esc eas 血脂指南解讀

2021ESC&EAS血脂管理指南解讀2021年ESC年會發(fā)布了最新版血脂管理指南2021年8月27日，歐洲心臟病學(xué)會〔ESC〕和歐洲動脈硬化學(xué)會〔EAS〕聯(lián)合發(fā)布?血脂異常管理指南?，全文在EurHeartJ和ESC網(wǎng)站同時發(fā)布。2021Dyslipidaemias2021(Managementof)CONTENTSCVD危險分層及降脂目標(biāo)01目錄降脂治療方案推薦02平衡藥物療效及平安性032021年ESC血脂管理指南解讀危險評估的根本原那么以下人群屬于總體CV高危/極高危人群，對其無需采用CV風(fēng)險評估模型；因?yàn)樗羞@些人群的危險因素都有必要進(jìn)行積極治療和管理。CVD確診患者1型或2型糖尿病患者合并極高危因子的患者慢性腎病〔CKD〕患者對于所有的其他人群，推薦采用例如SCORE之類的風(fēng)險評估系統(tǒng)對總體CV風(fēng)險進(jìn)行評估，因?yàn)橛性S多合并多種危險因素的人群已經(jīng)到達(dá)總體CV高危水平。CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]指南明確的CVD危險分層：

CVD極高危患者極高危臨床或影像學(xué)確診為CVD包括：既往心肌梗死（MI）急性冠脈綜合征（ACS）冠脈血運(yùn)重建（經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)冠脈旁路移植術(shù)(CABG)）和其他動脈血運(yùn)重建術(shù)卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）外周動脈疾?。≒AD）以及影像學(xué)檢查如冠脈造影或冠脈超聲發(fā)現(xiàn)顯著的斑塊，與臨床事件具有強(qiáng)相關(guān)性糖尿病合并靶器官損傷：如蛋白尿或伴有一種主要危險因子，如吸煙、高血壓、血脂異常重度慢性腎病（GFR<30mL/min/1.73m2）SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險≥10%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]指南明確的CVD危險分層：

CVD高危、中危、低?；颊吒呶我晃ｋU因子顯著升高，尤其是膽固醇>8mmol/L（>310mg/dL，如家族性高膽固醇血癥）或血壓≥180/110mmHg大多數(shù)其他糖尿病患者（部分年輕的1型DM可能屬于中低危人群）中度慢性腎?。℅FR30–59mL/min/1.73m2）SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險≥5%但<10%中危SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險≥1%但<5%低危SCORE評估系統(tǒng)的10年致命性CVD危險<1%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]LDL-C是首要血脂干預(yù)目標(biāo)CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel推薦將LDL-C作為治療的首要目標(biāo)IA可將非HDL-C作為治療的次要目標(biāo)IIaB不推薦將HDL-C作為治療目標(biāo)IIIA不推薦將apoB/apoAI和非HDL-C/HDL-C作為治療目標(biāo)IIIB2021年ESC血脂指南

強(qiáng)調(diào)設(shè)定降膽固醇目標(biāo)值具有重要意義設(shè)定具體的降膽固醇治療目標(biāo)值有助于臨床實(shí)施個體化、標(biāo)準(zhǔn)化的評估、診療明確治療目標(biāo)值可便于醫(yī)患之間的溝通通過降脂治療實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)有利于提高患者治療依從性專家組針對不同CVD風(fēng)險分層的人群制定了標(biāo)準(zhǔn)化、個體化的降膽固醇目標(biāo)值，可以更好的滿足臨床日常治療需求CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2021ESC&EAS血脂指南推薦：

根據(jù)風(fēng)險分層設(shè)定明確的LDL-C目標(biāo)CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel心血管風(fēng)險極高?；颊撸扑]

LDL-C目標(biāo)為＜1.8mmol/L（70mg/dL）或至少降低50%（基線LDL-C介于70～135mg/dL）IB心血管風(fēng)險高?；颊撸扑]

LDL-C目標(biāo)為＜2.6mmol/L（100mg/dL）或至少降低

50%（基線LDL-C介于100～200mg/dL）IB中低危人群，考慮LDL-C目標(biāo)值為＜3.0mmol/L（115mg/dL）IIaC2021ESC&EAS血脂指南推薦降LDL-C目標(biāo)

更為積極且更加具體危險分層2011年ESC&EAS指南2016年ESC&EAS指南極高危人群推薦LDL-C目標(biāo)為＜1.8mmol/L（70mg/dL）和/或降幅≥50%推薦LDL-C目標(biāo)為＜1.8mmol/L（70mg/dL）對于基線LDL-C介于1.8~3.5mmol/L（70～135mg/dL），降幅至少達(dá)到50%高危人群推薦LDL-C目標(biāo)為＜2.6mmol/L（100mg/dL）推薦LDL-C目標(biāo)為＜2.6mmol/L（100mg/dL）對于基線LDL-C介于2.6~5.2mmol/L（100～200mg/dL），降幅至少達(dá)到50%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]降LDL-C更低些更好CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]尚未發(fā)現(xiàn)存在臨床獲益的LDL-C下限閾值，LDL-C<1.8mmol/L時繼續(xù)降脂治療仍可進(jìn)一步獲益NNT：不同CVD風(fēng)險分層人群減少1例心血管事件所需治療的患者例數(shù)基線LDL-C降低50%后的均值2021年ESC&EAS血脂指南對臨床常見案例

舉例說明降LDL-C治療目標(biāo)CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]患者治療目標(biāo)分析A極高危，LDL-C>1.8mmol/L(>70mg/dL)，已接受他汀治療：目標(biāo)為LDL-C

<1.8mmol/L(70mg/dL)B高危，LDL-C>2.6mmol/L(>100mg/dL)，已接受他汀治療：目標(biāo)為LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)C極高危，LDL-C1.8–3.5mmol/L(70–135mg/dL)，未采用藥物治療：目標(biāo)為LDL-C降幅至少達(dá)到50%D高危，LDL-C2.6–5.2mmol/L(100–200mg/dL)，未采用藥物治療：目標(biāo)為LDL-C降幅至少達(dá)到50%E極高危，LDL-C>3.5mmol/L(135mg/dL)，未采用藥物治療：目標(biāo)為LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)F高危，LDL-C>5.2mmol/L(200mg/dL)，未采用藥物治療：目標(biāo)為LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)CONTENTSCVD危險分層及降脂目標(biāo)01目錄降脂治療方案推薦02平衡藥物療效及平安性032021年ESC血脂管理指南解讀他汀降脂治療的重要意義CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]大規(guī)模研究顯示：他汀用于一級和二級預(yù)防，在所有患者人群中均可大幅降低CVD病殘率和死亡率1他汀可有效延緩冠脈粥樣硬化進(jìn)展，甚至促使其發(fā)生逆轉(zhuǎn)2薈萃分析顯示：

冠心病事件風(fēng)險隨LDL-C水平下降而顯著降低RaymondC,etal.

CleveClinJMed.2021Jan;81(1):11-9.302520151050406080100120140160180200POSCH-con4S-pboLIPID-pbo4S-RxALLIANC-pboHPS-pboWOSCOPS-pboAFCAPS-pboMEGA-pboWOSCOPS-rxMEGA-prv10-20ASCOT-pboCARDS-pboMIRACL-pboCARE-pboLIPID-rxTNT-Atv.10POSCJ-surgAFCAPS-rxSHARP-pboASCOT-rxJUPITER-pboJUPITER-Ros20CARDS-Atv10SHARP-S20+ezPROVE-IT-Atv80MIRACL-Atv80IDEAL--Atv80TNT--Atv80PROVE--IT--Atv40ALLIANCE-rxHPS-rxCARE-rxAtoZ-S20AtoZ-S40-80IDEAL-Sim20-40LDL-C降低和CHD風(fēng)險降低成線性量化關(guān)系

二級預(yù)防

一級預(yù)防LDL-Cmg/dL(mmol/L)冠心病事件發(fā)生率

(%)2021CTT薈萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可顯著降低各主要心血管事件的年發(fā)生率FulcherJ,etal.Lancet.2021Apr11;385(9976):1397-405.主要冠脈事件冠脈血運(yùn)重建卒中24%24%15%2021CTT薈萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可顯著降低心血管死亡率FulcherJ,etal.Lancet.2021Apr11;385(9976):1397-405.心血管死亡率12%全因死亡率9%降低LDL-C可延緩甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)展動脈粥樣病變體積百分比*的變化（％）進(jìn)展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID瑞舒伐他汀A-Plus安慰劑STRADIVARIUS安慰劑CAMELOT安慰劑REVERSAL普伐他汀REVERSAL阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)逆轉(zhuǎn)50-1.5-2.040SATURN瑞舒伐他汀SATURN阿托伐他汀

RishiPuri,etal.EuropeanHeartJournal.2021;34:1818-1825.他汀是降脂治療首選藥物

非他汀類藥物可考慮作為二線治療藥物CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]RecommendationsClassLevel推薦最大推薦劑量或最大耐受劑量他汀治療，力求達(dá)標(biāo)（I，A）IA對于他汀不耐受患者，可考慮使用依折麥布或膽酸螯合劑或兩者聯(lián)用IIaC若治療未達(dá)標(biāo)，可考慮他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑IIaB若治療未達(dá)標(biāo)，可考慮他汀聯(lián)合膽酸螯合劑IIbC對于極高?；颊?，經(jīng)最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療后

仍維持LDL-C高水平或發(fā)生他汀不耐受，可考慮使用PCSK9抑制劑IIbC最新降脂研究提示：

不同的方式同等降低LDL-C獲益具有一致性1.WatersDD,HsuePY.CircRes.2021May8;116(10):1643-5.2.CannonCP,etal.NEnglJMed.2021Jun18;372(25):2387-97.事件的下降(%)LDL-C的下降(mmol/L)他汀PCSK9抑制劑IMPROVE-IT依折麥布2021ESC/EAS血脂指南明確：他汀的心血管獲益基于降低LDL-C的程度與他汀種類無關(guān)根據(jù)薈萃分析的現(xiàn)有證據(jù)：他汀臨床獲益依賴于LDL-C降幅，心血管臨床獲益與他汀種類無關(guān)特定患者采用何種他汀治療，應(yīng)取決于他汀的LDL-C降幅是否能夠滿足患者相應(yīng)的治療目標(biāo)CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]2021ESC&EAS血脂指南推薦：

不同劑量、不同類型他汀藥物的降LDL-C療效CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]瑞舒伐他汀所有劑量可降低LDL-C達(dá)40%以上瑞舒伐他汀20mg可降低LDL-C達(dá)50%以上瑞舒伐他汀美國FDA網(wǎng)站公布數(shù)據(jù)明確了

瑞舒伐他汀具有更強(qiáng)效的降LDL-C效果LDL-C降幅%瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

辛伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

30%----------10mg40mg1mg20mg20mg38%-----10mg20mg80mg2mg40/80mg40mg41%5mg20mg40mg-----4mg80mg80mg47%10mg40mg80mg---------------55%20mg80mg--------------------63%40mg2021年中國膽固醇教育方案血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志.2021;42(8):633-7瑞舒伐他汀10mg療效≈阿托伐他汀40mg瑞舒伐他汀20mg療效≈阿托伐他汀80mgCONTENTSCVD危險分層及降脂目標(biāo)01目錄降脂治療方案推薦02平衡藥物療效及平安性032021年ESC血脂管理指南解讀他汀的平安性概述他汀類藥物的總體耐受性良好；用藥時應(yīng)注意以下不良事件：肌肉病癥肝功能受損糖尿病腎功能受損藥物相互作用CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2021Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272[Epubaheadofprint]他汀肌肉平安性：強(qiáng)效他汀≠不平安他汀類藥物降低LDL-C的程度與CK升高〔>10倍上限〕發(fā)生率沒有正比關(guān)系注：瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊發(fā)現(xiàn)CK>正常上限10倍的患者比例*(%)*CK上升達(dá)10倍正常上限并有肌肉癥狀出現(xiàn)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8mg)普伐他汀(20,40mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20,40mg)一項(xiàng)回憶性研究，分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治療的血脂異常患者的平安性，評估瑞舒伐他汀的獲益-風(fēng)險比特性。BrewerHBJr.AmJCardiol.2003;92(4B):23K-29K.他汀肝臟平安性：強(qiáng)效他汀≠不平安*連續(xù)檢測2次升高>正常上限的3倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)發(fā)現(xiàn)ALT>正常上限3倍的患者比例

*(%)氟伐他汀(20,40,80mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20,40mg)他汀