檢查陽性明確診斷。2例患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤,需嚴(yán)密觀察臨床經(jīng)過,及早發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)。臨床上對于可疑患者,應(yīng)盡早完善相關(guān)抗體檢測,以期早期明確診斷[5~7]。普遍認(rèn)為,抗Hu抗體濃度越高,患者臨床癥狀越重,隨著原發(fā)腫瘤解除及抗體濃度的下降,部分患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀趨于穩(wěn)定,部分患者癥狀可得到一定程度的緩解。SebastianRauer等關(guān)于5例神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征患者血清Hu抗體檢測及患者臨床表現(xiàn)中的相關(guān)研究也支持這一觀點。現(xiàn)在國內(nèi)外對于抗Hu抗體陽性對于診斷該病的臨床價值已得到普遍認(rèn)可,然而,血清及腦脊液抗Hu抗體滴度高低與患者臨床表現(xiàn)輕重之間的相關(guān)性研究較少。對于該病的治療,目前沒有特效療法,治療方案也沒有統(tǒng)一觀點。伴發(fā)腫瘤者,應(yīng)盡早治療原發(fā)腫瘤(手術(shù)、放療、化療等);盡早使用丙種球蛋白沖擊及營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療,可控制病情進一步發(fā)展。一般認(rèn)為傳統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)抗原(如Hu、Ma2/Ta及CV2/CRMP5)抗體相關(guān)性邊緣性腦炎由于腦組織T細(xì)胞浸潤明顯,故免疫治療效果較差。部分研究者及臨床醫(yī)生支持應(yīng)用免疫抑制劑,但臨床觀測效果甚微,在已經(jīng)存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患者群體中不建議應(yīng)用免