炭疽病診斷治療與處置方案

是炭疽桿菌(Bacillusanthracis)引起的動(dòng)物源性傳染病。炭疽桿菌主要從皮膚侵入引起皮膚炭疽，使皮膚形成焦痂潰瘍與會(huì)的普遍關(guān)注。炭疽病診斷治療與處置方案〔2005〕病原學(xué)病原學(xué)炭疽桿菌是形體最大的革蘭氏陽(yáng)性桿菌，大小1～1.5炭疽桿菌是形體最大的革蘭氏陽(yáng)性桿菌，大小1～1.5′3～5μm，兩端平截，呈鏈狀排列，鏡下形態(tài)呈竹節(jié)狀〔圖1〕，鏈的長(zhǎng)短因菌株和細(xì)菌所在環(huán)境而異。在人體、動(dòng)物體內(nèi)或特定環(huán)境條件下〔于碳酸鹽瓊脂培養(yǎng)基上于5%～25%CO2下培育〕，該菌可形成莢膜〔圖色可見(jiàn)桿菌四周的透亮環(huán)，堿性美藍(lán)染色莢膜呈紅色〔圖3〕。在體外環(huán)境下可形成芽胞〔圖 2〕，未游離的芽胞在菌體中心。此菌無(wú)鞭毛，不運(yùn)動(dòng)。該菌在一般培育基生長(zhǎng)良好，最適培育溫度為35該菌在一般培育基生長(zhǎng)良好，最適培育溫度為35℃～37℃，一般孵箱培育和CO2孵箱培育均可，在厭氧條件下也能生長(zhǎng)。一般養(yǎng)分瓊脂平板上形成的菌落為粗糙型，外表潮濕，呈獅子頭狀，有的菌株在菌落一側(cè)形成尾〔圖4于血瓊脂平板上培育15～24h分別較好的菌落直徑為 2～5mm養(yǎng)物為黏性，當(dāng)用接種環(huán)挑取時(shí)會(huì)形成立起的尾狀突起〔圖 5〕。炭疽桿菌不造成菌不造成β-溶血〔圖6〕，但在長(zhǎng)時(shí)間融合，過(guò)度生長(zhǎng)區(qū)可能見(jiàn)到微弱溶血現(xiàn)象，不能與血現(xiàn)象，不能與β-溶血混淆。低倍顯微鏡下菌落邊緣呈卷發(fā)樣，稱為獅頭樣菌落〔樣菌落〔圖4〕。該菌在純培育菌接種肉湯培育的基培育特征為絮狀沉淀生長(zhǎng)，肉湯培育基不混濁。酶均為陽(yáng)性，不分解淀粉和甘露醇。抗原構(gòu)造可分為兩大組，即菌體抗原和外毒素。菌體抗原包括莢膜多肽和菌體多糖。莢膜具有抗吞噬作用，與毒力有關(guān)，細(xì)菌變異不形成莢膜時(shí)，致病性也隨之消逝。多糖抗原與毒力無(wú)關(guān)。外毒素復(fù)合物由水腫因子、致死因子和保護(hù)性抗原組成。特異性裂解炭疽桿菌特異性裂解炭疽桿菌g對(duì)該噬菌體的敏感性不同，極少數(shù)臘樣芽胞桿菌對(duì)該噬菌體敏感〔如ATCC4342ATCC4342株〕，也覺(jué)察缺失兩個(gè)毒力質(zhì)粒的菌株對(duì)該噬菌體不敏感〔如CDC680〕。在進(jìn)展噬菌體裂解鑒定細(xì)菌時(shí)，應(yīng)承受分區(qū)劃線接種法，在在平板上第一、二區(qū)均可見(jiàn)到裂菌的透亮環(huán)，但其次區(qū)更明顯；缺乏質(zhì)粒的菌株在第一、二區(qū)均可見(jiàn)較大透亮裂菌環(huán)；而缺乏pX02pX01質(zhì)粒的Sterne接關(guān)系，試驗(yàn)證明，具有pX01質(zhì)粒的菌株在血瓊脂平板上生長(zhǎng) 18～20h，比缺失該質(zhì)粒的菌株可形成更多數(shù)量的芽胞，因此，具有 pX01質(zhì)粒的菌株在一般培育平板上生長(zhǎng)時(shí)，形成大量芽胞，產(chǎn)生大量細(xì)胞碎片，當(dāng)噬菌體參加時(shí)，會(huì)與細(xì)胞碎片上的受體結(jié)合而失活；反之，當(dāng)噬菌體參加缺失pX01質(zhì)粒的菌株生長(zhǎng)物時(shí)，大局部噬菌體會(huì)感染細(xì)菌，使之裂解。炭疽桿菌生殖力、抵抗力與一般細(xì)菌一樣，但芽胞抵抗力較強(qiáng)。常規(guī)甲醛、炭疽桿菌生殖力、抵抗力與一般細(xì)菌一樣，但芽胞抵抗力較強(qiáng)。常規(guī)甲醛、環(huán)氧乙烷、0.1%碘液和含氯制劑殺芽胞效果較好。高壓 121℃30min，干熱140℃3h可殺死芽胞。炭疽桿菌對(duì)青霉素敏感，培育試驗(yàn)10U/ml即可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，對(duì)鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素也都敏感。流行病學(xué)流行病學(xué)人類主要經(jīng)接觸牲畜的毛皮和肉類獲得感染，人類主要經(jīng)接觸牲畜的毛皮和肉類獲得感染，食肉動(dòng)物也可從食草動(dòng)物獲得感染，并輾轉(zhuǎn)感染人類。與牲畜接觸頻繁的人如牧民、獸醫(yī)和屠宰肉類進(jìn)入市場(chǎng)，也可能造成爆發(fā)流行。發(fā)，病死率不高，可以徹底治愈，局部甚至能夠自愈。但是，由于嚴(yán)峻污染造成的吸入感染，或感染牲畜的肉類引起的食入感染，可能造成吸入性炭疽及胃腸炭疽的爆發(fā)流行，病死率甚高。嚴(yán)峻感染者有時(shí)發(fā)生炭疽性腦膜炎。炭疽在我國(guó)普遍存在，歷年來(lái)發(fā)病數(shù)波動(dòng)不大，全國(guó)的發(fā)病數(shù)在數(shù)百炭疽在我國(guó)普遍存在，歷年來(lái)發(fā)病數(shù)波動(dòng)不大，全國(guó)的發(fā)病數(shù)在數(shù)百至千余例范圍內(nèi)。高發(fā)的省區(qū)較為固定，在過(guò)去的 ：貴州、疆、甘肅、四川和廣西。有幾方面的緣由造成這些省區(qū)的高發(fā)：畜牧業(yè)診斷率還與醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病的警覺(jué)性有關(guān)。炭疽的診斷時(shí)往往需要流行病學(xué)證據(jù)的支持，炭疽的診斷時(shí)往往需要流行病學(xué)證據(jù)的支持，但由于炭疽桿菌在自然界存在時(shí)間格外長(zhǎng)，這種流行病學(xué)證據(jù)有時(shí)難以獲得。特別是在診斷皮膚的攻擊狀況下，炭疽的流行病學(xué)可能與和平條件下完全不同。病理學(xué)及發(fā)病機(jī)理病理學(xué)及發(fā)病機(jī)理一、炭疽發(fā)病機(jī)理炭疽桿菌的致病性與其產(chǎn)生的外毒素和多肽莢膜有關(guān)，二者分別由2個(gè)質(zhì)?！瞤X01及pX02〕編碼。莢膜有抗吞噬作用，pX02缺失的菌株不能形成莢膜則易被白細(xì)胞吞噬并殺死，因而沒(méi)有致病作用。3〔PA〔F和水腫因子〔EF〕。PA二者一旦結(jié)合，受體復(fù)合物就會(huì)促進(jìn)LFEFLFPA合形成致死毒素〔LT〕，EFPA〔ET〕。LT使主要的絲裂素蛋白活化激酶失活。干擾細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)，釋放氧自由基及前炎癥細(xì)胞因子，引起細(xì)胞死亡，并破壞血管屏障。 白依靠性腺苷環(huán)化酶可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi) cAMP水平的急劇增加，導(dǎo)致平衡破壞，抑制中性粒細(xì)胞，使人體對(duì)炭疽桿菌更加敏感，致局部受染，并發(fā)生水腫。這2個(gè)毒素和毒血病癥有關(guān)，嚴(yán)峻時(shí)可導(dǎo)致多器官衰竭死亡。，產(chǎn)生外毒素并形成抗吞噬的莢膜。外毒素直接引起局部組織水腫，出血、壞死，并可引起全身毒血病癥?？雇淌傻那v膜則使細(xì)菌更易于集中，引起導(dǎo)流的淋巴結(jié)出血壞死，甚至侵入血流引起敗血癥。如侵害腦膜，可致腦膜出血、水腫。二、炭疽的病理學(xué)變化二、炭疽的病理學(xué)變化3〔一〕皮膚炭疽〔一〕皮膚炭疽主要發(fā)生在皮膚暴露部位，如手臂、面頸。當(dāng)炭疽桿菌或芽胞從損傷出血、組織壞死。皮膚炭疽的埋伏期一般為皮膚炭疽的埋伏期一般為2～3〔9h～12〕，首先在局部消滅小而癢的丘疹，次日即見(jiàn)疹中心變成小水皰，四周組織腫脹，繼之，中心部壞死，形成一無(wú)痛性臍形潰瘍，直徑 1～3cm，潰瘍四周環(huán)以水皰，皰內(nèi)為漿液血性液體，含大量炭疽桿菌。潰瘍的壞死組織與血性滲出物形成一特〕。病變部神經(jīng)纖維變性，故局部無(wú)痛感。潰瘍四周組織水腫格外明顯。顯微鏡下，局部顯著充血，皮膚表層壞死，真皮水腫、壞死、出血，炎細(xì)胞反響稍微，或僅見(jiàn)輕度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，或見(jiàn)血管炎，血管四周單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。局部可發(fā)生淋巴結(jié)腫大、水腫出血、苦痛。頭頸部的皮膚炭疽，水腫常很快沿著軟組織集中致頸、胸、肩部，甚者可致呼吸困難，這種廣泛水腫稱為惡性水腫。一般黑痂形成數(shù)日后開(kāi)頭緩慢愈合，2周后水腫可漸吸取，痂皮脫落，80%皮膚炭疽禁忌切除，重癥病例可并發(fā)敗血癥或引起炭疽性腦膜炎。右圖：下肢炭疽，下肢水腫、潰瘍焦痂四周繞以水泡右圖：下肢炭疽，下肢水腫、潰瘍焦痂四周繞以水泡7皮膚炭疽〔略〕潰瘍的滲出物內(nèi)有大量炭疽桿菌，取滲出物涂片作細(xì)菌染色有助于確潰瘍的滲出物內(nèi)有大量炭疽桿菌，取滲出物涂片作細(xì)菌染色有助于確診。用Steiner染色，炭疽桿菌呈黑色，用革蘭氏染色炭疽桿菌呈紫色?？?5h，細(xì)菌仍較多，治療超過(guò)72h，細(xì)菌將明顯削減，革蘭氏染色可能為陰性，此時(shí)可做免疫組化染色。如應(yīng)用抗炭疽桿菌細(xì)胞壁抗體、抗炭疽桿菌莢膜抗體做免疫組化染色。免疫組織化學(xué)檢查除能顯示細(xì)菌，診?！捕澄胄蕴烤摇捕澄胄蕴烤?～64吸入的炭疽芽胞在肺內(nèi)馬上被肺泡吞噬細(xì)胞吞噬，幾小時(shí)之內(nèi)，被轉(zhuǎn)吸入的炭疽芽胞在肺內(nèi)馬上被肺泡吞噬細(xì)胞吞噬，幾小時(shí)之內(nèi)，被轉(zhuǎn)運(yùn)至縱隔淋巴結(jié)，肺內(nèi)不遺留特異性炎癥。早期胸部 ，主要為縱隔增寬、胸水或有肺部小的浸潤(rùn)灶〔水腫〕。尸檢可見(jiàn)縱隔、肺門和支氣管旁淋巴結(jié)呈急性充血、出血，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞碎片，并含有大量炭疽桿菌，有的小血管內(nèi)可見(jiàn)穎血栓，這些轉(zhuǎn)變使淋巴結(jié)腫大，大者直徑達(dá)4～6cm，淋巴結(jié)四周的脂肪結(jié)締組織也可消滅高度水腫、充血、大片出血，使整個(gè)縱隔呈膠凍樣水腫團(tuán)塊。胸膜也可水腫增厚，胸腔內(nèi)見(jiàn)有大量漿液血性積液。肺泡內(nèi)可有不同程度的水腫，局灶性透亮膜形成。吸入性炭疽早期查痰無(wú)意義。一般來(lái)說(shuō)，胸膜外表及胸腔積液內(nèi)含有吸入性炭疽早期查痰無(wú)意義。一般來(lái)說(shuō)，胸膜外表及胸腔積液內(nèi)含有大量炭疽桿菌，取胸水檢測(cè)可助于確診。用抗生素治療 ，革蘭氏染色常為陰性，此時(shí)可取胸水離心，將細(xì)胞制成蠟塊，用切片作免疫組化染色〔用抗炭疽桿菌莢膜抗體或細(xì)胞壁抗體〕，可見(jiàn)桿菌片斷和顆粒狀抗原。說(shuō)明免疫組化染色在確診中較為重要。此外，聚合酶鏈反響〔 PCR〕也可證明胸水中的炭疽桿菌。8吸入性炭疽的病理轉(zhuǎn)變〔略〕8吸入性炭疽的病理轉(zhuǎn)變〔略〕ABCD淋巴結(jié)可見(jiàn)免疫母細(xì)胞及固縮核菌。在肝竇、枯否細(xì)胞、腸漿膜面及腸黏膜下血管內(nèi)均見(jiàn)炭疽桿菌抗原。吸入性炭疽也可發(fā)生腦膜播散引起出血性腦膜炎，腦脊液〔 CSF〕中培育出炭疽桿菌。9盲腸升結(jié)腸水腫出血，腸系膜淋巴結(jié)腫大〔略〕臨床表現(xiàn)9盲腸升結(jié)腸水腫出血，腸系膜淋巴結(jié)腫大〔略〕臨床表現(xiàn)埋伏期：一般為1～5日，也有短至12h，長(zhǎng)至2性〔肺型〕炭疽和食入性〔胃腸型〕炭疽。局部患者可進(jìn)展為敗血癥、腦膜腦炎等重癥，預(yù)后不好?！踩澄改c炭疽在自然感染中，胃腸道炭疽較多見(jiàn)，系由于食入炭疽桿菌污染嚴(yán)峻的未熟肉類感染。胃腸道炭疽分為 2型：口咽型及胃腸型〔腹型〕。1、口咽炭疽大多為單側(cè)，多數(shù)病變位于扁桃體，也見(jiàn)于懸雍垂及軟腭。早期病變75%軟組織腫脹與淋巴結(jié)腫大同時(shí)存在可壓迫患者的呼吸道。曾有報(bào)道，4cm。5例原診為扁桃體膿腫而行手術(shù)探查，但沒(méi)有化膿。另有報(bào)道， 24例中3例死亡〔死亡率13%〕，此3人的埋伏期均小于24h，提示感染更為嚴(yán)峻，血培育可為陰性，咽拭子為陽(yáng)性，說(shuō)明咽拭子對(duì)口咽炭疽確實(shí)診甚為重要， PCR及免疫組化染色也有助于診斷。2、胃腸型炭疽因進(jìn)食被炭疽桿菌污染的食物而發(fā)病，腸道病變通常位于回腸及盲有血性腹水，沾有血的糞便中可培育出炭疽桿菌。一、皮膚炭疽約占一、皮膚炭疽約占95%～98%，病變多見(jiàn)于手、腳、面、頸、肩等暴露部位皮膚。最初為皮膚破損部位〔皮膚破損稍微時(shí)，可無(wú)明顯傷口〕消滅斑疹或丘疹，2而腫脹。第3～4日病變中心呈現(xiàn)出血性壞死、組織稍下陷，四周有成群小水泡，水腫區(qū)連續(xù)擴(kuò)大。第5～7日壞死區(qū)潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結(jié)成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂下有肉芽組織生成。潰瘍直徑 1～5cm不等，其四周皮膚浸潤(rùn)及水腫范圍較大，直徑可達(dá) 5～20cm。由于局部末梢神經(jīng)受損而無(wú)明顯疼感和壓痛，有稍微癢感，無(wú)膿腫形成，這是皮膚炭疽的特點(diǎn)。以后隨水腫消退，黑痂在1～2病例為單灶性發(fā)病，但個(gè)別病例可因抓撓病變部位而消滅多處皰疹，致自身感染。病程約1～6皮膚炭疽發(fā)病同時(shí)，多消滅發(fā)熱〔38℃～39℃〕、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適以及局部淋巴結(jié)和脾腫大等中毒病癥和體征。身不適以及局部淋巴結(jié)和脾腫大等中毒病癥和體征。少數(shù)病例皮膚局部無(wú)水皰和黑痂形成而表現(xiàn)為大塊狀水腫，患處腫脹透亮、微紅或蒼白，擴(kuò)展快速，多見(jiàn)于眼瞼、頸、大腿及手部等組織疏松處。全身中毒病癥嚴(yán)峻，表現(xiàn)為高熱、頭痛、惡心、嘔吐，假設(shè)貽誤治療，預(yù)后不良。10吸入性炭疽患者的縱隔增寬〔略〕二、吸入性炭疽因暴露于芽胞或吸入污染芽胞塵埃所致。急性起病。多在暴露后 2～5天消滅低熱、疲乏和心前區(qū)壓迫等，持續(xù) 2～3天后，病癥突然加重，輕者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咯帶血黏液痰。重者寒戰(zhàn)、高熱、由部?jī)H可聞及散在的細(xì)小濕羅音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎體征。 線檢查見(jiàn)縱隔增寬、胸水及肺部浸潤(rùn)性陰影。常并發(fā)敗血癥及腦膜炎，假設(shè)不能準(zhǔn)時(shí)診斷、樂(lè)觀搶救，患者多在急性病癥消滅 1～2天內(nèi)發(fā)生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循環(huán)衰竭而死亡。三、胃腸型炭疽主要由于食入未煮熟的被炭疽桿菌污染的病蓄的肉類食品而引起，偶而可因飲入被炭疽病菌污染的水或牛奶而患病，與患者一起進(jìn)食的人可相發(fā)敗血癥和感染中毒性休克。如不準(zhǔn)時(shí)治療常可導(dǎo)致死亡。四、其他臨床表現(xiàn)炭疽性敗血癥：吸入性炭疽、胃腸型炭疽和嚴(yán)峻的皮膚炭疽可繼發(fā)敗炭疽性腦膜炎：繼發(fā)于皮膚炭疽的病例小于 5%。極個(gè)別病例可繼發(fā)于吸入性和胃腸型炭疽。臨床表現(xiàn)為化膿性腦膜炎，起病急驟，有猛烈頭不到準(zhǔn)時(shí)治療而在發(fā)病后2～4試驗(yàn)室檢查試驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)檢查主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升。一般為10一、血常規(guī)檢查主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升。一般為10～20×109/L60～80×109/L70%二、病原學(xué)檢查二、病原學(xué)檢查炭疽桿菌的病原學(xué)操作，應(yīng)在生物安全二級(jí)試驗(yàn)室中進(jìn)展。1、涂片及培育：采集皮膚潰瘍的滲出物、排泄物、血、胸腹水及腦脊液等標(biāo)本進(jìn)展涂片和培育。所采標(biāo)本經(jīng)涂片、革蘭氏及堿性美藍(lán)染色后行顯微鏡檢查，可觀看到大量?jī)啥似烬R、呈長(zhǎng)串聯(lián)狀排列的革蘭氏陽(yáng)性桿的細(xì)菌芽胞。莢膜染色：在玻片上涂組織液，或莢膜菌培育物，自然枯燥。置純甲醇或乙醇中固定1min，取出晾干。滴加多色美藍(lán)染料染色 3～5min，在次氯酸鹽中脫色。水洗，吸干，油鏡觀看。菌體呈現(xiàn)藍(lán)色，莢膜呈現(xiàn)紅色。全部標(biāo)本都應(yīng)馬上涂片，染色，進(jìn)展顯微鏡檢查。隨后進(jìn)展細(xì)菌培育。2、PCR檢測(cè)：在正常的無(wú)菌標(biāo)本〔如血液、腦脊液〕涂片鏡檢中，未覺(jué)察大量均一的革蘭氏陽(yáng)性桿菌，而僅依靠細(xì)菌分別培育才能獲得可疑的炭疽桿菌的細(xì)菌時(shí)，應(yīng)盡可能進(jìn)展 PCR檢測(cè)。可直接使用臨床標(biāo)本進(jìn)展檢測(cè)，也應(yīng)對(duì)分別獲得的培育物檢測(cè)，標(biāo)本可經(jīng)沸水浴 10min處理，或經(jīng)蛋白酶2、PCR檢測(cè)：在正常的無(wú)菌標(biāo)本〔如血液、腦脊液〕涂片鏡檢中，未覺(jué)察大量均一的革蘭氏陽(yáng)性桿菌，而僅依靠細(xì)菌分別培育才能獲得可疑的炭疽桿菌的細(xì)菌時(shí)，應(yīng)盡可能進(jìn)展 PCR檢測(cè)。可直接使用臨床標(biāo)本進(jìn)展檢測(cè)，也應(yīng)對(duì)分別獲得的培育物檢測(cè)，標(biāo)本可經(jīng)沸水浴 10min處理，或經(jīng)蛋白酶K消化，并使用碘化鈉-玻璃粉吸附以富集DNA。推舉檢測(cè)質(zhì)粒上的保護(hù)性抗原基因〔pag〕，莢膜形成基因〔cya〕和染色體上的炭疽桿菌特異基因〔ropB〕。推舉的引物序列為：pag:F:5’-ATTTGCGGTAACACTTCACT-3’,R:5’-AGACCGTGACAATGATGGAA-3’；cya:F:5’-CGGATTGTATATGGAGTGGG-3’,R:5’-GGGACAGGAATGTTTGGATC-3’；ropb:F:5’-GTACGCCAATCGATATCATG-3’,R:5’-GATCATCGTCATCTTCCGTA-3’。PCR反響體系為50μl，包括以下成10×5μl；4×dNTP混合物〔每種2.5mM〕，4μl；引物〔上游〕，1μl，引物〔下游〕1μl1μl；待測(cè)模板，1μl；無(wú)菌去離子水，36.75μl；TaqDNA1ｕl95℃預(yù)變性5min195℃1min55℃1min72℃1min3072℃5min。結(jié)果分析：承受常規(guī)瓊脂糖凝膠電泳，讀膠儀檢測(cè)。PCR增方法，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)展必要的 PCR產(chǎn)物序列測(cè)定，以排解污染?！緲?biāo)本采集時(shí)留意事項(xiàng)】此操作標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在生物安全二級(jí)試驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)展。采集的標(biāo)本不得用解剖的方式獵取。所需的血液與組織標(biāo)本，均應(yīng)以穿刺方式取得。盡可能在抗生素治療開(kāi)頭前實(shí)行標(biāo)本。依據(jù)炭疽病例的不同型別酌情采集病灶標(biāo)本。1、皮損部位標(biāo)本的采集：皮膚炭疽水泡期時(shí)，留意無(wú)菌操作，以無(wú)〔水泡期內(nèi)以革蘭氏染色法較易覺(jué)察炭無(wú)菌棉簽取焦痂組織轉(zhuǎn)動(dòng)棉簽 2～3s，以保證有足夠的標(biāo)本。1、拭子：室溫直接運(yùn)輸至試驗(yàn)室，如運(yùn)輸時(shí)間超過(guò)1h1、拭子：室溫直接運(yùn)輸至試驗(yàn)室，如運(yùn)輸時(shí)間超過(guò)1h2～8℃運(yùn)輸。21h1h2～2、血培育：無(wú)菌條件下采集全血3、糞便：運(yùn)送大便標(biāo)本應(yīng)留意放置在清潔、枯燥，無(wú)菌和密閉的容器內(nèi)，標(biāo)本應(yīng)大于5g。對(duì)局部無(wú)法收集糞便標(biāo)本的患者，可以肛試子插入肛門1英寸實(shí)行標(biāo)本。4、痰培育：收集痰標(biāo)本應(yīng)大于 1ml，應(yīng)以無(wú)菌密封容器運(yùn)送。無(wú)痰液者，應(yīng)取培育基、翻開(kāi)平皿蓋，將積液置于距離患者口鼻 處；令患者對(duì)平皿咳嗽，然后快速蓋上平皿。5、其他體液標(biāo)本：胸腔積液或腦脊液等標(biāo)本，依據(jù)規(guī)定的程序穿刺取得。6、尸體標(biāo)本：患者死于炭疽時(shí)，可通過(guò)穿刺心臟獲得血液或穿刺肝臟等實(shí)質(zhì)臟器獲得組織標(biāo)本。【標(biāo)本運(yùn)輸及儲(chǔ)存】88℃運(yùn)輸。運(yùn)輸。4、血培育標(biāo)本：室溫直接運(yùn)輸至試驗(yàn)室。【標(biāo)本培育的操作】菌量的多少，可將懸液適當(dāng)稀釋，或經(jīng)自然沉淀除去粗大沉淀物后，再以10000g/min離心5min，取富集的沉淀物。將所得的懸液沸水浴加熱 后涂布平板。培育過(guò)程：適宜溫度培育過(guò)程：適宜溫度35℃～37℃；環(huán)境氣體：干凈空氣或少量周期，至少培育周期，至少培育318～24h炭疽桿菌在培育8h菌落特點(diǎn)：一般在SBA培育平板培育15～24h，生長(zhǎng)完好的菌落大約2～5mm。菌落呈平或不規(guī)章的突起，邊緣略不規(guī)章，毛玻璃外觀，菌“逗號(hào)”形，顯微鏡下觀看邊緣呈明顯“獅頭樣”菌落。血平板上炭疽桿菌不溶血，過(guò)度生長(zhǎng)的菌落有稍微溶血，但與β血平板上炭疽桿菌不溶血，過(guò)度生長(zhǎng)的菌落有稍微溶血，但與β溶血鏈球菌有明顯區(qū)分。需比照觀看在SBA長(zhǎng)良好而在MAC炭疽桿菌生長(zhǎng)快速，接種濃度高的局部， 6～8h可以看到菌落生長(zhǎng)，個(gè)別或可在12～15h內(nèi)看到菌落生長(zhǎng)，利用這一特性，可以將炭疽桿菌與其它生長(zhǎng)較慢的細(xì)菌進(jìn)展區(qū)分。診斷用炭疽噬菌體，另一處貼一片青霉素紙片。 37℃孵育診斷用炭疽噬菌體，另一處貼一片青霉素紙片。 37℃孵育8～24h后，在噬為炭疽桿菌。三、免疫學(xué)檢查可依據(jù)血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果確定對(duì)患者的診斷。首份血清應(yīng)在首次檢視患者時(shí)實(shí)行，通常應(yīng)一次實(shí)行血液標(biāo)本供涂片鏡檢、細(xì)菌分別培育、血清學(xué)抗體檢查及常規(guī)的血液檢查使用。血清分別4℃保存，應(yīng)在5天內(nèi)完成檢測(cè)。如超過(guò)5-20℃冰箱保炭疽桿菌鑒定：含上述可疑菌落取出，劃線接種于平板之上，在劃線區(qū)內(nèi)一處滴1存?；謴?fù)期血清應(yīng)在發(fā)病后存?；謴?fù)期血清應(yīng)在發(fā)病后15天左右實(shí)行。恢復(fù)期血清應(yīng)在發(fā)病后15日左右實(shí)行?！惨弧趁嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn)〔ELISA〕體，試驗(yàn)方法如下。1〔PA〔0.3g/ml1〔PA〔0.3g/ml100μl，酶標(biāo)板貼上封口膜，置4℃過(guò)夜。次日，棄孔內(nèi)溶液，每孔加洗滌100μl33min洗滌緩沖液配方為：Tris2.42g1MHCl13mlTween-20〔0.05％〕0.5ml加蒸餾水至1000ml2、待檢血清：樣本的初篩：每孔參加 清，按倍比稀釋〔稀釋液為生理鹽水〕至 1∶8，置37℃60min。棄孔內(nèi)溶液，每孔加洗滌緩沖液33min復(fù)判：每份陽(yáng)性血清做雙復(fù)孔檢測(cè)其滴度，增加測(cè)定結(jié)果的可分析性。3、耦聯(lián)酶標(biāo)記：于各反響孔中參加穎稀釋的工作濃度的辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記SPA或抗人IgG100μl，酶標(biāo)板貼上封口膜，置37℃60min棄孔內(nèi)溶液，每孔加洗滌緩沖液 100μl，洗滌3次，每次3min。酶標(biāo)板貼上封口膜，置暗處20酶標(biāo)板貼上封口膜，置暗處20min。于各反響孔中參加顯色終止液〔0.5M4AB100μl，A〔磷酸鹽檸檬酸緩沖液，pH5.0〕配方為：0.2MA〔磷酸鹽檸檬酸緩沖液，pH5.0〕配方為：0.2MNa2HPO4(28.4克／L)25.7ml0.1M檸檬酸(19.2L)24.3mlH2O20.1%蒸餾水50mlB〔TMB〈四甲基聯(lián)苯胺〉使用液〕配方為：TMB3.90g檸檬酸10.52gEDTA1.86g2000mlDMSO300ml加熱溶解后加蒸餾水至10000ml55、結(jié)果推斷：試驗(yàn)結(jié)果可用酶標(biāo)儀判讀，被檢孔吸光度〔A〕值達(dá)陰性血清比照孔OD2.1注：技術(shù)說(shuō)明⑴在從患者標(biāo)本中未獲得炭疽芽胞桿菌陽(yáng)性和分別結(jié)果的狀況下，可依據(jù)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，確定對(duì)患者的診斷。⑵⑴在從患者標(biāo)本中未獲得炭疽芽胞桿菌陽(yáng)性和分別結(jié)果的狀況下，可依據(jù)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，確定對(duì)患者的診斷。⑵目前多承受酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)〔ELISA進(jìn)展炭疽特異性抗體檢測(cè)，一般用捕獲法進(jìn)展，即酶標(biāo)板孔用適量炭疽毒素抗原包被，參加檢血清后，經(jīng)洗滌參加工作濃度的辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的檢血清后，經(jīng)洗滌參加工作濃度的辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的SPAIgG，再經(jīng)洗滌后用酶標(biāo)儀判讀，被檢孔A再經(jīng)洗滌后用酶標(biāo)儀判讀，被檢孔A≥2.1為陽(yáng)性。⑶⑶雙份血清標(biāo)本：患者首份血清應(yīng)在首次檢視患者時(shí)實(shí)行，通常應(yīng)一次實(shí)行血液標(biāo)本供涂片鏡檢，細(xì)菌分別培育，血清學(xué)抗體檢查及常規(guī)的一次實(shí)行血液標(biāo)本供涂片鏡檢，細(xì)菌分別培育，血清學(xué)抗體檢查及常規(guī)的血液檢查使用，血清分別后置血液檢查使用，血清分別后置4℃保存，待獲得恢復(fù)期血清后，一同進(jìn)展抗體檢查?；謴?fù)期血清應(yīng)在患者發(fā)病后抗體檢查?；謴?fù)期血清應(yīng)在患者發(fā)病后15日左右實(shí)行。⑷⑷試劑盒：應(yīng)有國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的應(yīng)用許可證。診斷一、流行病學(xué)資料與食草動(dòng)物親熱接觸的農(nóng)、牧民及皮毛、皮革加工工人；在疫區(qū)生活或可能施放生物武器的環(huán)境中停留和接觸的可疑物者。需要留意的是，流行病學(xué)調(diào)查可能無(wú)法覺(jué)察接觸史，而在受到生物攻擊的狀況下，可疑的接觸史可能與自然感染完全不同。因而流行病學(xué)線索不是診斷的必需條件。二、臨床表現(xiàn)典型皮膚炭疽的皮損特點(diǎn)〔具有黑痂的淺潰瘍，周邊有小水皰，四周組織較為廣泛的非凹陷性水腫〕而無(wú)明顯苦痛感覺(jué)。發(fā)生吸入性炭疽時(shí)可急腹癥等表現(xiàn)。三、臨床檢驗(yàn)外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性上升，在分泌物、組織液和排泄物等標(biāo)本中，涂片鏡檢覺(jué)察大量、均一的革蘭氏陽(yáng)性粗大的桿菌，為臨床診斷最有力的證據(jù)。吸入性炭疽時(shí)胸部 乏，與沉重的臨床表現(xiàn)不相稱，主要表現(xiàn)為縱隔增寬、胸膜炎癥、肋膈角變鈍、胸腔積液及胸膜刺激表現(xiàn)等。綜合考慮以上三方面因素，可作出本病的臨床診斷。四、微生物檢驗(yàn)檢出具有毒力的〔即通過(guò)PCR檢驗(yàn)pag和cya基因均為陽(yáng)性〕的炭疽桿菌，或者恢復(fù)期血清中針對(duì)炭疽桿菌毒素的抗體較急性期血清上升 以上，可作出本病的精準(zhǔn)診斷。鑒別診斷考價(jià)值。一、皮膚炭疽1、皮膚感染及蜂窩織炎：癰、癤和蜂窩織炎均為局部皮膚感染而有局部紅腫熱痛，重者亦伴有全身中毒病癥，血白細(xì)胞亦可明顯增高。鑒別①局部苦痛明顯，皮損處無(wú)焦痂及四周水腫；而皮膚炭疽局部形成焦①局部苦痛明顯，皮損處無(wú)焦痂及四周水腫；而皮膚炭疽局部形成焦痂，四周明顯水腫，病灶處呈壞死出血而非化膿性炎癥特點(diǎn)，但局部無(wú)明顯苦痛，此為重要鑒別點(diǎn)。②引起病變之致病菌不同，局部取材做涂片及培育可得不同細(xì)菌。培育可得不同細(xì)菌。2、恙蟲?。阂嗫捎芯植科つw損害及焦痂，亦伴有發(fā)熱及頭痛等病癥。2、恙蟲?。阂嗫捎芯植科つw損害及焦痂，亦伴有發(fā)熱及頭痛等病癥。①去過(guò)該病疫區(qū)，而無(wú)病畜接觸史。②伴皮疹及肝脾腫大。③白炭疽則多在皮膚暴露處。二、吸入性炭疽炭疽則多在皮膚暴露處。二、吸入性炭疽應(yīng)與上呼吸道感染、大葉肺炎、肺鼠疫及鉤端螺旋體病肺大出血型鑒別。1、上呼吸道感染：肺炭疽早期與一般上呼吸道感染相像，至急劇消滅呼吸障礙，此時(shí)與肺鼠疫在臨床上很難區(qū)分，主要依靠流行病學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查、血清學(xué)檢查及分子生物學(xué)方法檢查的結(jié)果。2、重癥社區(qū)獲得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、軍團(tuán)軍肺炎等。病例無(wú)?、苎鍖W(xué)檢查外斐反響變形桿菌OXx凝集試驗(yàn)大于l︰1605肺實(shí)變體征；肺部X3、肺鼠疫：近期曾到過(guò)鼠疫疫區(qū)，接觸過(guò)鼠疫患者、病鼠；臨床表現(xiàn)3、肺鼠疫：近期曾到過(guò)鼠疫疫區(qū)，接觸過(guò)鼠疫患者、病鼠；臨床表現(xiàn)重，為咳血為主的出血性肺炎表現(xiàn)；痰細(xì)菌學(xué)檢查可查出鼠疫桿菌。重，為咳血為主的出血性肺炎表現(xiàn)；痰細(xì)菌學(xué)檢查可查出鼠疫桿菌。4、鉤端螺旋體病肺大出血型：病例近期到過(guò)疫區(qū)及有疫水接觸史，而4、鉤端螺旋體病肺大出血型：病例近期到過(guò)疫區(qū)及有疫水接觸史，而淋巴結(jié)腫大及結(jié)膜充血表現(xiàn)；鉤端螺旋體凝集溶解試驗(yàn)陽(yáng)性。三、胃腸型炭疽與出血性腸炎及急性細(xì)菌性痢疾等腸道感染相鑒別。11大便多為血便，而腸炭疽多為水樣便或血水樣便。大便培育無(wú)炭疽桿菌。2、急性細(xì)菌性痢疾：除有進(jìn)食不潔食物與痢疾患者接觸等流行病學(xué)史大便多為血便，而腸炭疽多為水樣便或血水樣便。大便培育無(wú)炭疽桿菌。2、急性細(xì)菌性痢疾：除有進(jìn)食不潔食物與痢疾患者接觸等流行病學(xué)史原菌是重要鑒別點(diǎn)。治療一、一般治療患者應(yīng)臥床休息，易消化飲食，留意入量和水及電解質(zhì)平衡。給與足量維生素B、C。對(duì)不能進(jìn)食者或有吐、瀉的患者，應(yīng)予補(bǔ)液。出血者可酌情選用維生素K1、氨基己酸或氨甲苯酸，嚴(yán)峻者可予以輸血治療。有明顯毒血癥病癥者，可給氫化可的松 100～300mg/天或地塞米松5～10mg／天，分1～2次靜脈滴入，或潑尼松30～60mg／天，分1～2次口服，療程約1～3日。合并DIC依不同病情酌用肝素，或用6-氨基己酸〔抗高溶〕等對(duì)癥治療。高熱、驚厥患者可賜予退熱藥冷靜藥。有呼吸困難者，應(yīng)予吸氧，并保持呼吸道通暢。感染性休克者，應(yīng)賜予抗休克治療。二、皮膚炭疽的局部處理1、皮膚炭疽及輕癥胃腸型炭疽：青霉素G，每日240U～3201、皮膚炭疽及輕癥胃腸型炭疽：青霉素G，每日240U～320U，3～4次，肌注；療程7～10用青霉素G，每次200U～300U，參加葡萄糖200ml內(nèi)靜滴，一日4`青霉素過(guò)敏病例，可用氧氟沙星400mg或環(huán)丙沙星500mg，每日2強(qiáng)力霉素0.12次或頭孢唑啉每次0.5～1g，一日3～4區(qū)擠壓還可引發(fā)腦膜炎。皮損不作外科切開(kāi)引流，以防感染集中。可用消毒液，如1：2000高錳酸鉀液，或2％的過(guò)氧化氫液洗，涂1％龍膽紫液，或抗生素軟膏，創(chuàng)面用四環(huán)素軟膏紗布片掩蓋后包扎?；贾捎枰怨潭ê颓虚_(kāi)。三、病原治療驗(yàn)，并準(zhǔn)時(shí)合理進(jìn)展抗菌藥物治療的試驗(yàn)性。史，選用其他抗菌藥如氨基糖苷類阿米卡星、四環(huán)素類強(qiáng)力霉素或喹諾酮類左氧氟沙星0.2，一日2次，靜滴或口服。重癥可合用其他如林可霉素、亞胺培南、克拉霉素、阿齊霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多黏菌素 B等可按藥敏結(jié)果選藥。皮膚型炭疽可以口服給藥，其他型炭疽開(kāi)頭均須靜脈點(diǎn)滴，病情掌握后可序貫口服給藥。靜脈注射。靜脈注射。2、吸入性炭疽：重癥胃腸型炭疽，炭疽敗血癥及炭疽性腦膜炎：青每日5％葡萄糖200ml苷類阿米卡星，每次0.1～0.2g，一日0.2～0.4g，肌注或靜脈滴注。頭孢唑啉，一日2～4g，肌肉或靜脈注射也有效果。腦膜炎患者則必需選用能透過(guò)血腦屏障藥物如青霉素、頭孢三嗪、左氧氟沙星等靜脈滴注治療。四、免疫治療因抗生素只對(duì)炭疽桿菌有效，而對(duì)炭疽毒素?zé)o效，故重癥病例可在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)加用抗炭疽血清中和毒素。原則應(yīng)是早期賜予大劑量，12mg/kg2、31mg/kg3天。應(yīng)用前必需先做過(guò)敏試驗(yàn)。炭疽的預(yù)防炭疽的預(yù)防一、隔離炭疽患者全部類型的炭疽患者，都需要在隔離狀態(tài)下進(jìn)展治療。隔離炭疽患者的目的，主要是為了防止污染環(huán)境引起感染以至傳染的擴(kuò)大。皮膚炭疽病例隔離至創(chuàng)口痊愈、痂皮脫落為止。其它類型病例應(yīng)待病癥消逝、分泌物或排泄物培育兩次陰性后出院。炭疽患者的接觸者，在其沒(méi)有發(fā)病之前沒(méi)有傳染力，因此，不需要隔離。皮膚炭疽的接觸者以及接觸患者的醫(yī)護(hù)人員，更不需要區(qū)域封鎖。主見(jiàn)就地隔離治療，也是為了削減污染：患者活動(dòng)越多，污染的面積就越大，消毒處理就越困難。我國(guó)的傳染病防治法規(guī)定，吸入性炭疽病例應(yīng)當(dāng)依據(jù)甲類傳染病治理，因此，對(duì)肺炭疽患者需要實(shí)行較為嚴(yán)格的隔離措施。應(yīng)當(dāng)實(shí)行以下早期處理措施：原則上應(yīng)就地隔離，避開(kāi)遠(yuǎn)距離運(yùn)送患者。如發(fā)生較多患者，或必需集中隔離治療的，應(yīng)選定適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)或場(chǎng)所，要求事先騰空隔離病房，再收治吸入性炭疽患者。將患者留置在獨(dú)立的房屋中，盡可能削減其他人員與患者的接觸；假設(shè)患者為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所覺(jué)察，覺(jué)察患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔指全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)師〕則應(yīng)將患者隔離在獨(dú)立的病房?jī)?nèi)，騰空與患者所在病房毗鄰的病房。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入該病房前應(yīng)防護(hù)著裝。治療、護(hù)理肺炭疽患者的醫(yī)務(wù)人員在接觸患者時(shí)，直接處理患者污染材料的人員在工作時(shí)必需防護(hù)著裝，著裝依據(jù)呼吸道傳染病的防護(hù)要求。上述人員應(yīng)視為患者的親熱接觸者，在工作期間及完畢工作后的12天內(nèi)，與其他人員隔離。二、患者四周環(huán)境的消毒措施患者的衣物和用品，盡可能實(shí)行高壓消毒或焚毀，不能實(shí)行上述措施的有價(jià)值的物品，可以使用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒；隔離治療患者的環(huán)境，只需要保持清潔，可用低毒性的消毒劑如潔而滅等擦拭。炭疽患者死亡，有出血跡象的孔道應(yīng)以浸透消毒劑的棉花填塞，尸體以塑料袋裝或以浸透消毒劑的床單包裹后火化?；颊叱鲈夯蛩劳觯瑧?yīng)對(duì)病房環(huán)境進(jìn)展終末消毒，應(yīng)使用含氯消毒劑反復(fù)進(jìn)展，直到隔日檢查連續(xù)3次無(wú)有致病力量的炭疽桿菌檢出為止。發(fā)生炭疽患者時(shí)的衛(wèi)生