創(chuàng)傷急救：第三章 各種急救措施

第三章各種急救措施重點內(nèi)容人工呼吸胸外心臟按壓緊急氣管插管術(shù)輸血與輸液各臟器對缺血缺氧的耐受時間大腦組織約4——6分小腦組織約10——15分延髓組織約20——25分交感神經(jīng)節(jié)組織約60分心肌組織約30分；而肺組織耐受的時間會更長一些。如復蘇超過了上述時間，則可能造成臟器不同程度的，不可逆性損害心肺復蘇和心肺復蘇心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation-CPR)

針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。心肺腦復蘇(cardiopulmonarycerebralresuscitation-CPCR)將心肺復蘇擴展為心肺腦復蘇，強調(diào)維持腦組織的灌流是心肺復蘇的重點，為力爭腦功能的完全恢復。

目的:在于保護腦和心、肺等重要臟器不致達到不可逆的損傷程度，并盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。2010新生存鏈2010心臟驟停評估與呼救啟動急救系統(tǒng)檢查其有無反應，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停，立即啟動急救系統(tǒng)。2010CPR指南成人和兒童患者（不包括新生兒）基本生命步驟為“CAB”（胸外按壓、開通氣道、人工呼吸）其重要意義是縮短開始胸外按壓的時間胸外心臟按壓1、判斷有無脈搏（<10秒）觸摸頸動脈搏動

●食指與中指先觸及氣管正中部位（男性在喉節(jié)），再旁開2～3cm的軟組織深處●單側(cè)觸摸、力度適中。2、若確定無脈搏，立即胸外按壓時間＜10秒力度適中胸外按壓的位置正確位置在胸骨中下1/3交界處胸骨與劍突交界處向上二橫指患者平仰臥在堅硬的平面上

胸外按壓步驟步驟1：沿肋弓向中間滑移步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指胸外按壓的方法按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓伸直上肢、肩手正對，身體重力，垂直下壓。

胸外心臟按壓術(shù)

2010年指南（1）按壓部位：兩乳頭連線中點的胸骨上。

（2）按壓姿勢：伸直上肢、肩手正對，身體重力，垂直下壓。（3）按壓幅度：≥5cm，搏動有效(應可觸及頸or股動脈)。（4）按壓頻率：≥100次／min；壓/通比例=30∶2。（5）按壓周期：在30次內(nèi)，保持雙手位置固定，不要移動。（6）按壓間隔：壓松相等，間隔比例為1∶1時可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。

（7）按壓連貫：按壓中盡量減少中斷；每2min更換按壓者。（8）按壓平面：硬質(zhì)平面（如平板or地面）

嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘至少100次。人工呼吸人工呼吸是利用人工或機械的方法進行的一種被動呼吸，用以急救任何原因引起的突然呼吸停止的病人，使之供給足夠的氧氣，充分排出二氧化碳，直至自主呼吸重新開始恢復。身體必須整體轉(zhuǎn)動仰臥于地面或硬板上頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側(cè)，解開衣物、領(lǐng)帶等體位開放氣道（A）*開放氣道之前清理口腔（將病人頭偏向一側(cè)）

開放氣道（A）仰頭舉頦法傷病員下頦經(jīng)耳垂連線與地面呈90度壓前額→頭后仰+托下頜→頸伸直+張口

雙手抬頜法（脊椎損傷時,專業(yè)人員采用）人工呼吸（B）判斷呼吸：在開放呼吸道的情況下一聽是否有呼吸聲；二看是否胸廓起伏；三感覺有否呼吸氣流？時間＜10秒若確定無呼吸，立即實施仰頭舉頦打開氣道；捏緊鼻孔；張大口包緊其口唇；口對口人工呼吸牙關(guān)緊閉時如何進行人工呼吸？口對鼻呼吸口對管人工呼吸始終保持氣道開放吹氣時不能漏氣連吹2次，注意讓病人出氣確保胸部升起并維持1s頻率:成人12-16次/分,兒童/嬰兒20-30次/分注意事項

口對口人工呼吸術(shù)

◆首次吹氣二口、時間應各≥2秒

以上,以后每次人工呼吸時間＞1s，避免強力快速吹大潮氣量?！裘看未禋饬?00～600ml(6-7ml/kg)，胸部起伏+呼氣時有氣流為原則和有效?！舭磯?0次、吹氣2次（30∶2）

簡易呼吸囊

又稱人工呼吸器或加壓給氧氣囊(AMBU)，它是進行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡便。尤其是病情危急，來不及氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應，改善組織缺氧狀態(tài)。可提供接近85%的氧濃度潮氣量：供給純氧時，6-7ml/kg或500ml無氧源時，8ml/kg或600ml頻率：CPR：30：2，此兩次通氣占用3-4秒高級氣道建立后，8-10次/分，每次超過1秒鐘，與大于100次/分的按壓頻率不需同步人工呼吸與胸外心臟按壓交替進行五個回合為一個周期CPR高質(zhì)量的心肺復蘇按壓按壓頻率不少于100次/分胸廓完全回復后，再施壓,按壓深度成人不少于5cm，兒童及新生兒至少為胸部前后徑的1/3按壓：回復時間=1:1按壓：通氣=30:2，對兒童和嬰兒的雙人CPR,15:2建立人工氣道后，不少于100次/分頻率連續(xù)進行胸外按壓。高質(zhì)量的心肺復蘇完成五個30:2循環(huán)后(約2分鐘)，再以少于10秒鐘檢查脈搏盡可能縮短中斷按壓時間，包括檢查脈搏，除顫，氣管插管有2人以上施救者，2分鐘交換1次避免過度換氣施救者在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。心肺復蘇有效指征眼球活動，手腳抽搐開始呻吟等自主呼吸逐漸恢復觸摸到規(guī)律的頸動脈搏動面色轉(zhuǎn)為紅潤雙側(cè)瞳孔縮小終止復蘇指征

腦死亡和心血管無反應性，即可終止復蘇。腦死亡是指深昏迷、無自主呼吸及腦干反射消失

目前，臨床上終止復蘇的指征循環(huán)停止15分鐘以上，標準復蘇30分鐘仍無心電活動者室顫經(jīng)1小時以上多次除顫與搶救，室顫仍存在者

30-60分鐘標準復蘇，始終不能出現(xiàn)自主、有效心搏思考題1、如何理解CPR順序由ABC調(diào)整為CAB？2、如患者心跳呼吸驟停并發(fā)肋骨骨折，則如何進行心肺復蘇？3、課后互相練習。緊急氣管插管術(shù)

氣管插管術(shù)通過口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉將特制的導管插入氣管內(nèi)的技術(shù)。目的：迅速建立呼吸道的通暢，消除其梗阻與窒息的威脅。氣管插管用具及準備氣管導管麻醉喉鏡經(jīng)口腔插管法三軸一線經(jīng)口插管的頭位

喉鏡置入：顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會厭，鏡片可在會厭和舌跟之間，挑起會厭，暴露聲門識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門

右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側(cè)進入，將導管前端對準聲門后，輕旋導管進入氣管內(nèi)，直至套囊完全進入聲門。導管插入氣管

判斷是否正確進入氣管內(nèi)1、直視下導管進入聲門,出現(xiàn)嗆咳。2、壓胸部時，導管口有氣流3、人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。輸血輸血的作用補充血容量—糾正低血容量性休克增加血紅蛋白—防治貧血供給各種凝血因子—改善凝血機制增加白蛋白—糾正低蛋白輸入抗體、補體—嚴重感染的患者1、急性出血失血＜總血容量10%，不需要輸血＜總血容量20%，根據(jù)臨床癥狀及Hb、HCT選擇治療方案

通常以HCT30%-35%為出現(xiàn)缺氧的臨界值2、貧血或低蛋白血癥3、重癥感染及凝血機制障礙等。輸血適應證輸血的途徑靜脈輸血法動脈輸血法√備血采血血型鑒定和交叉配血試驗“三查八對”查：血的質(zhì)量、有效期和輸血裝置對：姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血結(jié)果、血量和血液的種類取血防溶血輸注前“三勿”勿劇烈震蕩、勿加熱、勿添加藥物兩人核對無誤，方可輸注應征的患者的同意，并簽署知情同意書輸血前準備類型全血成分血新鮮血:4℃冷藏下,保存<1周，用于血液病患者庫存血:4℃冷藏下,保存2周—3周適用于各種原因引起大出血的患者血漿：主要成分是血漿蛋白，不含血細胞和凝集原，新鮮血漿：含全部凝血因子保存血漿：血容量及血漿蛋白低冰凍血漿：-30℃保存37℃水融濃縮紅細胞：手術(shù)病人的輸血白細胞濃縮液：4℃冷藏下,保存<48h血小板濃縮液：22℃冷藏下,保存<24h凝血制劑血小板濃縮紅細胞冰凍血漿輸血量及速度依病情而定，成人一般控制5-10ml/min；老年或心功能較差者1ml/min；小兒10滴/分鐘成人每次200-400ml為宜，嬰幼兒一次輸入量不超過總血容量的1/3。輸血量及速度大出血等緊急情況下，可經(jīng)加壓輸血器快速輸入或?qū)⑺芰涎砥鸷笮惺止D壓輸血，在較短時間內(nèi)輸入400-500毫升。1、嚴格執(zhí)行查對制度；認真檢查血制品的質(zhì)量及有效期。血質(zhì)量檢查：正常（分兩層，界限清楚，無血凝塊）：上層：黃色下層：暗紅色溶血（界限不清）：上層：血漿變紅下層：暗紫色輸血注意事項2、嚴格無菌操作技術(shù)：采血、儲存、輸入過程一般情況下冷藏血不必要加熱，如無特殊情況采用同型血輸入。3、保護好血制品，防止凝血和溶血，兩袋之間要用生理鹽水沖管；輸血前后需要用生理鹽水沖洗輸血管道，不應向血液中加入任何藥物，以免發(fā)生溶血或凝血。輸血注意事項輸血注意事項4、對曾有過敏史或發(fā)生過輸血發(fā)熱或過敏反應的受血者，可在輸血前口服抗組胺藥物（苯海拉明、氯雷他定等）和靜脈輸糖皮質(zhì)激素。5、加壓輸血時應防止氣泡進入血管。6、長期輸血者，靜脈輸血器應每日更換。輸血反應發(fā)熱反應過敏反應溶血反應細菌污染反應大量輸血后反應癥狀：可在輸血中或輸血后１～２h內(nèi)發(fā)生，有畏寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達40℃,伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等，癥狀持續(xù)１～２h后緩解。1、發(fā)熱反應1、發(fā)熱反應原因（1）可由致熱原引起，如保養(yǎng)液或輸血用具被致熱源污染；（2）受血者在輸血后產(chǎn)生白細胞抗體和血小板抗體所致的免疫反應；（3）違反操作原則，造成污染。1、發(fā)熱反應防治：預防：嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，有效預防致熱原，嚴格執(zhí)行無菌操作。處理：反應輕者，減慢滴數(shù)，嚴重者停止輸血，給予NS輸入。密切觀察生命體征，對癥處理。必要時予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥，如異丙嗪或腎上腺皮質(zhì)激素等。2、過敏反應癥狀：多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或?qū)⒔Y(jié)束時。輕者出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、輕度血管性水腫（表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫）；重者因喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音，甚至發(fā)生過敏性休克。原因：病人是過敏體質(zhì)；獻血員在獻血前用過可致敏的藥物或食物，使輸入血液中含致敏物質(zhì)；多次輸血使受血者產(chǎn)生過敏性抗體。2、過敏反應2、過敏反應防治：預防：勿選用有過敏史的獻血員。在采血前4h內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物，可少量清淡飲食或糖水。處理：輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血。呼吸困難予吸氧，循環(huán)衰竭者應給予抗休克治療。給予0.1%腎上腺素0.5～1ml皮下注射，或用抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等。發(fā)生會厭水腫，出現(xiàn)呼吸困難者，行氣管插管或切開

3、溶血反應輸入的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生異常破壞，而引起的一系列臨床癥狀。是輸血中最嚴重的反應，

開始→供血（凝集原）+受血（凝集素）

RBC凝集→阻塞血管→缺血缺氧→↓（第一階段）巨噬細胞吞噬↓溶血

凝血物質(zhì)大量釋放Hb入血漿→（醬油色）↓腎+酸性物質(zhì)（第二階段）

DIC↓↓加重結(jié)晶凝血物質(zhì)大量消耗↓↓阻塞腎小管不明原因出血、滲血↓

急性腎衰→尿毒癥→

（第三階段）四肢麻木腰背劇痛少尿、無尿黃疸、血紅蛋白尿原因：輸入血型不合的血液輸入Rh因子不合的血液輸入變質(zhì)血輸血的同時加入高滲或低滲溶液，或加入不合適的藥物3、溶血反應3、溶血反應

預防：血型鑒定和交叉配血試驗，輸血前仔細查對，不可使用變質(zhì)血液。

處理：停止輸血保留余血，采集病人血標本重做血型鑒定和交叉配血試驗；

1、抗休克治療：輸入血漿、新鮮同型血液、低分子右旋糖酐、血管活性藥物等。

2、保護腎功能：

3、利尿

4、維持水、電解質(zhì)平衡

5、血液透析、血漿交換

6、出現(xiàn)腎衰，按急性腎衰處理4、細菌污染反應輕者：類似發(fā)熱反應的癥狀重者：寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、白細胞明顯增高等中毒性休克癥狀。尚可發(fā)生急性腎衰，處理不及時，短期可致死亡。4、細菌污染反應原因：在采血或輸血過程中某一環(huán)節(jié)受污染引起。防治：預防：嚴格無菌操作處理：疑有細菌污染時，立即停止輸血，積極給予抗休克、抗感染治療。可適當輸入新鮮同型血、大劑量廣譜抗生素和激素應用，升壓、利尿、堿化尿液、防治酸中毒等。4、細菌污染反應5、與大量輸血有關(guān)的反應大量輸血指在24小時內(nèi)緊急輸血量大于或相當于病人總血容量。循環(huán)負荷過重出血傾向枸櫞酸鈉中毒反應5、與大量輸血有關(guān)的反應原因可能與輸入庫存血，凝血因子減少有關(guān)癥狀：表現(xiàn)皮膚、粘膜淤點或淤斑，甚至出現(xiàn)滲血、出血處理通過輸入新鮮血或血小板可以預防出血傾向枸櫞酸鈉中毒反應原與大量輸血后血鈣下降有關(guān)因癥手足搐搦、出血傾向、血壓下降、心率緩慢，甚至心跳驟停狀處當輸入1000ml庫存血后，應靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml理以補充鈣離子

病員鄭某，男，34歲，高處作業(yè)不慎墜地，急診入院，診斷為脾破裂。醫(yī)囑：立即輸血200ml。當血液輸入20ml后，病人主訴頭脹痛、四肢麻木，腰背部劇烈疼痛，胸悶等癥狀。請問：病人發(fā)生了什么反應？應如何搶救？輸液維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡增加血容量，維持血壓，改善循環(huán)輸入藥物，治療疾病補充液體和熱量輸液的作用周圍靜脈輸液中心靜脈輸液頭皮靜脈輸液輸液途徑粗、直，彈性好，相對固定避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣處長期注射時，應從遠心端→近心端貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、手背靜脈、足背靜脈等距離心臟較近的大靜脈頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等適用于嬰幼兒顳淺靜脈、額上靜脈、眶上靜脈、枕后靜脈等操作步驟要點核對解釋查對加藥

插管排氣

消毒扎帶

穿刺固定

調(diào)節(jié)記錄觀察病情更換液體拔針按壓整理用物排氣方法要點：莫非氏管下端無空氣“三松”松止血帶松拳松調(diào)節(jié)開關(guān)穿刺過程滴速調(diào)節(jié)高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥—慢滴

利尿劑、脫水劑——快滴成人——40~60滴/分兒童——20~40滴/分年齡病情年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者—宜慢

休克、脫水、腦水腫者——快速藥物滴速計算法

相當?shù)螖?shù)（15滴/毫升）×輸液量(ml)每分鐘滴數(shù)=

輸液時間（min)

相當?shù)螖?shù)(15滴/毫升)×輸入量(ml)輸液時間=

每分鐘滴速×60（min)２０００ml液體８h輸空，則每分鐘滴數(shù)是多少？１５００ml液體，５０滴／min，輸完則需要多長時間？靜脈留置針輸液泵常用溶液的種類及作用晶體溶液膠體溶液靜脈高營養(yǎng)液晶體溶液晶體溶液的分子小，在血管內(nèi)存留時間短對維持細胞內(nèi)、外水分的相對平衡起著重要的作用，對糾正體內(nèi)電解質(zhì)失調(diào)效果顯著。常用的晶體溶液葡萄糖溶液：常用5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液。用于補充水分和熱能，高滲糖并有利尿作用。等滲電解質(zhì)溶液：常用0.9%氯化鈉溶液、5%葡萄糖氯化鈉溶液、復方氯化鈉溶液。

用于補充水和電解質(zhì)，維持體液容量和滲透壓平衡。常用的晶體溶液

堿性溶液：

常用5%碳酸氫鈉溶液、11.2%乳酸鈉溶液。

用于糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡。

高滲溶液：

常用20%甘露醇、25%山梨醇、25%、50%葡萄糖溶液。

用于利尿脫水、降低顱內(nèi)壓。膠體溶液膠體溶液的分子大，在血管內(nèi)存留時間長對維持血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓有顯著效果。

常用的膠體溶液低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐代血漿血液制品改善微循環(huán)和抗血栓形成提高血漿膠滲壓、擴充血容量作用與低分子右旋糖酐相似，擴容效果好，輸入后能增加循環(huán)血量和心輸出量在急性大出血時可與全血共用。能提高血漿膠體滲透壓擴大和增加循環(huán)血容量補充蛋白質(zhì)和抗體有助于組織修復和增加機體免疫力。靜脈高營養(yǎng)液靜脈高營養(yǎng)液能供給患者熱能，維持正氮平衡，補充維生素和礦物質(zhì)。常用溶液有復方氨基酸脂肪乳劑等輸液原則一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”的原則。輸入溶液的種類及量應根據(jù)患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的程度來決定缺什么補什么需多少補多少晶體液與膠體液比值為：3~4：1注意補鉀“四不宜”原則：不宜過快成人每分鐘30～40滴（小兒酌減）不宜過多成人每日不超過5g，小兒每日0.1～0.3g/kg體重。不宜過早見尿補鉀

不宜過濃濃度不超過0.3%輸液反應發(fā)熱反應（常見的一種）循環(huán)負荷過重（肺水腫）靜脈炎血管痙攣

輸入致熱物質(zhì)：致熱原、死菌、游離菌體蛋白、藥物成分不純等發(fā)冷、寒顫和發(fā)熱輕者體溫38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)恢復正常重者初起寒顫，繼之高熱達40～41℃，并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速、全身不適等。1.輸液前要嚴格檢查藥液、輸液用具。2.一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應，立即減慢滴速或停止輸液。3.對癥處理：肌注異丙嗪50mg或0.1%腎上腺素0.5ml4.保留剩余溶液和輸液器，查找原因原因臨床表現(xiàn)