從桂枝湯論治血痹虛

從桂枝湯論治血痹虛

張仲景的《缺錢要領(lǐng)血麻痹綜合征脈證》在第6章中論述了血麻痹、氣虛、脈證和疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、脈證和治療。血痹的病因、病機(jī)是氣血不足,感受風(fēng)邪,血行不暢,陽氣痹阻,癥狀以肢體局部麻痹,或輕微疼痛為主,治療上輕者可用針刺,重者用黃芪桂枝五物湯通陽行痹。虛勞的主要病機(jī)是五臟氣血陰陽虛損,證型可有氣虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛及虛中夾實(shí)等,治法強(qiáng)調(diào)甘溫扶陽,重視調(diào)補(bǔ)脾腎?，F(xiàn)將虛勞的具體證型及治法方藥列表如下。從上表中可以看出,在虛勞諸證型中,凡有陰陽俱不足的病機(jī)特點(diǎn)而無明顯瘀血之象者,所用方劑中都包含了桂枝湯的基本藥物組成。那么能否說桂枝湯除了調(diào)和營衛(wèi)而解肌祛邪之外,還有補(bǔ)益的功效呢?答案是肯定的。下面先從虛勞證治分析。虛勞里急、虛勞兼風(fēng)、虛勞遺精3證均以陰陽俱虛為共同點(diǎn),而其中又各有所側(cè)重。1祝賀你的快速確診1.1陰陽兩虛,則有“養(yǎng)營血而延陰”的病機(jī)主要證候?yàn)椤疤搫诶锛?悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥”。后世有稱此為“建中八證”?！袄锛薄敝缸杂X腹部有拘攣急迫感,與“腹中痛”病機(jī)相似,可由陰虛不能濡養(yǎng)所致,亦可由陽虛不能溫煦,或陽虛生內(nèi)寒引起?！棒薄ⅰ笆肿銦帷?、“咽干口燥”等,又為陰虛生內(nèi)熱所致?！凹隆蹦岁枤怅帬I均不足,使心失所養(yǎng)而致?！皦羰Ь蹦岁幘?使陽更無所依而愈虛。“四肢酸痛”乃四末因陽虛不能溫煦,營陰不能滋養(yǎng)所致。病機(jī)特點(diǎn)為陰陽兩虛,且陰陽失調(diào)。此時(shí)補(bǔ)陰則礙陽,補(bǔ)陽則礙陰。由上所析,故于此治療是以桂枝湯倍芍藥并重用膠飴之小建中湯,實(shí)乃陰陽雙補(bǔ),更偏于補(bǔ)陰。方中以膠飴甘溫入脾為君,既益脾氣而養(yǎng)脾陰,溫補(bǔ)中焦,又可緩肝之急,潤肺之燥。重用芍藥為臣,酸苦微寒,養(yǎng)營血而斂陰。桂枝溫助陽氣,生姜溫胃,大棗補(bǔ)脾,共為佐。炙甘草甘溫益氣為使,既能助膠飴、桂枝益氣溫中,又能合芍藥酸甘化陰而益肝滋脾。眾藥合用,于辛甘化陽之中,又具酸甘化陰之用,共奏溫中和里緩急,調(diào)和營衛(wèi)、氣血、陰陽,復(fù)建中氣之功。小建中湯以大劑飴糖、芍藥為主藥,實(shí)因本證重在陰虛,但又因病理基礎(chǔ)為陰陽兩虛,故不可用甘寒滋陰之品。飴糖甘溫而潤,正切合病機(jī)。芍藥酸寒,若無桂枝甘溫益陽,顯然亦不可達(dá)到陰陽雙補(bǔ)的功效。但本證表現(xiàn)多樣,有寒有熱,涉及全身,還波及精、血,有“悸”、“衄”、“失精”,如果桂枝湯無補(bǔ)益之功,但憑一味膠飴是不可能達(dá)到平調(diào)寒熱、陰陽雙補(bǔ)、精血并治之功。桂枝領(lǐng)芍藥行衛(wèi)以溫養(yǎng),芍藥領(lǐng)桂枝入營以滋長,桂枝協(xié)生姜溫通,甘草、大棗可相合而溫調(diào)脾胃,又可佐桂枝養(yǎng)陽,佐芍藥益陰,桂枝湯實(shí)則起到了平調(diào)寒熱,陰陽雙補(bǔ)的作用。1.2單次用“國家諸不足”之理本證于書中敘證太簡略,只能以方測證。從小建中湯加用了黃芪,應(yīng)兼有氣虛之象。尤怡《金匱要略心典》所言詳且恰當(dāng):“里急者,里虛脈急,腹中當(dāng)引痛也;諸不足者,陰陽諸脈并俱不足,而眩、悸、喘、失精、亡血等證,相因而至也。急者緩之,必以甘;不足者補(bǔ)之,必以溫;而充虛塞空,則黃芪尤有專長也。”黃芪甘溫培補(bǔ)脾胃之氣,合桂枝能溫養(yǎng)陽氣,合芍藥能培補(bǔ)營陰,小建中湯陰陽雙補(bǔ)之功更強(qiáng),而更添溫補(bǔ)中陽、溫養(yǎng)衛(wèi)氣之效。2補(bǔ)陰陽、補(bǔ)氣血、以養(yǎng)血?dú)狻搫诩骘L(fēng)邪證原文只講“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾”,用方為薯蕷丸,《醫(yī)宗金鑒》注曰:“散諸風(fēng)邪,補(bǔ)諸不足,滋諸枯槁,調(diào)諸榮衛(wèi),故其藥溫潤共濟(jì),補(bǔ)散同方也?！笔硎毻璺街幸源髣┦硎殲榫?徐彬解為“不寒不熱,不燥不滑,脾腎兼宜”,而補(bǔ)“諸不足”就包括了補(bǔ)陰陽、補(bǔ)氣血,用藥囊括了補(bǔ)血之歸、芎,補(bǔ)陰之地黃、麥冬,補(bǔ)氣之人參、白術(shù),補(bǔ)陽之干姜、桂枝,更有桔梗、杏仁宣肺,柴胡、防風(fēng)散邪,諸多藥性雜合,自屬平調(diào)之劑。大多數(shù)注家都以桂枝與防風(fēng)共為散風(fēng)之藥,其實(shí)不然。桂枝善溫通陽氣,能開散,能溫補(bǔ),以入氣分為主,兼入血分。芍藥善和營益陰,能收斂,能潤養(yǎng),主入血分,兼入氣分。桂、芍兩藥相合,既能陰陽雙補(bǔ),更能協(xié)諸藥入營衛(wèi)氣血,各盡所能。此處以干姜代生姜,乃用干姜溫脾肺,代生姜辛溫祛寒,實(shí)因本證兼風(fēng)邪不兼寒邪,直需溫補(bǔ)中焦陽氣,再加散風(fēng)之柴、桔、杏、防足矣。甘草、大棗溫調(diào)脾胃之氣,實(shí)亦助參、術(shù)建立中氣。薯蕷丸中的桂枝湯去生姜,而與諸補(bǔ)虛藥相合,實(shí)則起到了強(qiáng)壯衛(wèi)氣,滋養(yǎng)營陰,使?fàn)I衛(wèi)俱健而風(fēng)邪難干之妙用。3養(yǎng)肝陰,和營養(yǎng)血本證原文曰:“少腹弦急,陰頭寒,目眩發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷亡血、失精?！眽暨z失精之人,腎精虧虛,精血不榮絡(luò)脈,加之肝陰不足以制陽,故少腹弦急;陰損及陽,真陽日虧,失于溫煦,則陰頭寒;目眩乃精衰,發(fā)落則血竭;脈虛主失精,芤主亡血,遲主下利清谷。本證較之小建中湯所治證候?yàn)楦?以陽虛不能固澀陰精為甚,且肝、脾、腎皆有不足。方用桂枝湯加龍骨、牡蠣。因龍骨、牡蠣雖能攝斂陽氣,固澀精血,卻無力兼顧此三臟之不足。而桂枝可溫運(yùn)陽氣?！侗窘?jīng)疏證》云:“其用之道有六:曰和營,曰通陽,……曰行瘀,曰補(bǔ)中?！笨梢姽鹬υ诒痉街泻仙?、大棗、甘草共奏補(bǔ)益中氣之功。芍藥歸肝、脾經(jīng),可養(yǎng)血益陰,柔肝資脾?！墩渲槟摇分蟹Q芍藥之功為“安脾經(jīng)”,“治腹痛”,“收胃氣”,“止瀉痢”,“和血脈”,“固腠理”,可謂高度概括了芍藥在本證治療中所起的作用。大棗、甘草溫補(bǔ)中土,扶助脾胃,資生氣血之化源。生姜、大棗調(diào)和中焦,使脾胃樞機(jī)健運(yùn)則能生化氣血陰陽,肝脾之虛皆有所治。然本證起于“失精家”,精之流失則需龍骨、牡蠣之收澀,截其源流,精血得固。只要肝脾和調(diào),其虛自能得充。另外,牡蠣歸肝腎兩經(jīng),龍骨歸心肝兩經(jīng),可引陰陽并補(bǔ)之桂枝湯平肝益腎。至于黃芪桂枝五物湯治療血痹證,實(shí)則是桂枝湯去甘草加黃芪。血痹之脈象“寸口關(guān)上微,尺中小緊”,微者為虛,澀者為滯,小為血少,緊為有邪;證見“身體不仁,如風(fēng)痹狀”,即《素問·逆調(diào)論篇第三十四》中所說“榮氣虛則不仁”。《醫(yī)宗金鑒》說:“主黃芪桂枝五物湯者,調(diào)養(yǎng)榮衛(wèi)為本,祛風(fēng)散邪為末也?！秉S芪補(bǔ)氣固衛(wèi),卻不能養(yǎng)營行血,芍藥益養(yǎng)營血,合桂枝強(qiáng)營固衛(wèi);桂枝辛溫,合生姜祛風(fēng)散邪;大棗甘溫益脾,合黃芪健運(yùn)中焦,資生氣血,補(bǔ)脾益氣之功效自然大于與甘草相合,且兼得固益衛(wèi)表之功,用甘草實(shí)顯多馀。由此可見,桂枝湯本有補(bǔ)益氣血之功,但是力微而已。以黃芪代甘草,既可大補(bǔ)脾肺之氣,又可固衛(wèi)扶正,助桂、姜祛邪,更切合血痹證之病機(jī),體現(xiàn)了張仲景的辨證思想。4同證病機(jī)加減化裁從上述分析可以看出,桂枝湯除了有調(diào)和營衛(wèi)而解肌祛邪的功效之外,還有陰陽雙補(bǔ)、營衛(wèi)雙補(bǔ)、健脾和肝、氣血雙補(bǔ)的功效。張仲景用其治療上述血痹虛勞證,全在“辨證”二字,隨病證病機(jī)加減化裁。正如《醫(yī)宗金鑒》所說:“仲景以一桂枝湯出入加減,無往不利如此。何后世一見桂枝,即為傷寒發(fā)汗之劑。是但知仲景用桂枝湯治傷寒,而不知仲景用桂