血清降鈣素原在老年肺炎診療中的應(yīng)用價值

血清降鈣素原在老年肺炎診療中的應(yīng)用價值

肺炎是指末呼吸道、肺泡和肺之間的炎癥。肺炎可由多種病原體引起,如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、真菌、立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等［1］。臨床上現(xiàn)行肺炎病原體的檢驗(yàn)技術(shù)如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等均有一定的滯后性,從而致抗生素的濫用、細(xì)菌耐藥性增加。肺炎是一種危害人類健康的呼吸系統(tǒng)常見病,尤其是老年人易發(fā)生,在各種致死病因中已居第五位,80歲以上老人死亡原因的第一位［2］。老年肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型,臨床診斷肺炎與病理診斷的符合率較低,使老年肺炎的早期就診、早期診斷受影響,極易發(fā)展為重癥肺炎［3］。因此,尋求一種快速、簡便、準(zhǔn)確的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對早期鑒別診斷老年肺炎很有必要,大量研究表明PCT在老年肺炎早期診斷和治療有重要的意義。本文通過動態(tài)檢測血清PCT的變化,探討PCT在老年人肺炎診斷和治療中的價值。數(shù)據(jù)和方法一、病例年齡和性別選取2012年6月至2013年6月份確診為社區(qū)獲得性肺炎的患者100例作為觀察組。細(xì)菌感染組40例,其中男20例,女20例,年齡65~88歲;病毒感染組30例其中男17例,女13例,年齡65~91歲;支原體感染組30例,其中男15例,女15例,年齡66~89歲。所有病例均排除大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、特殊抗體治療的前幾天、長期血液透析患者、小細(xì)胞肺癌和甲狀腺癌［3］。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］?；颊呷朐?4小時內(nèi)進(jìn)行病原學(xué)、PCT、CRP、血常規(guī)檢測。二、血清pct水平入選患者均于治療前行病原學(xué)檢測細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、血清PCT和CRP檢測。各組均于早晨空腹抽取靜脈血3ml離心3000r/min后分離血清,采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清PCT水平,采用化學(xué)發(fā)光法檢測血漿CRP水平,血常規(guī)采用全自動血細(xì)胞分析儀。A、B組經(jīng)有效抗生素治療后,如果首次檢測PCT組患者血清PCT結(jié)果正常,則12小時后再次復(fù)測血清PCT水平,根據(jù)復(fù)測結(jié)果決定是否應(yīng)用抗生素,每3天復(fù)測1次血清PCT水平,分別用上述同樣的方法于第4天、第7天、第10天復(fù)查PCT水平。A組患者中當(dāng)PCT≥0.25μg/L時使用抗生素治療,當(dāng)PCT≥0.5μg/L時聯(lián)合使用抗生素治療,當(dāng)PCT<0.25μg/L停用抗生素治療。對照組則由醫(yī)生根據(jù)病情決定何時停用抗生素,大多抗生素使用時間為10~14天,主要觀察抗生素的使用天數(shù)、住院時間、臨床有效率、轉(zhuǎn)化為重癥肺炎例數(shù)等。(以PCT≥0.25μg/L為陽性閾值,PCT<0.1μg/L表示正常范圍［5］),所有參數(shù)設(shè)定和實(shí)驗(yàn)步驟均嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行。三、統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理,數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s),計量資料采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一、各組小鼠血清pct濃度的比較比較不同病原體感染引起的老年肺炎患者血清中PCT濃度變化情況,A組血清PCT濃度升高幅度最明顯,B組和C組血清PCT濃度升高不明顯。A組與B組、C組的血清PCT濃度比較升高明顯,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而病毒組和支原體組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。二、兩組靈敏度的比較見表2血清PCT和CRP在A組老年肺炎診斷中的靈敏度分別為87.5%和82.5%,兩者的靈敏度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而在A組老年肺炎的血清PCT的特異性為97.5%,顯著高于CRP特異性70.0%,二者比較有顯著差異性,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。三、兩組病人數(shù)檢測結(jié)果比較PCT組和對照組患者血清PCT水平均呈下降趨勢,經(jīng)過炎等對癥處理后,PCT組在治療后的第7天,PCT水平在0.25μg/L≤PCT<0.5μg/L之中的病人數(shù)明顯少對照組。陽性率分別為A組(40%)、B組(75%),兩組間比較存在顯著差異。治療后的第10天,在PCT≥0.5μg/L范圍內(nèi),PCT組病人數(shù)為0人,而對照組為3人。見表3。四、臨床常用病原學(xué)診斷技術(shù)抗生素治療后A組老年肺炎各項(xiàng)指標(biāo)的比較,包括抗生素使用時間、住院時間、轉(zhuǎn)化為重癥肺炎的例數(shù)及臨床有效率進(jìn)行比較,見表4。A組的以PCT抗生素使用時間及住院時間較對照組明顯減少,存在顯著差異。而A1組和A2組的臨床有效率相近,無明顯差異,見表4。老年肺炎是呼吸系統(tǒng)多發(fā)而嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。老年肺炎具有下列特點(diǎn):1臨床表現(xiàn)不典型。老年人敏感性降低,自覺癥狀輕微,體溫調(diào)節(jié)能力低［6］,發(fā)熱不如年輕人明顯,甚至在嚴(yán)重感染情況下也是如此。2老年肺炎合并慢性基礎(chǔ)疾病多,常合并高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病。3病原菌分布情況。老年人常見病菌以細(xì)菌為主,常見的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌,肺炎鏈球菌等,以革蘭陰性桿菌為主,其次為革蘭陽性球菌。4老年性肺炎胸片或肺CT片表現(xiàn)與青壯年人的肺炎不同,且影像學(xué)進(jìn)展與臨床癥狀不一致。5老年患者由于合并癥多,治療復(fù)雜,可以導(dǎo)致多臟器功能衰竭。在我國老年肺炎發(fā)病率及病死率高,尤其是老年人或免疫功能低下者,老年肺炎是65歲以上老年患者住院和死亡的主要原因之一。由于老年肺炎病原學(xué)檢查陽性率低、費(fèi)用高,對于早期診斷意義不大,且易錯過臨床最佳治療時期,是導(dǎo)致老年肺炎患者死亡率較高的重要原因［7］。如何快速準(zhǔn)確的診斷老年肺炎,指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用,在臨床工作有著重要的意義。病原學(xué)診斷在老年肺炎的治療方案制定中很關(guān)鍵,合理使用抗生素對疾病病情的及時控制及減少臨床耐藥菌群產(chǎn)生均有重要的臨床意義［8］。目前公認(rèn)細(xì)菌培養(yǎng)是臨床實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因病原培養(yǎng)周期長、靈敏度低常常造成患者病情延誤,明確病原學(xué)的過程中,因抗生素的濫用而增加病情惡化風(fēng)險,增加患者的住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。常用的炎性指標(biāo)有CRP、WBC等,CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白,由肝臟合成并分泌,是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的炎癥標(biāo)志物之一,但除細(xì)菌感染外,病毒感染、急性排異反應(yīng)、急性損傷、手術(shù)等非感染因素均可引CRP的升高［9］。因此,CRP對細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差,對感染缺乏特異性。而WBC計數(shù)在不同微生物感染時可以升高、降低甚至缺乏,尚有許多因素能夠影響WBC計數(shù),缺乏敏感性和特異性,在某些重度細(xì)菌感染或革蘭氏陰性桿菌感染時不但不升高,反而降低,并且在不同慢性病中均可表現(xiàn)為升高或降低。常規(guī)炎性指標(biāo)都無法早期診斷老年肺炎及正確判斷反應(yīng)的嚴(yán)重程度。PCT是降鈣素的前肽物質(zhì),是一種無激素活性的糖蛋白,含有116個氨基酸,相對分子質(zhì)量約為13kD。在生理狀態(tài)下,PCT由甲狀腺素C細(xì)胞產(chǎn)生,通常都被機(jī)體降解,不釋放到血液中,故健康成人血清中含量極少(<0.1μg/L)［10］。PCT由As-siscot等于1993年首先在膿毒血癥患者的血清中發(fā)現(xiàn),并提出可以作為炎癥的血清學(xué)標(biāo)志物。病理狀態(tài)下,主要在細(xì)菌和炎性細(xì)胞因子的刺激下產(chǎn)生,細(xì)菌性感染患者在感染發(fā)生6h后血清PCT濃度大幅升高,且半衰期長達(dá)24~30h,并隨感染進(jìn)展或控制將持續(xù)在高水平或逐漸下降。因此,動態(tài)觀察血清PCT水平能及時診斷老年肺炎,可決定和何時終止臨床抗生素的應(yīng)用,同時對疾病的預(yù)后有一定的預(yù)測性。通過測定PCT水平以及在整個抗生素治療過程中的動態(tài)變化,可以有效的確定抗生素治療的啟用和持續(xù)時間,使抗生素的啟用和停用時機(jī)更加合理,縮短抗生素的應(yīng)用時間,減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生,從而減輕病人負(fù)擔(dān),但卻可以達(dá)到同樣的治療效果［11］。與有關(guān)報道一致。Schuetzt等通過一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn),對瑞士6家醫(yī)院共1381名下呼吸道感染患者的研究發(fā)現(xiàn),PCT能降低抗生素的暴露率,而不增加嚴(yán)重副作用的風(fēng)險［12］。PCT指導(dǎo)ICU嚴(yán)重感染的抗生素治療能有效減少抗生素的過度應(yīng)用,縮短抗生素使用周期,并且治療效果是安全的,從而減少了患者的住院時間。對本研究中A1組患者分析,在血清PCT指導(dǎo)抗生素治療后,抗生素使用時間明顯低于A2組。本研究對100例老年肺炎患者血清PCT的統(tǒng)計分析表明PCT可以作為老年肺炎的早期鑒別診斷的良好指標(biāo)。細(xì)菌感染后PCT水平升高,感染控制后血清PCT水平顯著降低,而非細(xì)菌引起的感染如病毒、支原體等感染,血清PCT水平在正常范圍內(nèi)或僅輕度升高［13］。因此,在區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染方面,血清PCT水平起到了一定作用。動態(tài)監(jiān)測PCT變化,為觀察老年肺炎病情變化提供了有效的血清學(xué)依據(jù),可明顯提高老年肺炎的早期診斷率。感染的嚴(yán)重程度和血清PCT的濃度成正相關(guān)。對PCT水平進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測顯示,PCT水平持續(xù)下降,提示炎癥感染得到控制病情好轉(zhuǎn),治療有效。而PCT水平持續(xù)處于高水平則預(yù)示肺部感染可能出現(xiàn)胸腔積液或膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥,轉(zhuǎn)化為重癥肺炎的概率越高,死亡率越高。PCT持續(xù)升高提示預(yù)后不良及治療無效。本研究通過動態(tài)監(jiān)測血清PCT的水平指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用,明顯縮短了抗生素的使用時間,提高了抗生素的有效治療率,減少了病人的住院時間,減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上所述,本研究結(jié)果顯示,在老年肺炎的診斷上,血清PCT對老年肺炎鑒別診斷有較高的敏感性和特異性,還可用于判斷感染的嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后