醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)資料

醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)量管理概述、醫(yī)院質(zhì)量管剪發(fā)展、醫(yī)院質(zhì)量管理理論、質(zhì)量管理常用工具、醫(yī)院質(zhì)量的提高、醫(yī)院質(zhì)量管剪發(fā)展趨勢醫(yī)院質(zhì)量管理概述質(zhì)量是生存之本，生存是發(fā)展之根，醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的關(guān)鍵。（一)基本概念1、.質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)劣程度,它是滿足規(guī)定和顧客潛在需要的特性總和。它一般包括3個層次的含義,規(guī)定質(zhì)量、規(guī)定質(zhì)量和魅力質(zhì)量.規(guī)定質(zhì)量指產(chǎn)品和服務(wù)到達(dá)預(yù)定原則；規(guī)定質(zhì)量指滿足顧客的規(guī)定；魅力質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的特性遠(yuǎn)超過顧客的期望。醫(yī)療質(zhì)量從狹義角度，重要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，又稱診斷質(zhì)量；從廣義角度，它不僅涵蓋診斷質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的持續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療)服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量的特性（1）醫(yī)療質(zhì)量是有形與無形的結(jié)合：設(shè)施設(shè)備以實物形態(tài)提供使用價值，而醫(yī)務(wù)人員勞動是無形的。（2）醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成的綜合性:是由人員、設(shè)施設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥物材料物資、時間、環(huán)境等要素綜合構(gòu)成的.（3)醫(yī)療質(zhì)量評價的一次性：雖然病人對某次醫(yī)療服務(wù)評價很好，并不能保證同樣的服務(wù)在下一種患者也能獲好評.（4）醫(yī)療質(zhì)量的特殊性：醫(yī)療服務(wù)對象是人，直接關(guān)系到人的健康與生命安危,俗話說“人命關(guān)天"。(5）醫(yī)療質(zhì)量對員工素質(zhì)的依賴性:由于員工要直接參與醫(yī)療服務(wù)這種產(chǎn)品的“生產(chǎn)”過程，因而，員工的技術(shù)水平、職業(yè)道德等素質(zhì)對醫(yī)療質(zhì)量有直接的影響。（4)醫(yī)療質(zhì)量手醫(yī)患雙方感情融洽的影響：醫(yī)療對象是人，提供醫(yī)療的也是人，人總是有感情的。在醫(yī)患之間對醫(yī)療信息占有不對稱的狀況下，加強(qiáng)溝通,對提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的作用.2、.醫(yī)院質(zhì)量管理的概念狹義上：指老式的醫(yī)院管理中僅是波及臨床醫(yī)療科室和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量管理.特點是:(1)重要以臨床醫(yī)療科室為質(zhì)量管理單位。（2)重要以臨床醫(yī)療工作的終末質(zhì)量指標(biāo)為質(zhì)量記錄和醫(yī)療評價指標(biāo).（3）重要是進(jìn)行醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價,而缺乏醫(yī)療過程中的質(zhì)量控制.廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理:包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量管理為關(guān)鍵的，并包括各項工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理。而狹義的醫(yī)療質(zhì)量管理則是不系統(tǒng)、不完整的質(zhì)量管理。3。醫(yī)院質(zhì)量管理的構(gòu)造（1）基礎(chǔ)質(zhì)量管理：即要素質(zhì)量管理，包括對醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)（第一要素)、醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)功能、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施空間、醫(yī)療設(shè)備裝備、藥物與醫(yī)療物資、時間的掌握與運用等的管理，是管理的重點,它描述醫(yī)院中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果。（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：工序質(zhì)量管理.醫(yī)療服務(wù)的全過程由一系列的服務(wù)環(huán)節(jié)構(gòu)成，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由這些服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)所形成。（3）終末質(zhì)量管理:成果質(zhì)量管理。是對醫(yī)院構(gòu)造與運行最終質(zhì)量的測定，包括病人滿意度、再住院率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、病人的候診時間等.（3）終末質(zhì)量管理:成果質(zhì)量管理。是對醫(yī)院構(gòu)造與運行最終質(zhì)量的測定,包括病人滿意度、再住院率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、病人的候診時間等。（二)不一樣醫(yī)院質(zhì)量管理理念區(qū)別現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理老式醫(yī)院質(zhì)量管理管理思想全面質(zhì)量經(jīng)營,以病人為中心臨床質(zhì)量管理，以疾病為中心管理觀念開放性、人本性管理封閉性、訓(xùn)誡性管理管理措施全程控制、動態(tài)管理、目的管理和積極管理事后控制、靜態(tài)管理、檢查管理和被動管理管理內(nèi)容以醫(yī)療全過程質(zhì)量零缺陷的高原則作為質(zhì)量管理的最新內(nèi)容規(guī)定階段性、片面性，醫(yī)療指標(biāo)的記錄分析和評價（三）醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則1、病人至上,質(zhì)量第一,費用合理原則。2、防止為主，不停提高質(zhì)量的原則。3、系統(tǒng)管理的原則強(qiáng)調(diào)全過程、所有門和全員的質(zhì)量管理.4、原則化與數(shù)據(jù)化的原則。5、科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的原則.（四）醫(yī)院質(zhì)量管理的重要任務(wù)1．建立和運行切實可行的質(zhì)量管理體系。2．開展系統(tǒng)的質(zhì)量教育,不停的提高員工的質(zhì)量意識。3．制定、修訂、貫徹執(zhí)行質(zhì)量原則,進(jìn)行原則化建設(shè)。4．選用合適的質(zhì)量管理形式,改善和完善質(zhì)量管理措施，建立健全質(zhì)量管理制度。5．建立質(zhì)量信息系統(tǒng)，開展質(zhì)量監(jiān)測和質(zhì)量評價、發(fā)展、提高質(zhì)量控制技術(shù)。6．建立CQI系統(tǒng)，持續(xù)質(zhì)量改善，不停增進(jìn)顧客滿意。（五)醫(yī)院質(zhì)量管理重要性1、以病人為中心、以質(zhì)量為關(guān)鍵是辦院宗旨；2、醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院工作的主旋律，醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療管理是醫(yī)院管理永恒的主題；3、醫(yī)療市場競爭必須強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理;4、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。（六）醫(yī)院質(zhì)量管理的特點1．醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院質(zhì)量管理的敏感性醫(yī)療波及病人的健康和生命安危,易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。醫(yī)務(wù)人員特殊的職業(yè)敏感心理和職業(yè)保護(hù)心理體既有：回避醫(yī)療質(zhì)量問題,掩蓋質(zhì)量缺陷，抵制質(zhì)量管理，采用辯護(hù)性診斷措施等。病人對醫(yī)療質(zhì)量問題的心理敏感性重要體現(xiàn)為：對自己健康影響的過度緊張，從而導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致新的醫(yī)源性疾病。2．醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性（1)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性醫(yī)療質(zhì)量控制的對象是醫(yī)療措施的生物效應(yīng),其實質(zhì)是診斷、治療、護(hù)理等技術(shù)措施對病人機(jī)體病理生剪發(fā)展變化過程的影響。這種發(fā)展變化過程是非常復(fù)雜，有時是瞬息萬變的，它既受生物原因、理化原因等方面自然原因的影響,并且還受心理、社會原因影響。同步，這種發(fā)展變化過程的個體差異性很大。這導(dǎo)致了技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性,從主線上就決定了整個醫(yī)院質(zhì)量管理的復(fù)雜性。(2）醫(yī)療質(zhì)量原因的復(fù)雜性⑴人的要素:不僅需要有多學(xué)科、多專業(yè)、多工種、多級別及嚴(yán)格比例規(guī)定的人員編制,并且需要具有相稱高的素質(zhì)和道德修養(yǎng)水平。⑵技術(shù)要素：多學(xué)科、多專業(yè)的技術(shù)構(gòu)造和技術(shù)水平，每個醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)思維、理論指導(dǎo)、實踐經(jīng)驗和各方面的技術(shù)、技巧的全面結(jié)合。⑶物資、設(shè)備要素：其復(fù)雜程度也非同一般。⑷管理原因：規(guī)定到達(dá)組織的嚴(yán)密性、工作的嚴(yán)厲性、操作的嚴(yán)格性和學(xué)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性.（3）醫(yī)院質(zhì)量管理的自主性管理的自主性，是指醫(yī)院靠每個員工建立在高度自覺的基礎(chǔ)上的自我管理和自我約束。醫(yī)院以臨床科室為主體的醫(yī)療工作，雖然形成多部門、多學(xué)科相配合的醫(yī)療服務(wù)流程，但其各個環(huán)節(jié)和各個崗位的工作，都是分散的、各自獨立的操作。這種工作方式,再加上其技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性和多樣性，要搞好質(zhì)量管理就必須依托每個醫(yī)務(wù)人員高度自覺的自主管理。(七）醫(yī)院質(zhì)量管理體系（QMS)一般分為三層:醫(yī)院質(zhì)量自主管理：取決于職業(yè)道德、質(zhì)量教育等。科室和部門質(zhì)量管理小組:科主任領(lǐng)導(dǎo)、專人負(fù)責(zé),應(yīng)當(dāng)有計劃、有行動、有檢查、有提高.院級質(zhì)量管理組織:設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，由技術(shù)專家和院、部門領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)成，下設(shè)辦事機(jī)構(gòu),質(zhì)量管理科或掛在醫(yī)務(wù)科.（八）質(zhì)量方針（QualityPolicy)質(zhì)量方針是指由組織的最高管理者正式公布的該組織總的質(zhì)量宗旨和方向：1．醫(yī)院的質(zhì)量方針反應(yīng)了醫(yī)院在質(zhì)量方面的追求和向醫(yī)院顧客的承諾，它還是醫(yī)院開展質(zhì)量工作的指導(dǎo)思想和行為準(zhǔn)則，并且要體目前各級管理目的和計劃之中。2．質(zhì)量方針與醫(yī)院的總方針以及并行的其他方針應(yīng)協(xié)調(diào)，如醫(yī)院投資方針、人事管理改革方針等,形成醫(yī)院總的質(zhì)量方針.(九)質(zhì)量目的（QualityObjective）質(zhì)量目的是指“在質(zhì)量方面所追求的目的”質(zhì)量目的是質(zhì)量方針的詳細(xì)體現(xiàn)，是醫(yī)院貫徹質(zhì)量方針的量化指標(biāo)。質(zhì)量目的和職責(zé)應(yīng)當(dāng)按級分解，各級管理者對目的的實現(xiàn)負(fù)有責(zé)任，有關(guān)職能部門和科室須根據(jù)醫(yī)院總的質(zhì)量目的規(guī)定本部門的質(zhì)量目的，以保證醫(yī)院質(zhì)量目的的一致性。（十）質(zhì)量保證（QualityAssurance)1．醫(yī)院的質(zhì)量保證是通過提供證據(jù)表明醫(yī)院滿足質(zhì)量方針的規(guī)定，從而使人們對這種能力產(chǎn)生信任。側(cè)重于對醫(yī)院可以持續(xù)地提供一直滿足質(zhì)量規(guī)定的產(chǎn)品的能力的信任,而不是指詳細(xì)的產(chǎn)品能否滿足產(chǎn)品技術(shù)規(guī)范的能力的信任。2．根據(jù)目的不一樣可分為:內(nèi)部質(zhì)量保證是向醫(yī)院內(nèi)各層管理者提供信任，使其相信醫(yī)院提供應(yīng)顧客的產(chǎn)品滿足質(zhì)量規(guī)定；外部質(zhì)量保證是為了向醫(yī)院顧客或其他方面（如認(rèn)證機(jī)構(gòu))提供信任，使其相信該醫(yī)院具有持續(xù)提供滿足質(zhì)量規(guī)定的產(chǎn)品的能力。質(zhì)量保證體系（QA）全面質(zhì)量系統(tǒng)設(shè)計質(zhì)控和調(diào)整（質(zhì)量保證）系統(tǒng)設(shè)計的調(diào)整教育和增進(jìn)活動醫(yī)療行為的變化醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展（一）操作者自發(fā)性自我質(zhì)控階段此階段的醫(yī)療質(zhì)量是由個體醫(yī)生所進(jìn)行的自我質(zhì)控。（二)手工業(yè)者小集體質(zhì)量控制階段此階段，手工作坊由工長進(jìn)行質(zhì)量控制；在醫(yī)療質(zhì)量方面則體現(xiàn)為師徒間的醫(yī)療質(zhì)量控制，其實質(zhì)仍是自發(fā)性自我質(zhì)控。（三）檢查質(zhì)量管理階段20世紀(jì)初，由泰勒提出科學(xué)管理思想后來，把質(zhì)量檢查作為一道專門工序從生產(chǎn)中分離出來，從而形成了有組織的質(zhì)量管理概念和措施。這是近代和現(xiàn)代質(zhì)量管理的開端。在科學(xué)管理思想的影響下,醫(yī)院質(zhì)量管理的概念也初步形成了。最早由華德（19）和潘頓(1928年)等對醫(yī)療評價(medicalaudit）進(jìn)行了研究.不過，初期的質(zhì)量管理概念，重要是產(chǎn)品質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的事后檢查和評價，而缺乏質(zhì)量形成過程中的質(zhì)量控制。（四）記錄質(zhì)量管理階段20世紀(jì)30年代，美國的休哈特首先將數(shù)理記錄措施引進(jìn)質(zhì)量管理，提出了用“控制圖”對工序質(zhì)量進(jìn)行控制的措施。不過，直到二戰(zhàn)期間才在美國普遍應(yīng)用，從而形成了“記錄質(zhì)量管理”概念.作為工序質(zhì)量的記錄質(zhì)量管理措施，不合用于醫(yī)院對臨床病人療程或醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量控制。記錄措施在醫(yī)院的應(yīng)用,只是使本來的個案病例的醫(yī)療評價發(fā)展為醫(yī)療指標(biāo)的記錄分析和評價，這就是醫(yī)院老式的醫(yī)療質(zhì)量管理措施。（五）全面質(zhì)量管理(TQC)1961年，美國的弗根保姆提出了全面質(zhì)量管理思想。強(qiáng)調(diào)人的原因是保證質(zhì)量的關(guān)鍵，并將系統(tǒng)理論措施引進(jìn)質(zhì)量管理，形成比較全面而完整的質(zhì)量管理概念。全面質(zhì)量管理：是通過專門的組織制定質(zhì)量計劃，在系統(tǒng)內(nèi)開展持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)改善活動,使服務(wù)的質(zhì)量滿足病人的期望。全面質(zhì)量管理的內(nèi)容范圍包括10個方面：（1)人員素質(zhì)；（2）技術(shù)管理;（3）?？乒芾?；（4）服務(wù)質(zhì)量;（5）環(huán)境質(zhì)量；（6）治療飲食；（7）醫(yī)療指標(biāo)；（8）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；(10）信息管理。全面質(zhì)量管理的“十字規(guī)范”：“三全"、“三級"、“四嚴(yán)”、“四大支柱”“三全”規(guī)范:全員質(zhì)量管理、全過程質(zhì)量管理、所有工作的全面質(zhì)量管理“三級”規(guī)范：基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理；“四嚴(yán)”規(guī)范：質(zhì)量管理組織的嚴(yán)密性、質(zhì)量管理制度的嚴(yán)厲性、醫(yī)療技術(shù)操作的嚴(yán)格性、臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性；“四大支柱”：原則化、質(zhì)量教育、質(zhì)量控制小組活動、質(zhì)量管理工作循環(huán)體系（戴明環(huán)即PDCA環(huán)）.(六）現(xiàn)代質(zhì)量管理階段持續(xù)質(zhì)量改善質(zhì)量管理原則化循證決策發(fā)展臨床途徑六西格瑪管理1、持續(xù)質(zhì)量改善(ContinualQualityImprovement，CQI）CQI是在全面質(zhì)量管理(TQC）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以內(nèi)部顧客（員工）和外部顧客（消費者）的需求為動力,采用持續(xù)地針對詳細(xì)過程問題進(jìn)行質(zhì)量改善。與TQC相比，它更關(guān)注過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。可以持續(xù)地提高醫(yī)院內(nèi)各項工作和過程的效率，獲得長期的質(zhì)量效益；又能使顧客不停地獲得由于持續(xù)的質(zhì)量改善帶來的增值效益.質(zhì)量改善是質(zhì)量管理體系的精髓和關(guān)鍵。2、質(zhì)量管理原則化IS09000原則是國際原則化組織（ISO）所制定和頒布的質(zhì)量管理體系通用規(guī)定和指南。它總結(jié)了工業(yè)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)企業(yè)的質(zhì)量管理實踐經(jīng)驗,對消除貿(mào)易壁壘、提高產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生積極影響.迄今為止，已經(jīng)有80多種國家采用此原則.它的實行，已被視為通向國際市場的“通行證”.伴隨中國加入WTO,通過IS09000認(rèn)證，有助于醫(yī)院打開國際市場或與國外醫(yī)療資本的合作，同步更有助于提高醫(yī)院質(zhì)量,實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收。目前，世界上通過ISO9000認(rèn)證的醫(yī)院有亞洲的菲律賓最著名的醫(yī)院MakatiMedicalCenter、新加坡的醫(yī)院等。中國有10余家醫(yī)院如上海仁濟(jì)醫(yī)院、大連新世紀(jì)醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院等通過ISO9000認(rèn)證。ISO9000原則是以管理企業(yè)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，對醫(yī)院缺乏針對性，建立合用于醫(yī)療行業(yè)的質(zhì)量體系原則還在研究中.此外,醫(yī)院開展ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證經(jīng)驗也不成熟，仍需不停總結(jié)。3、循證醫(yī)學(xué)中心思想是負(fù)責(zé)、明確、明智的運用最佳的證據(jù)來確定每個病人的診治，其目的是把最新研究成果與臨床實踐相結(jié)合。實行循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生決策的推廣、淘汰現(xiàn)行醫(yī)療決策中的無效干預(yù)措施,防止新的無效的決策進(jìn)入醫(yī)療實踐，從而不停增長醫(yī)學(xué)實踐中的有效措施的比例，充足運用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。丹麥根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價成果取消了對孕婦進(jìn)行常現(xiàn)超聲波檢查的規(guī)定；四川大學(xué)華西醫(yī)院運用循證醫(yī)學(xué)對藥物及單病種醫(yī)療質(zhì)量和費用進(jìn)行管理，在慢性膽囊炎伴結(jié)石和急性闌尾炎手術(shù)病人的管理監(jiān)控中，在醫(yī)療質(zhì)量沒有下降的前提下，病人的單病種平均費用分別下降了1100元和200元。目前，我國醫(yī)院管理水平不高。加強(qiáng)醫(yī)院管理。不能局限于局部的現(xiàn)象和經(jīng)驗的層面上，而要運用對的的原則的措施,在全面調(diào)查、研究、總結(jié)和充足證明的基礎(chǔ)上,提出科學(xué)的、可操作性的、效果明顯的方案。如建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系.4、發(fā)展臨床途徑：臨床途徑是一種設(shè)計好的多專業(yè)合作的原則計劃.在詳細(xì)運作中，是運用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項目、服務(wù)環(huán)節(jié)和服務(wù)時間的規(guī)定,以及要到達(dá)的預(yù)期服務(wù)成果。是一種多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費的工作措施.詳細(xì)包括住院期間醫(yī)師處方的內(nèi)容、臨床治療的途徑、飲食的方式、護(hù)理、健康教育、出院后的追蹤計劃、出院后患者回醫(yī)院就醫(yī)的安排及聯(lián)絡(luò)等內(nèi)容現(xiàn)行診治方式甲診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織醫(yī)生甲-———←-—病人乙診治方案病醫(yī)生乙———→←——醫(yī)生丙人丙診治方案臨床途徑推行臨床途徑的意義：界定原則住院日,縮短平均住院日;減少治療上不必要的差異；減少醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費用；根據(jù)病情需要合理安排時間和費用。規(guī)范診斷護(hù)理手段,使患者得到最佳方案的治療護(hù)理;培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；提高工作效率,減少工作量；通過變異分析，增進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改善;患者及家眷預(yù)知所接受的照顧,積極參與治療護(hù)理；促使患者滿意度上升，保險機(jī)構(gòu)的支持.近些年來,臨床途徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國，至今已經(jīng)有60％的醫(yī)院應(yīng)用了臨床途徑.1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個科室,33個病種/手術(shù).臨床原則治療途徑目前有許多局限性，如醫(yī)院推行的積極性與前期規(guī)劃和執(zhí)行力的局限性,因此，要想推行成功，必須要有管理者的決心、全體團(tuán)體的配合、文獻(xiàn)與表格的統(tǒng)一、資訊的配合、持續(xù)的改善與分析.六西格瑪管理六西格瑪管理20世紀(jì)90年代中期被通用電器企業(yè)成功地從一種質(zhì)量管理措施演變成高度有效的企業(yè)流程設(shè)計、改造和優(yōu)化的措施體系，既而成為世界上眾多追求管理卓越的跨國企業(yè)最重要的戰(zhàn)略舉措和管理哲學(xué)。在我國，至今六西格瑪管理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海市第一醫(yī)院、浙江省臺州市人民醫(yī)院，并獲得很好效果。六西格瑪管理是在全面質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)上的一種理念、文化和管理措施，其精髓是六西格瑪五大體現(xiàn)特性。即真正關(guān)注服務(wù)對象的滿意度、數(shù)據(jù)量化為基礎(chǔ)、以減少偏差為側(cè)重點、保證持續(xù)改善的五步過程（DMAIC）和六西格瑪文化。保證持續(xù)改善的五步過程（DMAIC）：定義（Define）測量(Measure）、分析（Analyze）、改善(Improve）、控制(Control）五個階段三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論（一）醫(yī)院質(zhì)量評價理論醫(yī)療質(zhì)量首先是對患者的傷害盡量最小化，能提供良好的服務(wù)，另一方面是在各個醫(yī)療環(huán)節(jié)中重視期望的收益與損失間的平衡。廣義的質(zhì)量概念，在診斷質(zhì)量的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度，醫(yī)療資源的運用效率和效益，病人成果的生命質(zhì)量評價，病人的主觀滿意度等內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量評價的重要內(nèi)容1、構(gòu)造評價反應(yīng)提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)、規(guī)模和潛在能力。2、過程評價反應(yīng)組織系統(tǒng)所有的醫(yī)療活動和輔助醫(yī)療活動，做了些什么，怎么去做。3、成果評價反應(yīng)醫(yī)療行為的成果,如健康狀況的改善等。醫(yī)療質(zhì)量評價的特點1、構(gòu)造評價：是對醫(yī)療服務(wù)潛在質(zhì)量的靜態(tài)的評價，如對組織構(gòu)造設(shè)置合理性的評價，醫(yī)院評審屬此類評價。2、過程評價：從質(zhì)量保證的觀點，過程質(zhì)量的高下直接影響成果質(zhì)量，單純針對成果的測量是老式事后質(zhì)量檢查的手段。3、成果評價:它反應(yīng)了健康狀況因醫(yī)療保健而發(fā)生的凈變化。若投入較大以及規(guī)范的服務(wù)過程，而健康成果卻不大，不能說是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù).但由于醫(yī)療的復(fù)雜性，成果評價也較復(fù)雜。項目 成果評價 過程評價 構(gòu)造評價內(nèi)容 醫(yī)療服務(wù)對健康成果的凈變化 對醫(yī)務(wù)人員工作評價，治療程度與專業(yè)原則與否符合 組織機(jī)構(gòu)設(shè)置,固定資產(chǎn)，程序，組織形式，特性評價效度 較高 中 低措施 簡便/復(fù)雜 復(fù)雜 簡便費用 低/高 高 低敏感度 強(qiáng) 中：相似過程，不一樣成果 弱：高投入，低產(chǎn)出時間 間隔進(jìn)行 持續(xù)進(jìn)行 相對短暫醫(yī)療質(zhì)量評價缺陷：1、無法防止質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生，無法直接保證醫(yī)療質(zhì)量；2、質(zhì)量指標(biāo)與真實質(zhì)量的有關(guān)性有待證明；3、無法提供質(zhì)量的總體評分；4、無法反應(yīng)病人資源消耗的水平；5、資料缺乏可比性，無論是橫向還是縱向資料（二)醫(yī)院質(zhì)量控制理論1、醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍重要包括:（1)醫(yī)師的工作質(zhì)量；（2）護(hù)理工作質(zhì)量；(3)各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質(zhì)量；（4)門診、急診的工作質(zhì)量；(5）醫(yī)療行政管理質(zhì)量。2、醫(yī)院質(zhì)量控制循環(huán)系統(tǒng)PDCA循環(huán)是美國的質(zhì)量管理學(xué)家戴明根據(jù)系統(tǒng)科學(xué)原理設(shè)計的，成為在全面質(zhì)量管理中應(yīng)用廣泛的系統(tǒng)工程措施論.體現(xiàn)了質(zhì)量管理的基本思緒,也反應(yīng)出管理理論的精髓.PDCA循環(huán)：是按照計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、處理Action）四階段的次序不停循環(huán)地進(jìn)行質(zhì)量管理與控制.PDCA循環(huán)的內(nèi)容:（1)計劃階段（P)通過度析研究，研究質(zhì)量目的、項目和確定對應(yīng)的措施。這一階段分為四個工作環(huán)節(jié)：①分析現(xiàn)實狀況,找出存在的質(zhì)量問題，并用數(shù)聽闡明。②逐項分析影響質(zhì)量的多種原因.③找出影響質(zhì)量的重要原因。④確定質(zhì)量對策、計劃和措施.（2）執(zhí)行階段（D）將確定的質(zhì)量目的、計劃和措施貫徹到各個執(zhí)行部門、并貫徹到人,組織質(zhì)量計劃和措施的實行。（3)檢查階段(C）檢查質(zhì)量計劃實行狀況,首先要邊做邊檢查,另首先，必須對每一項階段性實行成果進(jìn)行全面檢查，衡量和考察所獲得的效果，并注意發(fā)現(xiàn)新問題。（4）處理階段（A)總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)，補(bǔ)充、修訂有關(guān)原則和制度，或者做出新的規(guī)定;同步,必須將本次循環(huán)中遺留下來的質(zhì)量問題和新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題自然地轉(zhuǎn)入下一種循環(huán)中去深入處理.PDCA循環(huán)的特點(1）大循環(huán)套小循環(huán),小循環(huán)境保護(hù)大循環(huán)：在大單位（大范圍內(nèi))或針對較大的質(zhì)量課題所進(jìn)行的循環(huán)管理內(nèi),必須同步進(jìn)行小范圍的或分項目的循環(huán)管理．才能保大循環(huán)管理獲得成果。有時，還需同級部門之間互相配合，互相保證的循環(huán)管理.（2)PDCA循環(huán)循環(huán)往復(fù)，步步提高：PDCA循環(huán)不僅規(guī)定周而復(fù)始地不停循環(huán)。并且每循環(huán)一種周期，就要使質(zhì)量水平和管理水平提高一步，形成螺旋式的上升。（3）PDCA循環(huán)的周期性：每次循環(huán)既不是將所有質(zhì)量問題都放在一種一攬子的計劃之內(nèi),也不是零打碎敲的、間斷無常的自流式質(zhì)量管理,而是持續(xù)不停、有系統(tǒng)有節(jié)奏地科學(xué)管理.3、醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容（1）門診質(zhì)量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥；（2）急診質(zhì)量:包括處置時間、急救能力和效果；（3）臨床病案質(zhì)量：包括病歷書寫、診斷精確率、治療方案、三級檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔；(4)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度：(5）手術(shù)質(zhì)量；（6)醫(yī)療收費合理程度；（7）臨床用藥合理狀況；(8）基礎(chǔ)質(zhì)量；檢查手段、治療措施等；(9）環(huán)節(jié)質(zhì)量;病人住院治療過程中的質(zhì)量;(10）終末質(zhì)量：包括診斷與否精確全面、治療與否及時有效、療程長短及有否醫(yī)院感染等.4、醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷原則(1）醫(yī)療質(zhì)量控制的運行判斷原則:重要判斷和評價在醫(yī)療質(zhì)量控制運行中有否遵照預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量原則；(2）醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷原則：重要判斷和評價在醫(yī)療質(zhì)量控制中多種費用的分派效用；（3）醫(yī)療安全判斷原則：重要判斷和評價在提供醫(yī)療服務(wù)過程中有無因醫(yī)源性原因、藥源性原因、醫(yī)療技術(shù)性原因、醫(yī)院衛(wèi)生原因及組織管理原因等給病人增長痛苦或致殘致死；(4）老式醫(yī)療質(zhì)量判斷原則:重要判斷和評價多種疾病的診斷與否對的、及時，治療效果與否有效、徹底，治愈時間的長短和醫(yī)療工效的高下；(5）出院病例質(zhì)量判斷原則:重要判斷和評價每一病例的治療效果。（6）醫(yī)療過程質(zhì)量判斷原則：重要判斷和評價對住院病人的診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量5、常用的醫(yī)療質(zhì)量控制措施有（1)記錄指標(biāo)管理法（2)質(zhì)量目的原則管理法（3）行政管理措施（4）法規(guī)管理法（5)獎懲鼓勵管理法（三)顧客滿意度據(jù)記錄，在不滿意的顧客中，只有4%會正式提出投訴，但其中大概有90％感到不滿意的顧客不再光顧那家醫(yī)院。從數(shù)字上看，每有1名通過口頭或書面直接向醫(yī)院提出投訴的顧客，就會約有26名保持沉默但感到不滿的顧客。更重要的是，這26名顧客每人都會對此外10～20名親朋好友宣傳這家醫(yī)院的惡名，導(dǎo)致消極影響，而這10名（取最小值）親朋好友中約有33％的人會把這一壞消息再傳遞給其他20個人,如同雪球越滾越大，這樣：1＝26×10十0．33×10×20＝326，即每一名投訴的顧客背后，有326個潛在顧客對醫(yī)院的不滿，使他們有也許轉(zhuǎn)向競爭對手。顧客滿意度測定的重要內(nèi)容：（1）醫(yī)院質(zhì)量與技術(shù)：包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診斷護(hù)理工作的及時和精確、門診質(zhì)量、急診科質(zhì)量、醫(yī)院的技術(shù)水平；(2）服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量：包括服務(wù)項目多、微笑服務(wù)、衛(wèi)生宣傳教育；（3）醫(yī)院管理：包括處理問題的能力、醫(yī)療收費的合理性、檢查和用藥的合理性；（4)后勤保障工作：包括生活服務(wù)、以便服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施；（5）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化：醫(yī)風(fēng)正、病人多。顧客滿意度評價的過程1、顧客心目中的質(zhì)量意味著什么？調(diào)研獲得2、理解顧客的滿意度：調(diào)查問卷、電話、走訪、特殊事件訪談、對投訴信和感謝信的分析3、數(shù)據(jù)分析和匯報4、信息轉(zhuǎn)化為行動，改善質(zhì)量(一）流程圖流程圖通過明確和細(xì)化過程，易于尋找問題或局限性。流程圖繪制要注意如下幾點:1.明確繪制的目的和合適的格式,針對重要質(zhì)量問題繪圖。2。決定圖的起點和終點(什么是投入?所有過程包括哪些方面？最終止果是什么?）3.明確流程圖的要素（誰提供投入？誰使用？要作哪些決策？產(chǎn)出是什么？）4.反應(yīng)過程的真實狀況，而不是理想狀態(tài)。流程示意圖（二）因果分析圖又叫魚圖(fishbonediagram）或石川馨圖,是一種由成果找原因的措施,即根據(jù)反應(yīng)出來的質(zhì)量問題（成果）來尋找導(dǎo)致這種成果的大原因、中原因和小原因，然后有針對性采用措施,處理質(zhì)量問題的措施。因果分析圖分析環(huán)節(jié)（1）確定分析對象，明確問題。即針對什么問題尋找因果關(guān)系,最佳能使用數(shù)聽說話。（2)召開有關(guān)人員的質(zhì)量分析會，把影響質(zhì)量問題的特性原因都列舉出來,并找到能采用的詳細(xì)措施。（3）影響原因分類，形成小、中、大原因。(4）繪制因果分析圖。也可以用樹圖進(jìn)行因果分析（三）分類法（分層法）通過一定的調(diào)查研究措施，搜集必要的定性和定量質(zhì)量數(shù)據(jù)，按照不一樣目的加以分類,把性質(zhì)相似、在同一條件下搜集到的質(zhì)量數(shù)據(jù)歸納在一起。這樣，可使各類數(shù)據(jù)反應(yīng)的事實更明確、突出，便于找出問題,對癥下藥。常用的分類法有：(1）按不一樣步間、不一樣班次分類；（2）按不一樣工作人員分類;（3)按使用設(shè)備分類;（4)按不一樣診斷操作程序分類；（5)按原材料分類；（6）按不一樣的服務(wù)對象分類等.（四）排列圖/帕累托圖(Paretochart）排列圖反應(yīng)了“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的觀點.在影響質(zhì)量的原因中，少數(shù)某些關(guān)鍵問題反復(fù)發(fā)生，成為管理者迫切需要處理的問題。排列圖就是尋找少數(shù)關(guān)鍵原因的措施。20％與80％排列圖繪制的環(huán)節(jié)如下：(1）搜集一定期期的質(zhì)量數(shù)據(jù)（2）把搜集的數(shù)據(jù)按原因分層，并計算多種原因（質(zhì)量項目）反復(fù)發(fā)生的次數(shù),即頻數(shù)。計算不一樣原因發(fā)生的頻率和合計頻率,作整頓表。(3）繪制排列圖.直方形高度表達(dá)不一樣原因頻數(shù)多少，由左向右按大小依次排列于橫坐標(biāo)上。帕累托圖線是在各原因的直方形上方的累加百分率打點的連線。（4）尋找少數(shù)關(guān)鍵原因，采用措施:在縱坐標(biāo)頻率的80％和90％處畫橫線，圖分為A、B、C三區(qū)。落入A區(qū)的原因即為關(guān)鍵原因。（五）直方圖醫(yī)療活動中質(zhì)量波動有兩種:一種是系統(tǒng)性原因，一種是偶爾性原因.前者對質(zhì)量影響大，有方向性,易識別，可檢測，并有措施調(diào)整、消除和防止；后一種對質(zhì)量影響小，方向不固定，且不易識別,難以完全防止，在技術(shù)上難以消除，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮也不值得去消除.偶爾性原因?qū)|(zhì)量的影響，一般視為正?，F(xiàn)象，其變動規(guī)律靠近正態(tài)分布，其波動曲線，顯示為正態(tài)分布曲線，其數(shù)據(jù)繪出的圖就是直方圖.判斷直方圖與否近擬正態(tài)分布，分析質(zhì)量問題與否有系統(tǒng)性原因影響，就是直方圖的意義。（六）控制圖控制圖（管理圖）是美國貝爾電話試驗室休哈特博士于1924看提出來的。該圖在質(zhì)量控制中應(yīng)用廣泛。控制圖的基本原理：控制圖是坐標(biāo)圖,縱坐標(biāo)表明質(zhì)量特性值,橫坐標(biāo)是時間次序或采樣號，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界線?？刂茍D是把數(shù)理記錄學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反應(yīng)醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用?？刂茍D分類：A、單什控制圖：B、平均值控制圖：C、中位數(shù)控制圖：D、離散指標(biāo)控制圖：E、單值、平均—范圍控制圖制作控制圖A、基本環(huán)節(jié)：B、幾種控制圖繪制要點原則化控制圖2、選控圖：（七)有關(guān)圖有關(guān)圖（散點圖）是表達(dá)兩個變量之間變化關(guān)系的圖.在質(zhì)量管理中運用有關(guān)圖分析兩種數(shù)據(jù)的關(guān)系有三種狀況：一是質(zhì)量特性（成果）和質(zhì)量原因之間的關(guān)系;二是質(zhì)量特性(成果）和質(zhì)量特性之間的關(guān)系；三是質(zhì)量原因和質(zhì)量原因之間的關(guān)系。（八）甘特圖甘特圖(Ganttcharts)是對質(zhì)量改善一系列環(huán)節(jié)進(jìn)行時間控制的措施。它對計劃工作很有協(xié)助，各項行動、執(zhí)行時間表一目了然，行動之間內(nèi)在的時間序列關(guān)系也很清晰。提高醫(yī)療質(zhì)量的詳細(xì)措施(一）健全管理組織，規(guī)范制度貫徹

１、健全院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)

⑴醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組織，進(jìn)行質(zhì)量控制、病歷管理、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等,負(fù)責(zé)有關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量、制度貫徹,工作總結(jié)。１、健全院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)⑵科室質(zhì)量管理組：由科主任、護(hù)士長及業(yè)務(wù)骨干構(gòu)成，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理及有關(guān)規(guī)章制度的制定、執(zhí)行與貫徹。

⑶健全院級病歷檢查組：院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥,定期對歸檔病歷、現(xiàn)病歷進(jìn)行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見.⑷建立院行政查房：對各部門進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)、及時處理.

⑸建立行政總值班制度：職能科室人員參與。負(fù)責(zé)非上班時間平常工作與緊急工作處理。２、抓規(guī)章制度建設(shè)、貫徹⑴修訂和完善各項醫(yī)療護(hù)理基本制度醫(yī)院應(yīng)一直把建立、貫徹各項規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，并在工作中不停完善。對新分派入院的人員，上崗前進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容應(yīng)包裹規(guī)章制度教育、醫(yī)療質(zhì)量教育等.⑵強(qiáng)調(diào)三級查房、疑難病例討論、術(shù)前討論。分管院長、醫(yī)務(wù)科要組織對各病區(qū)進(jìn)行檢查，并對檢查中暴露的問題，及時反饋、及時整改.⑶加強(qiáng)督查力度。為了保證院部政令暢通,職能部門要加大貫徹力度，進(jìn)行定期或不定期督查，重點查各項規(guī)章制度貫徹、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、勞動紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度等,發(fā)現(xiàn)問題，限期改正。對少數(shù)違規(guī)者,進(jìn)行了處理。（二)抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè)１、加強(qiáng)質(zhì)量教育，保證醫(yī)療質(zhì)量.開展質(zhì)量意識教育，使全院職工充足認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。要加強(qiáng)法制觀念，學(xué)習(xí)法律知識和醫(yī)療事故處理條例，通過學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛的防備與處理，增強(qiáng)自我保護(hù)能力。醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量狀況通報,分析原因，目的是減少缺陷，保證醫(yī)療質(zhì)量。２、規(guī)范病歷書寫,提高病歷質(zhì)量.病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的詳細(xì)體現(xiàn)，也是醫(yī)院總體水平的一種方